Insuficiența cardiacă (IC) acută este o entitate clinică caracterizată prin apariția rapidă a simptomelor și semnelor secundare unei funcții cardiace anormale, cu debit cardiac redus și congestie pulmonară și/sau sistemică.1

IC acută de novo și decompensarea acută a IC cronice

Există două subtipuri de insuficiență cardiacă acută – de novo și decompensarea acută a IC cronice.1 În primul caz, IC are un debut brusc, fără antecedente – un exemplu tipic este infarctul miocardic (IM) masiv, care duce la disfuncție sistolică ventriculară stângă și IC. Al doilea tip se caracterizează prin decompensarea IC cronice, ca urmare, de exemplu, a unei infecții respiratorii.

Etiologie

Etiologia cea mai frecvent identificată a IC acute este boala coronariană, întâlnită la 60-70% dintre pacienți în multe serii.2 Cauzele mai puțin frecvente includ crizele hipertensive, miocardita și endocardita.1

Relevanța IC acută

Datorită îmbătrânirii populației și îmbunătățirii supraviețuirii după infarct miocardic acut, prevalența IC cronice și incidența IC acute sunt în creștere.1 Costul economic al IC în țările dezvoltate reprezintă 1-2% din totalul bugetelor anuale de sănătate.3 Sindromul este progresiv și se caracterizează prin episoade multiple de decompensare, care reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare.4,5 Aceasta este principala povară asupra resurselor, reprezentând 70-75% din cheltuielile totale pentru IC.6,7 Durata medie a spitalizării din cauza ICA este de peste 10 zile.8 Rata de respitalizare în termen de 12 luni de la internarea pentru AHF este extrem de ridicată, de aproximativ 45%.9 În plus, spitalizarea pentru AHF trebuie privită ca un eveniment clinic extrem de grav, deoarece mortalitatea în spital este de aproximativ 8%8 , iar mortalitatea la șase luni este estimată la 25-30%.10,11 Registrul Insuficiență cardiacă acută decompensată (ADHERE), publicat recent, a arătat că este posibil să se stratifice riscul de mortalitate intraspitalicească la acești pacienți cu ajutorul a trei parametri simpli, înregistrați la internare – ureea serică, tensiunea arterială sistolică și creatinina serică.12

Formele de prezentare

Legitimările Societății Europene de Cardiologie (ESC) enumeră șase forme de prezentare clinică pentru IC acută:1

• Edem pulmonar acut. Acesta este definit ca un cadru de dispnee severă și ortopnee, însoțit de crepitații în toate câmpurile pulmonare – confirmarea radiologică este de dorit. Saturația arterială a oxigenului în aer ambiant înainte de tratament este de obicei <90%.
• Șoc cardiogen. Acesta se caracterizează prin hipoperfuzie tisulară, în ciuda preîncărcării adecvate și a unei frecvențe cardiace de >60bpm. Acesta este de obicei însoțit de hipotensiune arterială – tensiune arterială (TA) sistolică <90mmHg sau o scădere a TA medie de >30mmHg – și/sau un debit urinar scăzut (<0,5ml/kg/h, ceea ce corespunde la <35ml/oră pentru un individ care cântărește 70kg).
• IC decompensată acută. Acest context are caracteristici mai puțin severe și nu îndeplinește criteriile pentru edem pulmonar acut, șoc cardiogen sau IC acută hipertensivă. Poate fi de novo sau se poate datora unei IC cronice decompensate.
• Insuficiență cardiacă dreaptă. Conform ghidurilor, acest sindrom se caracterizează prin debit cardiac scăzut cu hipotensiune, distensie jugulară și hepatomegalie.
• IC acută hipertensivă. Aceasta se definește prin semne și simptome de IC cu radiografie toracică compatibilă cu edemul pulmonar acut, însoțită de TA ridicată și funcție sistolică ventriculară stângă relativ păstrată.
• IC cu debit înalt. Contextul clinic este unul de congestie pulmonară, frecvență cardiacă ridicată cauzată de tahiaritmie, anemie, tirotoxicoză etc., debit cardiac ridicat și extremități calde. Uneori poate fi însoțită de tensiune arterială scăzută, ca în șocul septic.

Strategia terapeutică

În IC acută, scopurile terapeutice pe termen scurt pot fi mai importante decât cele pe termen lung.13 În timp ce în IC cronică blocarea neurohormonală este pilonul principal al tratamentului, în IC acută „scopurile imediate sunt ameliorarea simptomelor și stabilizarea stării hemodinamice”.1 Instabilitatea și prognosticul slab al acestor pacienți necesită o abordare de urgență.1 Aceasta implică trei pași care trebuie parcurși cât mai rapid posibil:

• stabilizarea clinică și hemodinamică;
• evaluarea rapidă a diagnosticului; și
• tratarea definitivă a cauzei – atunci când este posibil – sau corectarea factorului declanșator, atunci când este identificat.1,14

Stabilizarea clinică și hemodinamică implică două obiective esențiale și complementare – restabilirea rapidă a oxigenării și a debitului cardiac. Pentru a obține o saturație adecvată a oxigenului, se poate utiliza oxigenoterapia simplă, presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) sau, atunci când este necesar, ventilația invazivă.

Terapia farmacologică intravenoasă este crucială pentru îmbunătățirea hemodinamicii și pot fi utilizate vasodilatatoare, diuretice și/sau inotrope, în funcție de situația clinică.1,14,15 Vasodilatatoarele reprezintă o terapie de primă intenție dacă hipoperfuzia este asociată cu o tensiune arterială adecvată și semne de congestie cu diureze scăzute [recomandare de clasa I a Societății Europene de Cardiologie (ESC)].1 Diureticele sunt indicate la pacienții cu IC acută și retenție de lichide (recomandare de clasa I a ESC).1 Inotropele sunt indicate în prezența hipoperfuziei periferice cu sau fără congestie sau edem pulmonar refractar la diuretice și vasodilatatoare – recomandare de clasa IIa a ESC.1Figura 1 descrie strategia generală pentru tratamentul IC acute conform ghidurilor ESC.1

Monitorizarea stării clinice și a efectelor tratamentului trebuie inițiată cât mai devreme posibil după internarea în spital. În majoritatea cazurilor, monitorizarea neinvazivă este suficientă1,16 și include evaluarea simptomelor și a semnelor vitale, pulsoximetria, monitorizarea continuă a electrocardiografului (ECG), măsurarea fluxului urinar și evaluarea funcției renale și a electroliților serici.1 Monitorizarea invazivă are o recomandare de clasa IIb și este în general rezervată pacienților instabili hemodinamic care nu răspund în mod previzibil la tratament și la cei cu hipoperfuzie combinată cu congestie pulmonară. Aceasta trebuie îndepărtată cât mai curând posibil.1

Evaluarea inițială a IC acute include aprecierea simptomelor și evaluarea clinică a perfuziei tisulare și a congestiei pulmonare și sistemice.1 Evaluarea de laborator puternic sugerată de ghidurile ESC include numărătoarea sângelui și a trombocitelor, proteina C reactivă (PCR), ureea, creatinina și electroliții serici, glicemia, creatin kinaza MB, troponina I/T și D-dimer.1 În IC severă, trebuie luate în considerare raportul internațional normalizat și gazele din sângele arterial.1 Trebuie avute în vedere transaminazele, peptida natriuretică de tip b (BNP) plasmatică sau prohormonul N-terminal BNP și analiza de urină.1 Radiografia toracică poartă o recomandare de clasa I.1 ECG-ul este esențial în evaluarea sindroamelor coronariene acute. Ecocardiografia-2D este esențială și joacă un rol central în evaluarea diagnostică promptă, identificând cauzele tratabile sau factorii declanșatori corectabili. Ea poartă o recomandare de clasa I conform ghidurilor ESC.1,14

Tratamentul definitoriu, atunci când este posibil, poate implica metode invazive sau chirurgicale.1,14 Factorii decompensatori trebuie investigați și tratați; aceștia includ, printre altele, infecția, lipsa de aderență la terapie, hipertensiunea arterială necontrolată și aritmiile supraventriculare cu frecvență ventriculară rapidă.1

Obiectivele tratamentului IC acute

În afară de obiectivele imediate de ameliorare a simptomelor, de reducere a semnelor de IC și de stabilizare a stării hemodinamice, sunt importante și altele, cum ar fi normalizarea funcției renale și hepatice, precum și scăderea markerilor neurohormonali, cum ar fi BNP.1 Relevante sunt și rezultatele pe termen mai lung, care depind probabil de limitarea leziunilor miocardice. Acestea includ reducerea duratei de spitalizare și a reinternărilor, precum și a mortalității.1 Tolerabilitatea intervenției terapeutice este, de asemenea, relevantă.

Organizarea îngrijirii

Condițiile locale specifice ale fiecărui spital vor dicta organizarea îngrijirii.

Având în vedere prognosticul nefavorabil asociat acestui sindrom, se justifică o planificare atentă a tratamentului diferențial al acestor pacienți. Pentru a cita liniile directoare ale CES, „Cele mai bune rezultate sunt obținute dacă pacienții cu insuficiență cardiacă acută sunt tratați prompt de către personal expert în zone rezervate pacienților cu insuficiență cardiacă. … Un cardiolog cu experiență și/sau alt personal cu pregătire adecvată ar trebui să trateze pacienții cu insuficiență cardiacă acută” (recomandare de clasa I a ghidurilor ESC).1 În ghidurile Societății privind unitățile de terapie cardiacă intensivă – cunoscute în mod obișnuit sub numele de unități de îngrijire coronariană – se afirmă că „unitatea de terapie cardiacă intensivă (ICCU) devine centrul de tratament pentru pacienții care suferă de aritmii cardiace severe și insuficiență cardiacă decompensată … Din aceste motive, cerințele ICCU vor crește, nu vor scădea”.17 Printre pacienții care urmează să fie internați în astfel de unități se numără „(ii) pacienții cu insuficiență cardiacă care necesită terapie intravenoasă sau monitorizare hemodinamică sau susținerea unui balon intraaortic, (iii) pacienții în șoc cardiogen, (vii) pacienții cu edem pulmonar acut nerezolvat de terapia inițială și în funcție de afecțiunile subiacente și (ix) pacienții după un transplant de inimă cu o problemă acută”.17 În ceea ce privește selecția pacienților care urmează să fie internați în unitățile intermediare de îngrijire cardiacă, sunt incluse următoarele: ‘pacienții cu insuficiență cardiacă incontrolabilă care nu răspund la terapia orală regulată, în special cei cu comorbidități’.17

Rolul cardiologilor în tratamentul IC acute în Europa va deveni din ce în ce mai important. Conceptul tradițional al unităților de îngrijiri coronariene și al unităților de îngrijiri cardiace intermediare ca locuri de tratare a sindroamelor coronariene acute este înlocuit de cel al ICCU, cărora li se cere să își asume noi responsabilități care includ managementul și tratamentul pacienților cu IC acută.

.