Cuvintele cheie

Peritonită; Abdomen deschis; Chirurgie de control al daunelor; Terapie cu presiune negativă continuă; Relaparotomie

Abbreviații

CNP: Presiune negativă continuă; MPI: Mannheimer Peritonitis Index; SSS: Septic Severity-Score; GI: Gastrointestinal; P: Punct.

Introducere

Peritonita secundară acută are încă o morbiditate și mortalitate ridicată . Fundamentul terapiei locale în cazul organelor cave abdominale perforate sau al insuficienței anastomotice este încă, în ceea ce privește Kirschner și colab. la începutul secolului trecut,

– Eliminarea sursei,

– Lavajul abdominal,

– Derivarea exsudatului.

Motivul este reabilitarea focarului, reducerea mecanică a germenilor și evacuarea eficientă a zytokinelor proinflamatoare din abdomen . Acest lucru necesitătratament chirurgical . În momentul de față tratamentul standard este lavajul abdominal deschis. Aceasta presupune reciparotomii programate sau reciparotomii la cerere cu spălare a abdomenului. Prin aceasta se asigură o reducere eficientă a germenilor. Pe deasupra se poate controla succesul local al tratamentului și se poate evita creșterea presiunii intraabdominale .

Dar lavajul abdominal deschis este asociat cu o morbiditate ridicată. Problemele sunt printre altele lezarea intestinului și retracția fasciei care duce la un abdomen apertum . Au fost încercate multe opțiuni pentru a reduce morbiditatea, de exemplu plase sintetice, fermoare, benzi, dar toate au eșuat . Un alt dezavantaj este evacuarea discontinuă a lichidului peritoneal. Durata tratamentului și morbiditatea ridicată au o influență relevantă asupra sistemului de sănătate . Pentru a îmbunătăți rezultatul terapiei peritonitei au fost inventate sisteme de presiune negativă continuă . Datoria acestora a fost să dreneze lichidul peritoneal și să evacueze în mod fiabil germenii și citokinele proinflamatoare. De asemenea, ele ar trebui să funcționeze ca o barieră față de mediul înconjurător și să prevină alte infecții. Mai mult, ele ar trebui să aibă un efect pozitiv asupra închiderii faciale mai devreme .

Pentru că nu existau studii clinice cu un nivel de evidență ridicat, am testat noi înșine diferite sisteme de terapie CNP în departamentul nostru . Dar rămân încă multe întrebări cu privire la managementul optim al peritonitei secundare acute.

Metodă

În departamentul de chirurgie de la Charité Campus Mitte Campus Virchow indicăm explorarea, evacuarea sursei și spălarea abdomenului în combinație cu tratamentul antibiotic și de terapie intensivă dacă avem suspiciuni de peritonită secundară. Evaluarea situației intraabdominale ține de experiența operatorului. Ea depinde de constatările macroscopice clinice (puroi, scaun, lichid biliar în abdomen, foetor), precum și de constatările de laborator și microbiologice (creșterea parametrilor de infecție, tampon pozitiv în abdomen) și de aspectele selectate de pacient (parametri vitali, imunodepresie). Dacă observăm peritonită în mai mult de un cadran folosim terapia CNP.

Am dori să descriem propria noastră abordare terapeutică și să o discutăm cu literatura de specialitate actuală.

Discuție

La pacienții cu peritonită secundară acută tratamentul prin abdomen deschis este adesea necesar . Dar chiar și cu un tratament optim există totuși o mortalitate ridicată de aproximativ 50-80% . Retragerea fasciei (până la 82%), hemoragia intestinală (18-24%) și fistula (15-29%) sunt complicații frecvente ale acestui tratament, care sunt descrise cu incidență variabilă .

Există mai multe opțiuni de abdomen deschis și lavaj. Toate au în comun faptul că eliminarea sursei trebuie să aibă loc cât mai repede posibil, deoarece acest lucru poate duce la reducerea mortalității .

Dacă vedem indicația de explorare din cauza unei posibile peritonite acute secundare, evaluarea situației intraabdominale ține de experiența operatorului. Din cauza severității bolii, aceste operații sunt efectuate în mod normal de către un medic senior. Faptul că acesta acționează depinde de constatările macroscopice clinice (puroi, scaun, lichid biliar în abdomen, foetor), precum și de constatările de laborator și microbiologice (creșterea parametrilor de infecție, tampoane pozitive în abdomen) și de aspectele selectate de pacient (parametrii vitali, imunosupresie). Din motive de prognostic folosim indicele Mannheimer Peritonitis-Index (MPI). Acesta este un scor pentru a evalua prognosticul pacienților noștri. Pentru existența anumitor factori de risc și constatări intraabdominale există mai multe puncte care trebuie distribuite (tabelul 1).

Tabelul 1: Indicele de peritonită Mannheimer utilizat pentru prognosticul pacientului. IPM<20P=mortalitate aproape 0%; IPM>29P=mortalitate>50%.

IPM este suma tuturor punctelor. Este MPI ≤ 20, mortalitatea este de așteptat aproximativ 0%. Cu un MPI>29 există o mortalitate mai mare de 50%. MPI se bazează pe analiza evoluției bolilor pacienților cu peritonită din Mannheim și Frankfurt/Main. Ulterior, scorul ar putea fi validat în alte clinici . Există și alte scoruri care pot fi utilizate, cum ar fi scorul APACHE-II, pe care îl folosim în unitatea noastră de terapie intensivă, și scorul de severitate septică (SSS). Mortalitatea a crescut semnificativ odată cu creșterea intervalelor de scoruri (<20, 20 până la 30 și >30 puncte) pentru MPI de la 0% la 28% la 81%, pentru APACHE-II ziua 1 de la 20% la 46% la 100% și pentru SSS ziua 1 de la 10% la 37% la 71% .

După eliminarea sursei (sutură, procedura Hartmanns, intervenție chirurgicală de control al daunelor) spălăm abdomenul cu 10 L de soluție Ringers și dacă observăm peritonită în mai mult de un cadran folosim terapia CNP cu o presiune negativă foarte scăzută de -50 mmHg și programăm o reciparotomie planificată după 48 h.

Eliminarea sursei este în funcție de sursa de infecție. Scurgerile anastomotice pot apărea în fiecare parte a tractului gastrointestinal, la nivelul restului gastric sau la nivelul esofagului, la nivelul intestinului subțire sau la nivelul colonului și rectului. Problemele din aceste locuri necesită o abordare adaptată de către un chirurg cu experiență. În cazul problemelor gastro-intestinale superioare, cum ar fi esofago-jejunostomia sau gastro-jejunostomia sau problemele legate de ciotul duodenal, este mai probabil să realizăm o supracoasere sau să creăm o nouă anastomoză. Pentru probleme cu anastomozele de colon sau rectale, este mai probabil să folosim o operație de deviere. În cazul scurgerilor anastomotice după o infecție gastrointestinală superioară, a avut loc o schimbare majoră de paradigmă în ceea ce privește managementul, de la abordarea chirurgicală la cea conservatoare și endoscopică ca opțiuni de tratament de primă linie. Hummel et al. au afirmat că operația este încă indicată la pacienți selectați, în funcție de gravitatea simptomelor, de starea pacientului și de eșecul tratamentului inițial . Kähler et al. au descris stentingul, clippingul, aplicarea de clei și terapia cu endosponge ca opțiuni de tratament promițătoare . Sunt necesare studii suplimentare.

Blumetti et al. au descris problema operațiilor de deviere după anastomoze colorectale sau coloanale, lăsând pacientul posibil cu o stomă permanentă . În cazul în care există deja o stomă de deviere prezentă în momentul scurgerii, există mai multe opțiuni de tratament diferite, cum ar fi drenajul percutanat ghidat prin CT pentru scurgerile pelvine, sau drenajul stentat trans-anal, sau clippingul endoscopic. De asemenea, uneori folosim o endosponge. Acesta este un dispozitiv de vid plasat endoscopic, care poate fi introdus de un chirurg sau de un endoscopist. Buretele trebuie schimbat la fiecare 48-72 h. Weidenhagen et al. au descris prima serie în 2008 . Aceasta a fost alcătuită din 29 de pacienți care au fost supuși unui tratament cu endosponge pe o durată medie de 34 d, 28 dintre ei având vindecarea anastomozei. Sunt necesare mai multe studii pentru a evalua semnificația acestor terapii.

Pacienții care nu se ameliorează cu tratamentul nonoperator sau care au sepsis sever trebuie să fie supuși unui tratament chirurgical. Până atunci nu mai efectuăm tratament minim invaziv pentru acești pacienți. Acesta este un domeniu de studiu activ. Lee et al. au arătat la o analiză retrospectivă a 77 de pacienți cu scurgeri anastomotice după chirurgia colorectală laparoscopică . Reintervenția laparoscopică a fost asociată cu o ședere mai scurtă în spital, mai puține complicații postoperatorii și o rată de închidere a stomei mai mare decât chirurgia deschisă. Prin urmare, ei spun că este fezabilă și sigură.

Noi efectuăm laparotomii planificate după 48 h. În literatura de specialitate nu este demonstrat niciun beneficiu respectiv laparotomie la cerere versus laparotomie planificată . După spălarea abdomenului cu 10 L soluție Ringers punem un dispozitiv de presiune negativă continuă dacă observăm peritonită în mai mult de un cadran. Folosim fie dispozitivul ABThera® de la KCI Medizinprodukte GmbH, fie Suprasorb® CNP Drainagefolie de la Lohmann & Rauscher GmbH. Folosim o presiune negativă foarte scăzută de -50 mmHg. Am făcut un studiu propriu cu pacienți cu peritonită secundară acută tratați cu terapia cu presiune negativă abdominală a celor două dispozitive diferite. Nu au existat diferențe în ceea ce privește caracteristicile pacienților, durata terapiei abdominale cu vacuum, posibilitatea de închidere fascială directă sau morbiditatea și mortalitatea cu cele două sisteme diferite utilizate . Durata medie a tratamentului este dată cu 5-26 zile în literatura de specialitate . Constatările noastre sunt în conformitate cu aceasta. Ceea ce a fost foarte neobișnuit și remarcabil în studiul nostru a fost faptul că am avut o rată de fistulă intestinală de 0%. În literatura internațională de specialitate există rate de fistule pentru tratamentul abdomenului deschis de 4-35% . Noi sugerăm că acest lucru se datorează presiunii negative scăzute pe care o folosim. Am ales să folosim această presiune datorită numeroșilor ani de experiență și datorită recomandării unei analize actuale privind această terapie. Nu am putut găsi diferențe în ceea ce privește cantitatea și soluția (Ringer, soluție salină, soluție salină și bicarbonat de Na, Taurolidin) utilizate pentru lavaj .

Dacă suspectăm peritonită secundară acută începem cu antibiotice cu spectru larg cu acoperire gram negativă și anaerobă. De cele mai multe ori avem de-a face cu un amestec de agenți patogeni din cavitatea abdominală sterilă cu agenți patogeni din flora intestinală naturală. Există enterobacterii gram-negative, klebsiella, cocos gram-pozitivi precum enterococul și anaerobi. Drojdiile reprezintă, de asemenea, o problemă . Prelevăm tampoane în timpul reoperării pacientului pentru de-escaladarea antibioticelor în ceea ce privește agentul patogen și rezistența. De asemenea, prelevăm o biopsie peritoneală pentru a testa prezența ciupercilor. Terapia perioperatorie a pacientului este de o importanță remarcabilă. Tratăm pacientul în mod interdisciplinar într-o unitate de terapie intensivă.

Închiderea cavității abdominale se realizează în momentul în care semnele intraabdominale de infecție din punct de vedere clinic (acoperire cu fibrină a intestinului, puroi, lichid neclar) nu mai sunt detectabile. În cazul în care fascia pare a fi stabilă și este posibilă o închidere fără tensiune, realizăm o închidere directă cu o sutură absorbabilă monofil (figura 1). Dacă acest lucru nu este posibil, se implantează o plasă absorbabilă. Dacă este necesară mai multă condiționare a plăgii, folosim terapia cu presiune negativă subcutanată.

Concluzie

Peritonita secundară acută este încă asociată cu o morbiditate și mortalitate ridicată. Acțiunea rapidă pentru eliminarea sursei, lavajul abdominal, derivarea exsudatului și tratamentul interdisciplinar cu antibiotice într-o unitate de terapie intensivă reprezintă încă tratamentul de elecție. Tratamentul intervențional și diferitele opțiuni de lavaj trebuie să fie studiate în continuare.

Conflict de interese

Dr. V. Müller și Dr. W. Raue au desfășurat activități de consultanță pentru Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG în domeniul terapiei cu presiune negativă continuă și au primit onorarii de la Lohmann & Rauscher.

Contribuția autorilor

Dr. Koplin și Dr. Strauchmann au avut contribuții egale la articol și amândoi sunt considerați primii autori.

1. Bohnen J, Boulanger M, Meakins JL, McLean AP (1983) Prognosis in generalized peritonitis. Relația cu cauza și factorii de risc. Arch Surg (Chicago Ill : 1960) 118: 285-290.

Jethon FU, Weber-Fursicht I, Steudle V, Guleke R, Kirschner U (1991) Prevenirea peritonitei prin eliminarea deconectării factorilor de risc. Contrib Nephrol 89: 53-58. Scheuerlein H, Kube R, Gastinger I, Kockerling F (2000) Studiu prospectiv multicentric comparativ de gestionare a peritonitei. Asigurarea calității în infecția intraabdominală severă. Zentralbl Chir 125: 199-204. Kiewiet JJ, van Ruler O, Reitsma JB, Boermeester MA (2009) Tratamentul peritonitei secundare: progrese lente. Ned Tijdschr Geneeskd 153: A386. Kaplan M (2004) Gestionarea abdomenului deschis. Ostomy Wound Manage 50: 1-8. Schachtrupp A, Fackeldey V, Klinge U, Hoer J, Tittel A, et al. (2002) Închiderea temporară a peretelui abdominal (laparostomie). Hernia 6: 155-162. Miller PR, Thompson JT, Faler BJ, Meredith JW, Chang MC (2002) Închiderea fascială târzie în locul herniei ventrale: următorul pas în managementul abdomenului deschis. J Trauma 53: 843-849. Ciresi DL, Cali RF, Senagore AJ (1999) Închiderea abdominală cu ajutorul unei plase neabsorbabile după resuscitare masivă previne sindromul de compartiment abdominal și fistula gastrointestinală. Am Surg 65: 720-724. Cuesta MA, Doblas M, Castaneda L, Bengoechea E (1991) Reexplorare abdominală secvențială cu tehnica fermoarului. World J Surg 15: 74-80. Fieger AJ, Schwatlo F, Mundel DF, Schenk M, Hemminger F, et al. (2011) Terapia abdominală cu vacuum pentru abdomenul deschis – o analiză retrospectivă a 82 de pacienți consecutivi]. Zentralbl Chir 136: 56-60. Cheatham ML, Demetriades D, Fabian TC, Kaplan MJ, Miles WS, et al. (2013) Studiu prospectiv care examinează rezultatele clinice asociate cu un sistem de terapie a plăgilor cu presiune negativă și cu tehnica de ambalare în vid a lui Barker. World J Surg 37: 2018-2030. Stone PA, Hass SM, Flaherty SK, DeLuca JA, Lucente FC, et al. (2004) Închiderea fascială asistată de vid pentru pacienții cu traumatisme abdominale. J Trauma 57: 1082-1086. Muller V, Koplin G, Pratschke J, Raue W (2017) Tratamentul peritonitei acute secundare : O analiză retrospectivă a utilizării terapiei cu presiune negativă continuă. Med Klin Intensivmed Notfmed . Tons C, Schachtrupp A, Rau M, Mumme T, Schumpelick V (2000) Sindromul de compartiment abdominal: prevenire și tratament. Chirurg 71: 918-926. Lamme B, Boermeester MA, Reitsma JB, Mahler CW, Obertop H, et al. (2002) Meta-analiză a relaparotomiei pentru peritonita secundară. Br J Surg 89: 1516-1524. Bosscha K, Hulstaert PF, Visser MR, van Vroonhoven TJ, van der Werken C (2000) Managementul deschis al abdomenului și reoperațiile planificate în peritonita bacteriană severă. Eur J Surg 166: 44-49.

2. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF (2000) Controlul daunelor: revizuire colectivă. J Trauma 49: 969-978.

Koperna T, Schulz F (2000) Relaparotomia în peritonită: prognosticul și tratamentul pacienților cu infecție intraabdominală persistentă. World J Surg 24: 32-37. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, Bardutzky J, Dempfle CE, et al. (2010) Prevenirea, diagnosticarea, tratamentul și îngrijirea ulterioară a sepsisului. Prima revizuire a Ghidului S2k al Societății Germane de Sepsis (DSG) și al Asociației Germane Interdisciplinare pentru Medicină Intensivă și de Urgență (DIVI). Ger Med Sci 59: 347-370. van Laarhoven CJ, Hoofwijk AG, van Vroonhoven TJ (1988) Indicele de peritonită Mannheimer: o metodă valoroasă în predicția rezultatului peritonitei severe? Netherlands J Surg 40: 168. Kriwanek S, Armbruster C, Beckerhinn P, Dittrich K (1994) Factori de prognostic pentru supraviețuire în perforația colonică. Int J Colorectal Dis 9: 158-162. Ohmann C, Hau T (1997) Indicii de prognostic în peritonită. Hepatogastroenterology 44: 937-946. Bruch HP, Woltmann A, Eckmann C (1999) Managementul chirurgical al peritonitei și sepsisului. Zentralbl Chir 124: 176-180. Malik AA, Wani KA, Dar LA, Wani MA, Wani RA, et al. (2010) Mannheim Peritonitis Index and APACHE II–prediction of outcome in patients with peritonitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 16: 27-32.

3. Hummel R, Bausch D (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: Tratamentul chirurgical. Visc Med 33: 207-211.

Kahler G (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: Endoscopic Treatment. Visc Med 33: 202-206. Blumetti J, Abcarian H (2015) Managementul scurgerilor anastomotice colorectale joase: Conservarea anastomozei. World J Gastrointest Surg 7: 378-383. Weidenhagen R, Gruetzner KU, Wiecken T, Spelsberg F, Jauch KW (2008) Terapia cu vacuum endoluminal pentru tratamentul scurgerilor anastomotice după rezecția rectală anterioară. Rozhl Chir 87: 397-402. Lee CM, Huh JW, Yun SH, Kim HC, Lee WY, et al. (2015) Reintervenție laparoscopică versus reintervenție deschisă pentru scurgeri anastomotice după chirurgia colorectală minim invazivă. Surg Endosc 29: 931-936. Kujath P, Eckmann C, Esnaashari H, Bruch HP (2007) The value of different lavage treatment patterns in diffuse peritonitis. Zentralbl Chir 132: 427-432. Garner GB, Ware DN, Cocanour CS, Duke JH, McKinley BA, et al. (2001) Închiderea rănilor asistată prin vid asigură o reapropiere fascială timpurie la pacienții cu traumatisme cu abdomenul deschis. Am J Surg 182: 630-638.

4. Bruhin A, Ferreira F, Chariker M, Smith J, Runkel N (2014) Systematic review and evidence based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in the open abdomen. Int J Surg 12: 1105-1114.

Nunes VR, Barbuto RC, Vidigal PV, Pena GN, Rocha SL, et al. Efectul spălării cavității peritoneale cu soluție salină 0,9% și 3,0% în plămânul și splina gerbililor cu peritonită indusă. Surg Infect (Larchmt) 15: 84-89. Woltmann A, Schult M, Schiedeck T, Markert U, Bruch HP (1999) Peritoneal lavage in standardized peritonitis models. Zentralbl Chir 124: 195-198. Hecker A, Hecker B, Kipfmuller K, Holler J, Schneck E, et al. (2014) Diagnosticul și terapia unui abdomen acut. Med Klin Intensivmed Notfmed 109: 445-456. Fortelny RH, Hofmann A, Gruber-Blum S, Petter-Puchner AH, Glaser KS (2014) Închiderea întârziată a abdomenului deschis la pacienții septici este facilitată de terapia combinată a plăgilor cu presiune negativă și de sutura fascială dinamică. Surg Endosc 28: 735-740.

.