Abstract
Cardiomiopatia indusă de stres recurentă cu localizare regională variabilă a disinergiei ventriculare stângi este o prezentare clinică neobișnuită și poate permite o perspectivă potențială asupra mecanismelor fiziopatologice care stau la baza dezvoltării subtipurilor variabile de cardiomiopatie indusă de stres.
Acest raport de caz dezvăluie un pacient cu cardiomiopatie Takotsubo inversă și cardiomiopatie Takotsubo apicală într-o perioadă de trei săptămâni. Discuția explorează potențialele mecanisme fiziopatologice responsabile de implicarea regională variabilă a ventriculului stâng în cardiomiopatia indusă de stres.
Cuvintele cheie
Cardiomiopatie indusă de stres, cardiomiopatie Takotsubo inversă, cardiomiopatie Takotsubo apicală, septul sigmoid, catecolamine, Vase coronare epicardice neobturate
O femeie de 54 de ani s-a prezentat la spital cu o constelație complexă de simptome și constatări la examenul fizic, inclusiv febră, frisoane și diaree cu sânge. De asemenea, prezenta presiune toracică, dificultăți de respirație și dureri abdominale difuze. Simptomele au început cu trei zile înainte de internare. La internarea în spital, pacienta lua amiodaronă 200 mg pe zi și suplimente de vitamina D. Pacientul nu fusese expus la administrarea directă de catecolamine sau la medicamente care să provoace o creștere bruscă a catecolaminelor.
Examinarea a evidențiat o tensiune arterială de 100/50 mmHg și o tahicardie sinusală la o frecvență de 112. Presiunea venoasă jugulară a fost plată, iar creșterea carotidiană a avut un volum de puls scăzut. Avea un murmur de ejecție sistolică 2/6 și un al treilea zgomot cardiac. Examenul pulmonar a evidențiat crepitații bazilare bilaterale. Nu a existat niciun edem periferic.
Anamneza medicală anterioară a fost pertinentă pentru coronare normale în 2015, fibrilație atrială paroxistică S/P ablație și cancer laringian S/P laringectomie cu o traheostomie. Avea, de asemenea, un istoric de limfom spinal tratat cu radioterapie.
ECG a evidențiat tahicardie sinusală și modificări ST nespecifice (Figura 1). Ecocardiograma a evidențiat un ventricul stâng (LV) cu un sept sigmoid și o funcție sistolică LV deprimată (FEVS = 35%). Analiza peretelui regional a evidențiat o funcție apicală hiperdinamică a LV și o dissinergie a bazei (Figura 2 și Filmul 1).
Figura 1: Tahicardie sinusală cu modificări ST nespecifice. Vezi Figura 1
Figura 2: Cadru fix de sfârșit de sistolă apicală cu 2 camere care dezvăluie obliterarea apicală și akinezia bazală. Vezi figura 2
Film 1: Vedere ecocardiografică apicală cu 2 camere a ventriculului stâng cu contrast care relevă hiperchinezia ventriculară stângă (săgeată roșie) și disinergia bazală a ventriculului stâng (săgeată galbenă). Caracteristicile ecocardiografice reprezintă subtipul de cardiomiopatie indusă de stres numit cardiomiopatie Takotsubo inversă.
Rezultatele de laborator relevante au evidențiat o troponină de 7 ng/ml, hemogramă de 14.000, Hg 8,8 și creatinină de 2,8. Scaunul pacientului a fost hemo pozitiv. Hemoculturile au fost negative. Gravitatea specifică inițială a urinei a fost de 10,30.
Pacientul a primit 2 unități de concentrat de globule roșii. Terapia medicală a inclus o doză mică de B-blocant și inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei. Simptomele ei s-au rezolvat toate în a treia zi de după spitalizare. Diagnosticele de lucru au fost gastroenterită virală rezolutivă și cardiomiopatie Takotsubo inversă. La externare, planul a fost urmărirea în patru săptămâni pentru repetarea ecocardiogramei, a analizelor de sânge, a testului de efort nuclear și un plan pentru colonoscopie.
La trei săptămâni după externare, pacientul a prezentat slăbiciune, hipotensiune (80/50 mmHg) și scaune melanotice. Era în fibrilație atrială cu un răspuns ventricular rapid de 125 bpm. I s-au administrat doi litri de soluție salină normală și s-a convertit spontan la ritm sinusal normal, iar tensiunea arterială a crescut la 110 mmHg.
Examinarea fizică a relevat o tensiune arterială și o frecvență cardiacă normale. Presiunea venoasă jugulară a fost plată, iar pulsul carotidian ascendent a fost de volum scăzut. Auscultația a relevat un murmur de ejecție sistolică 2/6 și un galop. Plămânii erau limpezi și nu existau edeme periferice.
ECG a evidențiat ritm sinusal și modificări ST nespecifice (figura 3). Ecocardiograma a evidențiat un apex akinetic și o funcție bazală dinamică (figura 4 și filmul 2).
Figura 3: Ritm sinusal cu modificări ST nespecifice. Vizualizați Figura 3
Figura 4: Cadru static end-sistolic apical cu 2 camere care relevă akinezia apicală și contracția bazală. Vizualizați figura 4
Film 2: Imagine ecocardiografică a ventriculului stâng în camera 2 apicală cu contrast care relevă disinergia apicală a ventriculului stâng (săgeată roșie) și hiperkinezia bazală a ventriculului stâng (săgeată galbenă). Caracteristicile ecocardiografice reprezintă subtipul de cardiomiopatie indusă de stres numit cardiomiopatie Takotsubo apicală.
Constatarea de laborator a arătat că troponina a fost de 2 ng/ml, Hg 9,7, WBC 4,4 și creatinina 1,1. Gravitatea specifică a urinei a fost de 10,20.
Pacientul a fost tratat cu antibiotice empirice. În a patra zi de spitalizare s-a stabilizat și a fost transferată la un centru de îngrijire terțiară. Evaluarea la centrul de îngrijire terțiară a evidențiat normalizarea funcției LV prin ecocardiografie și artere coronare normale la cateterismul cardiac. Colonoscopia nu a evidențiat nicio sursă de sângerare. Hemograma și panoul metabolic repetate au fost normale. Diagnosticul final a fost gastroenterită virală și cardiomiopatie recurentă indusă de stres.
Discuție
Acest caz este unic, pacientul având o cardiomiopatie recurentă indusă de stres cu localizare regională fluctuantă a dissinergiei LV într-un interval scurt de timp. Au fost descrise mai multe variante anatomice de cardiomiopatie indusă de stres (SIC) și pot fi delimitate patru tipuri majore pe baza distribuției anomaliilor regionale ale mișcării peretelui. Cel mai frecvent tip de SIC și forma cea mai larg recunoscută este tipul de balonare apicală. În ultimul deceniu, tipurile atipice de SIC au fost recunoscute din ce în ce mai mult și includ varianta midventriculară, varianta bazală și varianta focală .
Mecanismele fiziopatologice care stau la baza dissinergiei ventriculare stângi tranzitorii rămân enigmatice. Majoritatea ipotezelor actuale se bazează pe creșterile de catecolamină în contextul unui stres emoțional sau fizic acut care duce la efecte toxice legate de catecolamină. Date recente sugerează că administrarea directă de catecolamine sau de medicamente care provoacă o creștere bruscă a catecolaminelor este frecvent asociată cu cardiomiopatia Takotsubo. În plus, chimioterapia poate fi un vinovat .
Alternativele explicații propuse includ vasospasmul arterelor epicardice și anomalii ale fluxului sanguin microvascular coronarian, dar toate au fost contestate .
Acest caz este rar prin faptul că pacientul are o cardiomiopatie indusă de stres recurentă cu un model diferit de implicare ventriculară într-o perioadă de trei săptămâni. Acest pacient are un sept sigmoidian și există un subset de pacienți cu sept sigmoidian care s-a demonstrat că au potențialul de a dezvolta o obstrucție dinamică a cavității medii cu infuzie de dobutamină sau atunci când devin deshidratați . Acești pacienți pot dezvolta gradienți, dar cel mai probabil nu evoluează spre o cardiomiopatie deoarece nu se confruntă cu niveluri ridicate de catecolamine necesare pentru a induce ischemie subendocardică .
Acest pacient a avut o predispoziție, cu septul sigmoid, de a dezvolta obstrucție dinamică a cavității medii formând două camere în cavitatea LV. Ea s-a prezentat cu deshidratare și stres catecolaminergic din cauza bolii sale sistemice. Este posibil ca această constelație a morfologiei LV și boala ei sistemică să fi indus un gradient între cele două camere. Arterele ei epicardice normale au protejat-o împotriva infarctului subendocardic sau de grosime totală în camera de înaltă presiune.
Aplicarea regională variabilă a LV poate fi legată de separarea cavității LV în două camere cu obstrucția dinamică a cavității medii . În Takotsubo inversat, baza LV este camera de înaltă presiune cu stres de perete ridicat, iar camera apicală are presiune și stres de perete normale, rezultând anomalia de contracție miocardică observată. Posibila variație a receptorilor activi ai catecolaminelor poate potența discrepanța în fluxul sanguin subendocardic între camere. În fenotipul apical al SIC, baza LV este o cameră cu presiune scăzută, cu stres de perete scăzut, iar camera apicală are o presiune și un stres de perete ridicat, ceea ce duce la anomalia de contracție miocardică observată de akineză apicală.
Acest răspuns morfologic variabil al LV la stresul bolii și al hipovolemiei la acest pacient sugerează că fiziopatologia diverselor tipuri de SIC este multifactorială și că morfologia LV, hipovolemia, excesul de catecolamine și arterele coronare epicardice normale pot determina împreună expresia fenotipică a SIC.
Conflicte de interese
Autorul declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicațiile din acest articol.
.