Abstract: Frecvența pacienților care trăiesc după un diagnostic de cancer continuă să crească datorită creșterii incidenței cancerului, precum și a îmbunătățirii supraviețuirii pacienților cu cancer datorită progreselor în cercetarea și tratamentul cancerului. Riscul de cancere primare multiple este, de asemenea, în creștere datorită numărului tot mai mare de supraviețuitori ai cancerului, efectelor secundare pe termen lung ale chimioterapiei și/sau radioterapiei, sensibilității crescute a diagnosticului și efectelor persistente ale factorilor de risc genetici și comportamentali. Cancerele primare multiple sunt definite ca fiind mai mult de un cancer sincron sau metacronic la același individ. Deși au fost propuse mai multe definiții diferite ale cancerelor primare multiple, principalele definiții provin de la Programul de supraveghere, epidemiologie și rezultate finale (Surveillance, Epidemiology, and End Results – SEER) și de la Asociația Internațională a Registrelor de Cancer și Agenția Internațională de Cercetare a Cancerului (International Association of Cancer Registries and International Agency for Research on Cancer – IACR/IARC). În funcție de definiție, frecvența globală raportată a cancerelor primare multiple variază între 2,4% și 17%. Cauzele care stau la baza cancerelor primare multiple pot include factori legați de gazdă și de stilul de viață, factori de mediu și genetici și factori legați de tratament. S-au constatat schimbări temporale semnificative în ceea ce privește prevalența factorilor de risc de cancer (de exemplu, fumatul, consumul de alcool, obezitatea), precum și progrese în ceea ce privește sensibilitatea diagnosticului și îmbunătățirea programelor de screening care pot afecta incidența celui de-al doilea sau mai multor cancere. În această recenzie, literatura de specialitate privind cancerele primare multiple este analizată cu accent pe situațiile clinice în care medicul curant ar trebui să ia în considerare posibilitatea existenței unor cancere primare multiple.

Introducere

În ciuda scăderii generale a ratelor de incidență a cancerului standardizate pe vârstă la bărbați și a ratelor stabile la femei, populațiile în creștere și îmbătrânite, combinate cu îmbunătățiri în ceea ce privește supraviețuirea cancerului, au dus la creșterea numărului de supraviețuitori ai cancerului în Statele Unite. Mai mult de 16,9 milioane de rezidenți americani cu antecedente de cancer erau în viață la 1 ianuarie 2019, iar acest număr se estimează că va crește la peste 22,1 milioane până la 1 ianuarie 2030. Cele mai răspândite tipuri de cancer în 2019 sunt cancerul de prostată (3.650.030), cancerul de colon și rect (776.120) și melanomul (684.470) în rândul bărbaților, precum și cancerul de sân (3.861.520), cancerul de corp uterin (807.860) și cancerul de colon și rect (768.650) în rândul femeilor. Mulți supraviețuitori ai cancerului trebuie să facă față efectelor fizice ale cancerului și tratamentului acestuia, ceea ce poate duce la deficiențe funcționale și cognitive, precum și la alte sechele psihologice și economice. În rândul supraviețuitorilor, efectele tardive, pe termen lung, cum ar fi cancerele ulterioare, sunt îngrijorătoare. Cu toate acestea, informațiile privind complicațiile tardive și pe termen lung la nivelul populației sunt limitate.

Recunoașterea cancerelor primare multiple datează încă din 1921, când un raport a arătat că existau 4,7% cancere primare multiple găsite în 3.000 de cazuri de malignitate. Mulți factori pot influența numărul raportat de cancere primare multiple, inclusiv definiția utilizată, populația de pacienți studiată și timpul de urmărire. În funcție de definiție, frecvența globală raportată a cancerelor primare multiple variază între 2% și 17%. Registrele utilizează diverse reguli pentru a face distincția între cancerele care sunt cazuri noi și cele care sunt o extensie a unui cancer existent. Cele două definiții cel mai frecvent utilizate sunt cele ale Programului SEER și ale IACR/IARC. Baza de date SEER ia în considerare histologia, localizarea, lateralitatea și timpul scurs de la diagnosticul inițial pentru a identifica cancerele primare multiple și consideră tumorile unice ale unor părți diferite ale aceluiași organ (de exemplu, colonul) drept localizări multiple. Regulile IACR/IARC sunt mai exclusive; se înregistrează o singură tumoare pentru un organ, indiferent de timp, cu excepția cazului în care există diferențe histologice. Baza de date SEER recomandă utilizarea unei perioade de 2 luni pentru a face distincția între primare multiple sincrone și metacrone, în timp ce IARC sugerează o perioadă de 6 luni. Regulile programului SEER sunt utilizate în principal de registrele de cancer din America de Nord, în timp ce regulile IACR și IARC sunt utilizate la nivel internațional. O definiție sumară a cancerelor primare multiple este inclusă în tabel.

Factori etiologici

Cancerul, un proces în mai multe etape de inițiere, promovare, transformare malignă și progresie, implică adesea leziuni ale ADN-ului. Mutațiile în zonele critice ale genelor care reglează creșterea celulară, moartea celulară sau repararea ADN-ului pot duce la creșterea selectivă a liniilor celulare deteriorate și la acumularea de alte leziuni genetice. Odată ce se acumulează suficiente leziuni în ADN, se poate dezvolta cancerul. Factorii asociați cu un risc crescut de a dezvolta mai mult de un cancer primar pot include susceptibilitatea genetică și sindroamele canceroase familiale, expunerile din mediul înconjurător și stilul de viață (de exemplu, consumul de tutun, alcool), factorii hormonali, deficiența imunitară și infecțiile, efectele cancerigene ale tratamentelor anterioare pentru cancer și, în cele din urmă, interacțiunea dintre toți acești factori.

Susceptibilitatea genetică și sindroamele canceroase familiale

Aproximativ 1% până la 2% din toate cancerele sunt asociate cu sindroame canceroase ereditare. Indivizii afectați au o mutație germinală ereditară în fiecare celulă, care poate să fi apărut la începutul dezvoltării. Multe dintre aceste sindroame sunt autosomal dominante, cu o șansă de 50% ca o persoană purtătoare a genei să o transmită mai departe copilului său. Identificarea unei mutații germinale la un supraviețuitor de cancer prevestește un risc crescut pentru anumite cancere primare secundare. Cele mai relevante sindroame de predispoziție la cancer în îngrijirea oncologică de rutină includ sindromul ereditar de cancer mamar și ovarian, sindromul Lynch/cancerul de colon ereditar fără polipoză, neoplazia endocrină multiplă tip 1 și tip 2, boala von Hippel-Lindau și sindromul Li-Fraumeni. Sindroamele canceroase ereditare trebuie suspectate atunci când mai multe generații dintr-o familie sunt diagnosticate cu anumite tipuri de cancer la o vârstă relativ tânără sau atunci când mai multe persoane dintr-o familie dezvoltă cancere primare multiple. Atunci când se suspectează un sindrom de cancer ereditar, trebuie discutată consilierea genetică, deoarece aceasta poate identifica mutații în genele cunoscute de predispoziție la cancer.

Expunerile mediului și ale stilului de viață

Influențele mediului și ale stilului de viață, cum ar fi consumul de tutun, consumul excesiv de alcool și modelele alimentare, pot juca un rol semnificativ în dezvoltarea cancerelor primare multiple. Consumul de tutun este una dintre cele mai bine recunoscute cauze ale cancerelor primare multiple, cu asocieri puternice între cancerele pulmonare și cele ale tractului aerodigestiv superior (cavitatea bucală, faringe, laringe și esofag). Supraviețuitorii cancerului pulmonar prezintă, de asemenea, riscuri crescute de cancere la nivelul capului și gâtului și al vezicii urinare, precum și de al doilea cancer pulmonar primar. Acest lucru reflectă un fenomen numit „cancerizarea câmpului”, în care unele dintre multiplele pete de celule transformate din tractul respirator și urinar pot evolua în al doilea (sau mai multe) cancere. Alte cancere legate de consumul de tutun includ stomacul, ficatul, pancreasul, rinichii, colul uterin și leucemia mieloidă. Consumul de alcool a fost asociat cu un risc crescut de cancere, inclusiv cavitatea bucală și faringele, esofagul, ficatul, colonul, laringele și sânul feminin. Pentru unele tipuri de cancer, riscurile asociate consumului excesiv de alcool și consumului de tutun sunt mult mai mari decât pentru oricare dintre cele două expuneri în mod izolat. Se estimează că focarele de cancer legate de tutun și alcool reprezintă peste 35% din toate tumorile maligne ulterioare. Factorii dietetici și faptul de a fi supraponderal sau obez se reflectă în agregarea cancerelor de sân, corp uterin, ovar, colon, esofag, vezică biliară, rinichi, pancreas și tiroidă.

Factori hormonali

Factori hormonali joacă un rol important în dezvoltarea cancerului mamar feminin și a mai multor cancere ale sistemului reproducător feminin. Indivizii pot avea un risc crescut de a dezvolta cancere primare multiple din cauza factorilor hormonali. Studiile privind cancerele primare multiple au constatat creșteri ale riscurilor relative pentru cancerele de sân, de ovar și de corp uterin, care pot fi atribuite factorilor de risc hormonali comuni legați de istoricul menstrual și de sarcină și de utilizarea de medicamente hormonale. Acest lucru poate rezulta nu numai din factorii legați de istoricul menstrual și de sarcină, ci și din utilizarea medicamentelor hormonale și din factorii de susceptibilitate genetică care cresc riscul pentru mai multe tipuri de cancer.

Deficiență imunitară și infecții

Câteva dovezi stabilite, în creștere, susțin un rol cauzal al imunodeficienței și al infecțiilor în creșterea riscului pentru cancere primare și secundare. Sindroamele de imunodeficiență, fie că sunt dobândite sau moștenite, au fost asociate cu un risc crescut de limfom non-Hodgkin, sarcom Kaposi și cancer cu celule scuamoase pe zonele de piele expuse la soare. Infecțiile cu virusul papiloma uman (HPV) sunt principala cauză a cancerului de col uterin și au fost implicate în alte cancere ale tractului anogenital (adică vulvă, vagin, perineu, anus, penis) pentru care există dovezi ale unui risc reciproc crescut. HPV, în special HPV-16, a fost implicat în cancerele orofaringiene. Pacienții infectați cu virusul imunodeficienței umane (HIV) prezintă un risc crescut de limfom non-Hodgkin, sarcom Kaposi și cancer cervical și anal. Deși rapoartele de caz documentează cancere multiple la persoanele infectate cu HIV, riscul relativ pentru tumori primare multiple la pacienții cu imunodeficiență legată de HIV este necunoscut.

Efectele carcinogene ale tratamentelor anterioare ale cancerului

Potențialul carcinogen al chimioterapiei și radioterapiei este bine cunoscut. Asocierea dintre unii agenți chimioterapici alchilanți și riscul de a dezvolta leucemie acută, care apare de obicei în primii 10 ani după tratament, este bine stabilită. Alte clase de medicamente asociate cu un risc crescut de leucemie mieloidă acută includ inhibitorii topoizomerazei II, antraciclinele și terapiile pe bază de platină. Al doilea tip de cancere asociate cu radioterapia includ leucemia acută, leucemia mielogenă cronică și cancerele de sân, pulmonar, tiroidian și cancerele cutanate nonmelanom. Al doilea cancer al oaselor și al țesuturilor conjunctive (moi) apare în interiorul sau în zona adiacentă zonei iradiate în rândul pacienților tratați cu doze mari de radiații. Doza și tipul de radiație, susceptibilitatea intrinsecă a țesuturilor expuse și caracteristicile pacienților influențează riscul de apariție a cancerelor asociate cu radiațiile. Riscul este, în general, mai mare atunci când țesutul în curs de dezvoltare este expus la o vârstă mai tânără.

Relevanță clinică pentru oncologul practician

În funcție de definiție, frecvența primarelor multiple este cuprinsă între 2% și 17%. Numărul de pacienți cu cancere primare multiple pare să fie în creștere pe baza programului SEER al Institutului Național de Cancer. Odată cu progresele înregistrate în ceea ce privește depistarea precoce, îngrijirea de susținere și tratamentele eficiente împotriva cancerului și cu o urmărire mai lungă, numărul de primari multipli va continua să crească. În ultimele câteva decenii, creșterile semnificative ale ratei relative de supraviețuire la 5 ani pentru toate tipurile de cancer continuă să fie contrabalansate de efectele tardive pe termen lung ale cancerului și ale tratamentului acestuia. Una dintre cele mai amenințătoare sechele pentru viață este diagnosticarea unui nou cancer. Pacienții cu un diagnostic anterior de cancer sunt supuși, de obicei, mai multor teste și examinări de urmărire, adesea pe o perioadă de mai mulți ani, pentru a exclude recidiva bolii lor. Odată cu utilizarea din ce în ce mai frecventă a unor metode imagistice mai sofisticate și mai sensibile, cum ar fi PET/CT, tot mai mulți supraviețuitori ai cancerului descoperă în prezent noi leziuni suspecte la nivelul tiroidei, colonului, sânului, esofagului, ductului biliar și capului și gâtului, care ar fi putut fi ratate altfel. Oncologii practicieni ar trebui să fie conștienți de această prezentare deloc neobișnuită la pacienții lor aflați sub supraveghere oncologică și să fie atenți la caracteristicile clinice care pot indica un al doilea cancer primar. Modelul de răspândire metastatică tardivă și atipică pentru o anumită tumoră primară, încărcătura tumorală discordantă/nivelurile markerilor tumorali, leziuni metastatice noi, izolate și unice, expunerea continuă la agenți cancerigeni din mediul înconjurător (de exemplu, fumatul, alcoolul) și istoricul chimioterapiei carcinogene anterioare (de exemplu, etoposid, antracicline) sau al radioterapiei pot fi unele dintre manifestările care indică prezența unui al doilea cancer primar.

După confirmarea histologică a unui al doilea cancer primar, decizia de tratament activ poate fi dificilă în cazul prezentării unui al doilea cancer primar avansat și nerezecabil chirurgical. Provocarea constă în găsirea unei strategii terapeutice anticancerigene care să acopere ambele tipuri de cancer fără toxicitate crescută sau interacțiuni farmacologice relevante și fără impact negativ asupra rezultatului global. Nu există ghiduri bine stabilite, bazate pe dovezi în acest context. Acești pacienți sunt întotdeauna excluși din studiile clinice prin criteriile de eligibilitate, cu excepția cazului în care au avut un grad/stadiu scăzut și au fost tratați cu succes în urmă cu cel puțin 3 până la 5 ani. Pentru a reflecta mai mult o populație din viața reală și pentru a permite participarea pacienților cu un al doilea antecedente de cancer primar la studiile clinice, criteriile de excludere, în special pentru studiile clinice în fază incipientă, ar trebui să fie modificate pentru a exclude doar pacienții care necesită în prezent un tratament anticanceros activ. Desigur, acest lucru ar putea adăuga o complexitate marcantă la evaluarea eficacității și a progresiei și, prin urmare, ar putea să nu fie adecvat pentru studiile clinice de fază III. Mai mult decât atât, există o lipsă de date fiabile privind siguranța și eficacitatea interacțiunilor medicamentoase ale opțiunilor de tratament antineoplazic (adică, citotoxic, biologic, imunoterapie) luate în considerare pentru un anumit pacient. Deciziile cu privire la dacă și cum să se trateze acești pacienți ar trebui să se bazeze pe discuții multidisciplinare ale consiliului tumoral și ar trebui să fie individualizate.

Cunoștințele sporite despre pacienții cu cancer ereditar și supraviețuitorii cancerului vor permite, sperăm, dezvoltarea unor măsuri specifice de management și supraveghere. Puține studii au abordat în mod specific prevenirea cancerelor primare multiple la supraviețuitorii de cancer. Există, de asemenea, o lipsă de orientări specifice de screening în acest context. În prezent, tuturor supraviețuitorilor de cancer li se recomandă să urmeze liniile directoare naționale aplicabile pentru depistarea cancerului pentru persoanele cu risc mediu din populația generală (adică, nu pentru supraviețuitorii de cancer), cum ar fi cele furnizate de American Cancer Society, American Society of Clinical Oncology, National Comprehensive Cancer Network și US Preventive Services Task Force.

Cum sunt definiți primari multipli?

– Un cancer cu localizare și tip histologic (compoziția microscopică a celulelor și/sau a țesuturilor) diferit de cel inițial este considerat un primat separat.

– Cancerele de tipuri histologice diferite în aceeași localizare sunt considerate primari separați, indiferent dacă sunt diagnosticate la același moment sau la momente diferite.

– Un nou cancer de același loc sau cu aceeași histologie ca unul anterior este considerat același cancer primar dacă este diagnosticat în decurs de 2 luni sau un cancer primar separat dacă este diagnosticat după 2 luni, cu excepția cazului în care fișa medicală precizează în mod specific că este vorba de o boală recurentă sau metastatică.

– Dacă un organ este împerecheat, fiecare membru al perechii este în general considerat a fi un loc separat.

– Printre excepțiile importante de la aceste reguli generale se numără majoritatea tipurilor histologice de cancer la nivelul prostatei și al vezicii urinare, pentru care tumorile multiple sunt raportate ca un singur primar cu data primei leziuni invazive.

– Un set diferit de reguli este utilizat pentru a determina primari multipli ai sistemelor limfatic și hematopoietic (producerea de celule sanguine).

Reprodus din Societatea americană de cancer. Cancer Facts & Cifre 2009.

În cele din urmă, este important ca pacienții diagnosticați cu cancer să aibă informații despre posibilele efecte tardive și pe termen lung ale tratamentului și despre simptomele acestora, precum și despre posibilele semne de recidivă și despre a doua tumoare. Un plan de urmărire ghidat de medic ar trebui să includă informații despre screeningul recomandat pentru cancer, supravegherea pentru recidivă și programul după care trebuie efectuate testele și examinările. În plus față de recomandările care sunt specifice cancerului lor primar, vârstei la diagnosticul inițial și riscurilor potențiale legate de tratament, este important ca supraviețuitorii de cancer să urmeze recomandările pentru prevenirea și depistarea precoce a cancerului în populația generală, inclusiv evitarea sau renunțarea la tutun, activitatea fizică, nutriția și dieta, greutatea sănătoasă și toate controalele standard de depistare a cancerului.

Concluzie

În general, incidența cancerelor primare multiple este în creștere datorită detectării sporite a cancerelor în stadii incipiente și a progreselor în tratamentul cancerului. Diferite mecanisme, cum ar fi istoricul familial, defectele genetice, factorii hormonali, alcoolul, tutunul și influențele de mediu au fost implicate în dezvoltarea cancerelor primare multiple. Diagnosticul și tratamentul cancerelor multiple rămâne o provocare din cauza definițiilor variabile ale cancerelor primare multiple, a lipsei unor ghiduri de screening specifice și a lipsei unor ghiduri de tratament bine stabilite. Managementul acestor pacienți ar trebui să fie individualizat printr-o abordare multidisciplinară. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a înțelege și defini mai bine aspectele legate de prevenire, screening, diagnostic, tratament și supraviețuire în acest domeniu.

Dezvăluiri financiare: Autorii nu au niciun interes financiar semnificativ sau altă relație cu producătorul oricărui produs sau cu furnizorul oricărui serviciu menționat în acest articol.

1. Siegel RL, Miller KD, Miller KD, Jemal A. Statisticile privind cancerul, 2019. CA Cancer J Clin. 2019;69:7-34.

2. Miller KD, Nogueira L, Mariotto AB, et al. Statisticile privind tratamentul cancerului și supraviețuirea, 2019. CA Cancer J Clin. 2019 iunie 11.

3. Weaver KE, Forsythe LP, Reeve BB, și colab. Calitatea vieții legate de sănătatea mentală și fizică în rândul supraviețuitorilor de cancer din SUA: estimări ale populației din sondajul național de interviu de sănătate 2010. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2012;21:2108-17.

4. Owen LJ. Neoplasme maligne multiple. JAMA. 1921;76:1329-33.

5. Wood ME, Vogel V, Ng A, et al. Al doilea neoplasm malign: evaluare și strategii de reducere a riscului. J Clin Oncol. 2012;30:3734-45.

6. Vogt A, Schmid S, Heinimann K, et al. Multiple primary tumours: challenges and approaches, a review. ESMO Open. 2017;2:e000172.

7. Coyte A, Morrison DS, McLoone P. Second primary cancer risk–the impact of applying different definitions of multiple primaries: results from a retrospective population-based cancer registry study. BMC Cancer. 2014;14:272.

8. Amer MH. Neoplasme multiple, primari unici și supraviețuirea pacienților. Cancer Manag Res. 2014;6:119-34.

9. Ferretti S. Manualul de înregistrare a cancerului Airtum. Florența, Italia; 2009.

10. American Cancer Society. Cancer facts & cifre 2009. Disponibil la: https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2009/cancer-facts-and-figures-2009.pdf. Accesat la 25 iunie 2019.

11. Schottenfeld D, Beebe-Dimmer J. Cancere primare multiple. În: Cancere de cancer: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr, editori. Epidemiologia și prevenirea cancerului. Ed. a 3-a. New York: Oxford University Press; 2006:1269-80.

12. Fraumeni JF, Curtis RE, Edwards BK, Tucker MA. Introducere. În: The Humanity of the Humanity: Curtis RE, Freedman DM, Ron E, et al, editori. Noi tumori maligne în rândul supraviețuitorilor de cancer: Registrele de cancer SEER, 1973-2000. NIH Publ. 05-5302. Bethesda, MD: Institutul Național de Cancer; 2006. Disponibil la: https://seer.cancer.gov/archive/publications/mpmono/. Accesat la 26 iunie 2019.

13. Garber JE, Offit K. Sindroame ereditare de predispoziție la cancer. J Clin Oncol. 2005;23:276-92.

14. Begg CB, Zhang ZF, Sun M, Sun M, Herr HWW, Schantz SP. Metodologie de evaluare a incidenței cancerelor primare secundare cu aplicare la cancerele legate de fumat din programul Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER). Am J Epidemiol. 1995;142:653-65.

15. Caporaso NE, Dodd KW, Tucker MA. Noi tumori maligne în urma cancerului tractului respirator. În: A: Curtis RE, Freedman DM, Ron E, et al, editori. Noi tumori maligne în rândul supraviețuitorilor de cancer: Registrele de cancer SEER, 1973-2000. NIH Publ. 05-5302. Bethesda, MD: Institutul Național de Cancer; 2006. Disponibil la: https://seer.cancer.gov/archive/publications/mpmono/. Accesat la 25 iunie 2019.

16. Oppeltz RF, Jatoi I. Tobacco and the escalating global cancer burden. J Oncol. 2011;2011:408104.

17. Marshall JR, Freudenheim J. Alcoolul. În: A: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr, editori. Epidemiologia și prevenirea cancerului. Ed. a 3-a. New York: Oxford University Press; 2006:1087-100.

18. Schottenfeld D. Alcoolul ca și cofactor în etiologia cancerului. Cancer. 1979;43:1962-6.

19. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. Supraponderalitatea, obezitatea și mortalitatea prin cancer într-o cohortă de adulți din SUA studiată prospectiv. N Engl J Med. 2003;348:1625-38.

20. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Indicele de masă corporală și incidența cancerului: o revizuire sistematică și o meta-analiză a studiilor observaționale prospective. Lancet. 2008;371:569-78.

21. Gillison ML, D’Souza G, Westra W, et al. Profiluri distincte ale factorilor de risc pentru cancerele capului și gâtului cu papilomavirus uman de tip 16-pozitiv și cu papilomavirus uman de tip 16-negativ. J Natl Cancer Inst. 2008;100:407-20.

22. Leone G, Pagano L, Ben-Yehuda D, Voso MT. Leucemie și mielodisplazie legate de terapie: susceptibilitate și incidență. Haematologica. 2007;92:1389-98.

23. Azarova AM, Lyu YL, Lin CP, et al. Rolul izozimelor ADN topoizomerazei II în chimioterapie și malignități secundare. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104:11014-9.

24. Travis LB, Holowaty EJ, Bergfeldt K, et al. Riscul de leucemie după chimioterapia pe bază de platină pentru cancer ovarian. N Engl J Med. 1999;340:351-7.

25. Inskip PD, Ries LA, Cohen RJ, Curtis RE. Noi tumori maligne după cancerul din copilărie. În: In: Curtis RE, Freedman DM, Ron E, et al, editori. New malignancies among cancer survivors: Registrele de cancer SEER, 1973-2000. NIH Publ. 05-5302. Bethesda, MD: Institutul Național de Cancer; 2006. Disponibil la: https://seer.cancer.gov/archive/publications/mpmono/. Accesat la 25 iunie 2019.

26. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al, editori. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2007. Bethesda, MD: Institutul Național de Cancer; 2010. Disponibil la: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2007. Accesat la 25 iunie 2019.

27. Ishimori T, Patel PV, Wahl RL. Detectarea malignităților primare suplimentare neașteptate cu PET/CT. J Nucl Med. 2005;46:752-7.

28. Miyazaki T, Sohda M, Higuchi T, et al. Eficacitatea FDG-PET în depistarea cancerului sincron al altor organe la pacienții cu cancer esofagian. Anticancer Res. 2014;34:283-7.

29. Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, et al. Cancer screening in the United States, 2011: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2011;61:8-30.

30. Hewitt M, Greenfield S, Stovall E, editori. De la pacient cu cancer la supraviețuitor de cancer: pierdut în tranziție. Washington, DC: The National Academies Press; 2006.

31. Demark-Wahnefried W, Pinto BM, Gritz ER. Promovarea sănătății și a funcției fizice în rândul supraviețuitorilor de cancer: potențial de prevenire și întrebări care rămân. J Clin Oncol. 2006;24:5125-31.