ABSTRACT: Tratamentul bolii arterei femurale superficiale (SFA) rămâne o provocare din cauza morfologiilor complexe ale leziunilor, a caracteristicilor unice ale vaselor, a lungimii mari a leziunilor și a ocluziilor totale cronice frecvente. Au fost efectuate numeroase studii folosind diverse randamente de angioplastie cu balon, aterectomie și stenting. Endoproteza Viabahn (W.L. Gore) este o opțiune atractivă pentru segmentele lungi și complexe ale bolii SFA, inclusiv pentru ocluziile totale cronice. Utilizarea endoprotezei Viabahn pentru a crea un bypass endoluminal oferă un rezultat primar optim din punct de vedere angiografic, în timp ce potențiala restenoză este limitată la marginile proximale și distale ale endoprotezei, rezultând o rată de restenoză independentă de lungime, un avantaj care nu este oferit de nicio altă procedură intervențională. Îmbunătățirile recente aduse stentului Viabahn, precum și o mai bună înțelegere a dimensionării optime a dispozitivului și a tehnicii procedurale au dus la rate de permeabilitate foarte acceptabile chiar și în cazul celor mai complexe leziuni SFA. Sunt trecute în revistă strategiile de optimizare a succesului procedurii și de tratare a complicațiilor tardive, cum ar fi restenoza și/sau tromboza.

VASCULAR DISEASE MANAGEMENT 2014;11(4):E76-E86

Cuvinte cheie: endografe, terapie endovasculară, artera femurală superficială, stenting, stent graft

Tratamentul bolii ocluzive a arterei femurale superficiale (SFA) rămâne una dintre cele mai dificile proceduri pentru intervenționistul vascular periferic. Spre deosebire de intervențiile, în special stentingul, ale altor vase precum arterele coronare, renale sau iliace, permeabilitatea pe termen lung în urma intervenției asupra SFA a fost dificil de realizat. Deși „standardul de aur” rămâne intervenția chirurgicală de bypass femoropopliteal (în special atunci când se utilizează un conduct venos), mulți chirurgi vasculari pledează pentru o abordare conservatoare a claudicației datorate bolii ocluzive a SFA, concentrându-se pe un program structurat de exerciții fizice, pe farmacoterapie și pe modificarea factorilor de risc, așa cum se recomandă în ghidurile TASC II.1 Evitarea bypass-ului femural-popliteu cu ajutorul unui conduct venos este rezonabilă, deoarece mulți dintre acești pacienți au o boală coronariană concomitentă, iar vena safenă poate fi necesară ulterior pentru o operație de bypass coronarian.

Mulți pacienți sunt gestionați pur și simplu din punct de vedere medical și unii, deși relativ puțini, obțin o ameliorare semnificativă a simptomelor cu un program de exerciții fizice. Din nefericire, majoritatea companiilor de asigurări nu oferă acoperire pentru reabilitarea vasculară și, ca urmare, exercițiile fizice supravegheate sunt rareori obținute. Pentru a complica și mai mult situația, un număr mare de dispozitive au fost dezvoltate și studiate pentru tratamentul bolii SFA, probabil din cauza rezultatelor pe termen lung, în general inadecvate, ale angioplastiei cu balon pentru toate leziunile, cu excepția celor mai simple și mai scurte. Din nefericire, nu există studii randomizate „cap la cap” care să compare aceste diferite dispozitive, iar intervenționistul este lăsat să se întrebe care ar putea fi „cel mai bun” tratament – noi baloane de angioplastie, diverse dispozitive de aterectomie, o multitudine de stenturi diferite sau o combinație a acestor intervenții.

În comparație cu bypass-ul femoropopliteal, datele intervenționale rămân limitate, doar câteva studii examinând ratele de permeabilitate pentru mult mai mult de 1 sau cel mult 3 ani, în timp ce datele de urmărire chirurgicală se întind adesea până la 10 ani. Această limitare se datorează în parte naturii de „țintă mobilă” a intervenției în comparație cu chirurgia. În timp ce bypassul femoropopliteal a fost o procedură stabilă timp de zeci de ani, dispozitivele intervenționale evoluează în mod constant, astfel încât, în momentul în care se finalizează un studiu cu o urmărire chiar și de 1 sau 2 ani, dispozitivul este adesea depășit, fie pentru că o iterație nouă și îmbunătățită a înlocuit dispozitivul original, fie pentru că un dispozitiv complet nou a intrat în vogă. Ceea ce complică și mai mult problema este faptul că multe studii includ în întregime sau în mare parte leziuni care sunt mai simple și mai scurte decât boala din „lumea reală” cu care ne confruntăm zilnic. De exemplu, multe studii exclud leziunile lungi, ocluziile totale cronice, stenozele puternic calcificate, vasele cu o scurgere distală slabă și boala osială a SFA.

În multe practici, aceste caracteristici sunt mai degrabă regula decât excepția. Aceste caracteristici morfologice, în plus față de lungimea SFA și flexia extremă (ca să nu mai vorbim de scurtare/extensie, torsiune și compresie) care apare în SFA distală și artera poplitee proximală, fac ușor de înțeles de ce a fost dificil de obținut rezultate intervenționale satisfăcătoare pe termen lung, chiar și cu o multitudine de abordări diferite.

Chiar dacă multe dispozitive au vizat diverse provocări morfologice, (de exemplu, calcifierea, reculul elastic, disecția, trombii), niciunul nu a abordat provocarea reprezentată de lungimea mare a leziunii. În general, rata de restenoză este legată liniar de lungimea vasului tratat pentru aproape toate dispozitivele disponibile. Deși majoritatea studiilor clinice raportează o lungime medie a leziunii de <10 cm, pacienții cu boală difuză severă și/sau ocluzie totală cronică, au adesea lungimi ale leziunilor >25 cm și uneori mult mai mari.

Restenoza vs. progresia bolii

Bypassul femoropopliteal oferă un avantaj unic în comparație cu intervenția endovasculară prin faptul că progresia bolii în cadrul segmentului bypassat al ASF nu are importanță. În urma unei proceduri endovasculare, cum ar fi angioplastia, aterectomia sau stentingul, există o fereastră destul de bine definită în care boala recurentă este atribuită „restenozei”, un proces care este, în esență, un răspuns advers la lezarea vasului. Odată ce un pacient și-a menținut permeabilitatea dincolo de fereastra așteptată a restenozei, dezvoltarea unei boli ocluzive ulterioare poate fi considerată o progresie a bolii, mai degrabă decât un episod de restenoză legat de dispozitiv. Într-un anumit sens, baloanele sau stenturile cu eluzie de medicamente pot întârzia reapariția bolii, estompând granițele dintre ceea ce poate fi considerat restenoză și progresia bolii. De exemplu, dacă un pacient are o stenoză severă a SFA tratată cu un balon cu eluzie medicamentoasă și dezvoltă o boală recurentă 3 ani (sau 5 ani) mai târziu, ar trebui ca acest lucru să fie considerat restenoză sau progresie a bolii?

Raționamentul pentru stenturile acoperite în SFA

După cum se arată în tabelul 1, angioplastia cu balon deseori nu produce un rezultat primar foarte satisfăcător, frecvent din cauza reculului elastic și/sau a disecției. Aterectomia de diferite tipuri a oferit adesea un rezultat primar angiografic superior și, ca urmare, reduce rata de restenoză. Criteriile obiective de performanță VIVA, acceptate de FDA ca punct final surogat pentru studiile privind noile dispozitive, specifică rata de permeabilitate primară la 1 an pentru angioplastia SFA ca fiind de numai 33%.2 Studiile de aterectomie în SFA au dat rate de permeabilitate primară la 1 an considerabil mai mari. De exemplu, Zeller și colab. au raportat o permeabilitate de 1 an în tratamentul leziunilor de novo din SFA de 84% cu ajutorul aterectomiei direcționale.3 Baloanele cu eluzie medicamentoasă nu oferă un rezultat primar cu apariție optimă, dar rata de restenoză pare să fie redusă de eluzie a medicamentului. Stentingul SFA a oferit adesea un rezultat angiografic optim prin depășirea, de obicei (dar nu întotdeauna), a reculului elastic și prin eliminarea disecțiilor.

Fracturarea stenturilor, care a fost corelată cu scăderea permeabilității, rămâne o preocupare, dar noile modele de stenturi, cum ar fi stentul Supera din nitinol întrețesut (Idev Technologies, Inc.), rezolvă această problemă. Mai recent, au fost introduse stenturi SFA cu eliberare de medicamente care par să reducă și mai mult rata de restenoză. Cu toate acestea, în ciuda acestor progrese, niciunul dintre aceste dispozitive nu previne progresia pe termen lung a bolii. Endogrefa Viabahn (W.L. Gore) oferă combinația unică a unui rezultat primar similar cu stentingul tradițional, o rată de restenoză scăzută și independentă de lungime și exclude permanent segmentul stentat din SFA nativ, împiedicând astfel progresia bolii să afecteze permeabilitatea. Niciun alt dispozitiv intervențional nu oferă toate aceste 3 avantaje.

Modern-Day Viabahn

Actuala generație a endoprotezei sau endoprotezei Viabahn oferă mai multe îmbunătățiri în comparație cu versiunea disponibilă în urmă cu doar câțiva ani. Tubul fundamental din politetrafluoroetilenă (ePTFE) susținut de un cadru de susținere din nitinol șlefuit este neschimbat, dar dispozitivul a fost redus pentru a permite utilizarea unei dimensiuni mai mici a tecii introductoare. De exemplu, un dispozitiv Viabahn de 6 mm poate fi administrat în prezent pe un fir de 0,018″ prin intermediul unei teci de 6 Fr, în timp ce vechea generație Viabahn de 6 mm era administrat pe un fir de 0,035″ prin intermediul unei teci de 7 Fr.

O altă îmbunătățire semnificativă a fost adăugarea suprafeței Carmeda BioActive Surface (W.L. Gore). Acest procedeu are ca rezultat faptul că heparina este permanent legată covalent de suprafața PTFE a endogrefei Viabahn. Acest lucru ajută la minimizarea riscului de tromboză a endoprotezei.

S-a adăugat, de asemenea, conturarea marginii proximale, pentru a preveni replierea PTFE-ului în lumenul vasului, în special atunci când endogrefa este ușor supradimensionată în comparație cu diametrul vasului. Această modificare a fost făcută pentru a îmbunătăți dinamica fluxului și a diminua riscul de restenoză a marginii proximale. În cele din urmă, deși cel mai lung dispozitiv Viabahn disponibil în prezent în Statele Unite are o lungime de 15 cm, un dispozitiv de 25 cm este deja disponibil în străinătate, iar un studiu clinic în Statele Unite va permite probabil ca acest dispozitiv mai lung să fie introdus în Statele Unite în viitor.

Rata de restenoză dependentă de lungime

Atât experiența clinică, cât și studiile publicate (Figura 1) susțin conceptul că riscul de restenoză în urma unei intervenții, în special în ASF, este proporțional cu lungimea segmentului bolnav care este tratat.4 În contrast puternic cu această axiomă sunt datele pentru Viabahn. Într-o metaanaliză a 13 studii independente publicate între 2000 și 2006, rata de permeabilitate primară Viabahn la 1 an a fost stabilă în cazul studiilor cu o lungime medie a leziunii variind de la <10 cm la >30 cm (Figura 2).5 Explicația acestei diferențe este clară: restenoza poate apărea numai la marginea proximală și/sau la marginea distală a segmentului tratat cu Viabahn; acest lucru rămâne valabil indiferent dacă marginile proximală și distală sunt separate de 5 cm sau de mai mult de 30 cm, așa cum se întâmplă atunci când mai multe endografe Viabahn sunt suprapuse pentru a trata un segment lung de stenoză sau ocluzie. Această constatare a fost confirmată în studiul VIPER recent finalizat, în care permeabilitatea primară la 1 an a fost echivalentă pentru leziunile cu lungimea >20 cm față de leziunile ≤20 cm lungime.6

Din cauza acestui avantaj în cazul leziunilor lungi și al ocluziilor cronice lungi, este adesea dificil de comparat studiile Viabahn cu alte studii cu dispozitive care studiază de obicei leziuni mai scurte cu mai puține ocluzii totale. De exemplu, studiul VIPER al Viabahn a evaluat vase cu o lungime medie a leziunii de 19 cm, 56% dintre aceste vase prezentând ocluzii totale cronice. În mod similar, studiul VIASTAR7 de stenting Viabahn a inclus leziuni cu o lungime medie a leziunii de 19 cm cu 79% ocluzii totale cronice. În comparație, brațul randomizat al studiului Zilver PTX8 a inclus vase cu o lungime medie a leziunii de 6,3 cm cu doar 27,4% ocluzii totale. Chiar și registrul cu un singur braț al Zilver PTX a inclus pacienți cu o lungime medie a leziunii de numai 10 cm cu 38,3% ocluzii totale. Comparațiile între studii sunt întotdeauna problematice din punct de vedere statistic, dar atunci când leziunile studiate sunt atât de dramatic de diferite, orice comparație își pierde din eficiență.

Rezultatele Viabahn în boala complexă a SFA

Îndogrefa Viabahn este susținută de o vastă literatură de specialitate care datează de la publicarea inițială a lui Lammer în 2000.9 La acea vreme, dispozitivul era cunoscut sub numele de Hemobahn. În 2010, McQuade și colab. au publicat o comparație randomizată a operației de bypass femoropopliteal Viabahn vs. PTFE, demonstrând rezultate practic identice pentru cele două proceduri.10 În ciuda unei lungimi a leziunii pentru pacienții cu Viabahn de 25,6 cm, ratele de permeabilitate primară și secundară la 1, 2, 3 și 4 ani au fost practic identice. În mod remarcabil, acest studiu a utilizat versiunea mai veche a Viabahn care nu includea lipirea cu heparină sau marginea proximală conturată.

Cele mai relevante două studii Viabahn „din zilele noastre” sunt VIPER și VIASTAR. VIPER a fost un studiu cu un singur braț la 119 pacienți (Tabelul 2) cu leziuni lungi ale SFA (lungime medie de 19 cm), inclusiv 56% ocluzii totale cronice.11 Calcificarea moderată până la severă a fost, de asemenea, frecventă (61%). În ciuda lungimii mari a leziunii și a caracteristicilor nefavorabile ale leziunii, permeabilitatea primară la 1 an a fost de 74%, cu o permeabilitate secundară de 92% pe baza urmăririi cu ultrasunete duplex (Figura 3). Mai multe lecții cheie au fost învățate din VIPER (tabelul 3).

Endrografele cu diametru mai mic (5 mm, n=23) s-au descurcat la fel de bine ca și endografele de 6 mm (n=85), cu o permeabilitate primară de 79% pentru endografele mai mici, comparativ cu 70% pentru endografele mai mari. După cum s-a remarcat mai devreme, permeabilitatea primară pentru leziunile de >20 cm lungime (72%, n=51) a fost comparabilă cu leziunile mai scurte de ≤20 cm lungime (permeabilitate 75%, n=68). Poate cea mai critică constatare a studiului a fost aceea că rata de permeabilitate a fost afectată în mod negativ atunci când endogrefele au fost supradimensionate cu mai mult de 20% față de diametrul adevărat al vasului (figura 4). În timp ce permeabilitatea primară la 1 an a fost de 91% atunci când stentul Viabahn a fost dimensionat corespunzător, rata de permeabilitate a scăzut la 70% atunci când endogrefa a fost supradimensionată cu >20%.

Studiul VIASTAR a fost un studiu multicentric, prospectiv, randomizat, inițiat de medici, care a comparat endoprotezele Viabahn cu stenturile metalice goale (BMS) în tratamentul bolii complexe a SFA (Tabelul 4). Lungimea leziunii a fost lungă în ambele grupuri (17 cm până la 19 cm), iar ocluziile totale cronice au fost prezente la 70% dintre pacienții cu BMS și la 79% dintre pacienții cu Viabahn.

La 1 an, rata de permeabilitate primară a fost de 78% pentru stenturile Viabahn, dar numai 54% pentru pacienții cu BMS (P=.009). Așa cum era de așteptat, această diferență a fost accentuată pentru leziunile mai lungi. Pentru leziunile cu o lungime >20 cm, patentarea primară a fost de 73% pentru pacienții cu stenturi Viabahn, dar numai 33% pentru pacienții cu BMS (P=.004).

Viabahn Stenting în practica clinică

În practica clinică, boala SFA depășește adesea severitatea și complexitatea leziunilor studiate în studiile clinice. Am analizat utilizarea noastră a endoprotezelor Viabahn în boala SFA între septembrie 2007 și decembrie 2010. Au fost disponibile date de urmărire adecvate pentru 42 din 45 de pacienți tratați. Vârsta medie a pacienților a fost de 72,1±11,3 ani, iar 48% dintre pacienți au fost bărbați. Populația a inclus 38% diabetici, 43% cu antecedente de fumat, 76% cu boală coronariană, 86% cu hiperlipidemie și 95% cu hipertensiune arterială. Niciun pacient nu a fost exclus din cauza lungimii leziunii, a ocluziei totale cronice, a bolii ostiale sau din orice alt motiv. Studiile de urmărire cu ultrasunete Duplex au fost obținute la intervale de 4 luni până la 6 luni, conform protocolului de practică.

Ocluziile totale cronice au fost frecvente (67%) și un dispozitiv de reintrare a lumenului a fost utilizat în 43% din proceduri. O treime dintre pacienți au fost tratați pentru restenoză sau ocluzie severă a stentului. Deși lungimea leziunii nu a fost măsurată, lungimea medie a endoprotezelor Viabahn implementate a fost de 34,9±9,7 cm. Angiogramele de la o procedură tipică înainte și după stentingul Viabahn sunt prezentate în figura 5. Durata medie de urmărire a fost puțin peste 2 ani. Permeabilitatea primară a fost de 71,8%, cu o permeabilitate secundară de 90,5% la 27,8±9,5 luni. Indicele brahial al gleznei (ABI) inițial și de urmărire a fost disponibil la 25 de pacienți, arătând o îmbunătățire a ABI de la 0,52±0,16 la 0,83±0,22 (P<.0001).

Managementul restenozei marginale și al trombozei Viabahn

Deși ratele de restenoză pentru Viabahn sunt scăzute, este important să se urmărească îndeaproape pacienții, în special în primul an, cu ultrasunete duplex pentru a monitoriza restenoza marginală proximală sau distală. După cum s-a demonstrat în studiul VIBRANT, aceste restenoze de margine sunt adesea asimptomatice și, în mod frecvent, nu compromit semnificativ ABI datorită naturii focale a stenozei.12 Cu toate acestea, este important să se trateze restenoza de margine pentru a preveni dezvoltarea unui flux lent și tromboza rezultată a endogrefelor. Există o oarecare variabilitate între operatori, dar majoritatea vor trata o restenoză de margine care este asociată cu o viteză sistolică maximă mai mare de 250 cm/sec până la 300 cm/sec. Deși nu există studii clinice care să ghideze tratamentul restenozei de margine, mulți utilizatori experimentați tratează această problemă prin angioplastie cu balon (uneori cu un balon tăietor sau scobitor) urmată de plasarea unui stent Viabahn scurt suprapus (5 cm).

Tromboza Viabahn este mai puțin frecventă, dar poate fi tratată în mod eficient într-o varietate de moduri. Tromboza este rareori asociată cu ischemia critică a membrelor, chiar și atunci când colateralele distale sunt acoperite. Cu toate acestea, la pacienții cu o profundă femurală inadecvată sau care nu reușesc să recruteze mai multe colaterale distale, tromboza Viabahn poate duce la ischemia acută a membrelor, ceea ce ar trebui să determine o revascularizare urgentă percutanată sau chirurgicală.

Ocluzia de stent care are ca rezultat ischemia acută a membrelor poate să apară după BMS, precum și după proceduri de endogrefă. Deși mulți medici sunt deosebit de îngrijorați de riscul acestei complicații în cazul endoprotezelor Viabahn, în studiul VIBRANT, ocluzia stenturilor care se prezintă sub forma unei dureri de repaus a apărut mai frecvent la pacienții tratați cu BMS decât la pacienții tratați cu stenturi Viabahn. Deși tromboza care duce la ischemia acută a membrelor trebuie tratată de urgență, majoritatea pacienților cu tromboză se prezintă în mod electiv cu claudicație recurentă. Acești pacienți mai puțin acutizați cu tromboză Viabahn pot fi tratați cu succes chiar și la câteva luni după evenimentul trombotic.

S-au utilizat diverse abordări în tratamentul trombozei Viabahn, inclusiv tromboliza simplă dirijată prin cateter, AngioJet (Bayer HealthCare) cu tehnica PowerPulse Spray și tromboliza asistată cu ultrasunete EKOS (BTG). Am constatat că tehnica EKOS este eficientă și eficace, deși poate fi necesară o revascularizare mai rapidă pentru pacienții care prezintă ischemie acută a membrelor. În tehnica EKOS, endogrefa Viabahn trombozată este încrucișată cu un fir de ghidare hidrofil de 0,035″, iar cateterul EKOS este plasat cu vârful său distal care se extinde chiar dincolo de marginea distală a Viabahn, iar aspectul proximal al elementului cu ultrasunete și găurile laterale ale cateterului sunt poziționate proximal față de marginea anterioară a Viabahn.

În funcție de lungimea segmentului stentat, se plasează un cateter EKOS cu o lungime adecvată a zonei de tratament, de obicei 24, 30 sau 40 cm. De obicei, infuzăm tPA la o doză de 1 mg/ora timp de până la 12 ore și apoi reducem doza de tPA la 0,5 mg/ora. În timpul perfuziei se administrează o perfuzie de heparină în doză mică prin teaca introducătoare. Pacientul se întoarce în laboratorul de cateterism după minimum 8 ore, dar nu mai mult de 24 de ore. Se îndepărtează cateterul EKOS și se efectuează angiografia. Din experiența noastră, nu am observat trombi reziduali sau dovezi ale vreunui tromboembolism distal. În acel moment, leziunea (sau leziunile) vinovată(e) poate(u) fi tratată(e) cu ușurință ca o simplă restenoză de margine.

Viabahn pentru tratamentul restenozei stenturilor

Deși utilizarea endoprotezelor Viabahn nu este aprobată de FDA pentru tratamentul restenozei stenturilor metalice goale, aceasta este adesea utilizată în acest scop. Au fost încercate mai multe studii, inclusiv studiul SALVAGE, care, din păcate, a fost încheiat prematur.13 În SALVAGE, stentul Viabahn a fost precedat de debulkingul țesutului restenotic cu laser excimer. Doar 27 din cei 100 de pacienți planificați au fost înrolați. Studiul a dat rezultate satisfăcătoare pe termen scurt, dar o rată suboptimală de permeabilitate primară de 48% la 12 luni, deși rata de revascularizare a leziunii țintă a fost de numai 17,4%.

Mai recent, studiul RELINE a randomizat 83 de pacienți cu restenoză BMS la tratamentul cu angioplastie cu balon (PTA) față de tratamentul cu endografe Viabahn.14 Datele de permeabilitate la 12 luni au fost extrem de favorabile, cu o permeabilitate primară de 74,8% în grupul Viabahn comparativ cu 28% de permeabilitate la pacienții cu angioplastie (P<.001).

Concluzie

Boala ocluzivă complexă a SFA rămâne o provocare pentru intervenționiști. Este disponibilă o mare varietate de opțiuni de tratament și există puține date head-to-head care să permită decizii bazate pe dovezi în ceea ce privește abordarea optimă. Cu toate acestea, utilizarea stentului Viabahn pentru a construi un bypass endoluminal este o opțiune atractivă pentru leziunile lungi ale SFA, inclusiv ocluziile totale cronice. A fost bine documentat faptul că restenoza Viabahn este independentă de lungime datorită limitării restenozei la marginile proximale și distale. Restenoza este de obicei un proces focal la marginea Viabahn și este mai simplu de tratat decât restenoza difuză în interiorul stentului observată frecvent cu BMS din nitinol. În plus, ca și în cazul bypass-ului chirurgical, SFA nativ este exclus, astfel încât pacientul este protejat de progresia pe termen lung a bolii SFA.

Progresele în designul Viabahn, inclusiv profilul mai mic al dispozitivului, conturarea marginii proximale și lipirea cu heparină pentru a reduce riscul de tromboză, au contribuit la îmbunătățirea constantă a performanței dispozitivului și a rezultatelor clinice. Studii recente, cum ar fi VIPER, au evidențiat importanța unei dimensionări corecte a dispozitivului și au demonstrat că o dimensionare corectă se traduce printr-o permeabilitate superioară. Monitorizarea și tratamentul adecvat al restenozei marginale, în special în primul an de la plasarea dispozitivului, sunt importante pentru a reduce riscul de tromboză Viabahn. Cu toate acestea, în cazul rar al trombozei, tromboliza poate fi realizată cu ușurință și permeabilitatea poate fi restabilită în mod eficient. Deși există multe opțiuni de tratament disponibile, Viabahn ar trebui să fie considerat un tratament de primă linie pentru boala complexă a SFA. Pe baza datelor recente de la RELINE, se pare că Viabahn este o opțiune superioară pentru tratamentul restenozei stenturilor metalice goale în comparație cu angioplastia cu balon.

Top 10: Puncte tehnice cheie pentru un stenting Viabahn de succes

1. Întotdeauna faceți stenting „normal la normal” și acoperiți orice segment de vas care a fost tratat cu angioplastie, aterectomie sau altă terapie, indiferent de cât de „normal” arată acesta.
2. Nu vă faceți griji cu privire la acoperirea colateralelor din artera femurală superficială distală (SFA).
3. Dacă se face stenting până la SFA proximală, cel mai bine este să se facă stenting până la originea SFA.
4. Utilizați o vedere angulată ipsilaterală pentru a alinia stentul Viabahn cu originea SFA.
5. Nu faceți stentări ale vaselor cu diametrul <4,5 mm.
6. Nu supradimensionați Viabahn cu mai mult de 20% din diametrul real; un Viabahn de 5 mm dimensionat corespunzător va avea o permeabilitate mai bună decât un dispozitiv supradimensionat de 6 mm.
7. Continuați terapia antiplachetară dublă pentru minimum 6 luni și, de preferință, pe termen nelimitat dacă nu este contraindicat clinic.
8. Postdilatați cu angioplastie cu balon, dar nu permiteți ca balonul să se extindă dincolo de marginea stentului Viabahn pentru a evita riscul de disecție a marginii și de restenoză ulterioară.
9. Realizați o supraveghere cu ultrasunete duplex la fiecare 4 luni timp de 1 an, apoi la fiecare 6 luni pentru a monitoriza restenoza de margine; tratați restenoza de margine dacă viteza sistolică maximă >300 cm/sec, indiferent de simptome sau de indicele gleznei brahiale.
10. Considerați „telescoparea” de la Viabahn de 5 mm distal la Viabahn mai mare de 6 mm proximal; suprapuneți întotdeauna stenturile Viabahn cu 1 cm până la 2 cm.

Nota editorului: Dezvăluirea: Autorul a completat și a returnat Formularul ICMJE de dezvăluire a potențialelor conflicte de interese. Autorul raportează consultanță, onorarii și rambursări de la W.L. Gore și onorarii de la EKOS Corporation.

Manuscris trimis la 2 septembrie 2013; acceptare provizorie dată la 30 septembrie 2013; versiune finală acceptată la 16 octombrie 2013.

Adresa pentru corespondență: Barry S. Weinstock, MD, Florida Heart & Vascular Associates, 511 Medical Plaza Dr. Ste. 101, Leesburg, FL 34748, Statele Unite ale Americii. Email: [email protected]

1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; pentru Grupul de lucru TASC II. Consensul intersocietății pentru managementul bolii arteriale periferice (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45:S5-S67.
2. Rocha-Singh KJ, Jaff MR, Crabtree TR, Bloch DA, Ansel G; pentru VIVA Physicians, Inc. Obiective de performanță și evaluări ale punctelor finale pentru studiile clinice ale stenturilor femoropopliteale cu nitinol nud la pacienții cu boală arterială periferică simptomatică. Cateter Cardiovasc Intervent. 2007; 69(6):910-919.
3. Zeller T, Rasta A, Sixt S, et al. Long-term results after directional atherectomy of femoro-popliteal lesions. J Am Coll Cardiol. 2006;48(8):1573-1578.
4. Scheinert D. Ultimele inovații în tehnologia stenturilor pentru arterele femoropoplitee. Prezentat la Leipzig Interventional Course, ianuarie 2012; Leipzig, Germania.
5. SFA Endoluminal Bypass: Optimizarea rezultatelor clinice utilizând endoproteza Gore Viabahn pentru tratamentul leziunilor TASC C și D în SFA. Endovascular Today (supliment), februarie 2007. http://evtoday.com/pdfs/0207_supp.pdf
6. Saxon RR, Chervu A, Jones PA, et al. Stent graft legat cu heparină și căptușit cu politetrafluoretilenă expandată în tratamentul bolii arterelor femoropoplitee: Rezultatele la 1 an ale studiului VIPER (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the Treatment of Superficial Femoral Artery Obstructive Disease). J Vasc Interv Radiol. 2013;24(2):165-173.
7. Lammer J, Zeller T, Hauseger KA, et al. Heparin-bonded covered stents versus bare metal stents for complex femoro-popliteal artery lesions: the randomized VIASTAR trial. J Am Coll Cardiol. 2013;62(15):1320-1327.
8. Dake MD, Ansel GM, Jaff MR, et al. Siguranța și eficacitatea susținută a stenturilor cu eluzie de paclitaxel pentru leziunile femoropopliteale. J Am Coll Cardiol. 2013;61(24):2417-2427.
9. Lammer J, Dake MD, Bleyn J, et al. Peripheral arterial obstruction: prospective study of treatment with a transluminally placed self-expanding stent-graft. Radiologie. 2000;217(1):95-104.
10. McQuade K, Gable D, Pearl G, Theune B, Black S. Comparație prospectivă randomizată pe patru ani a stent-graftului autoexpansibil percutanat ePTFE/nitinol versus bypass femural-popliteal protetic în tratamentul bolii ocluzive a arterei femurale superficiale. J Vasc Surg. 2010;52(3):584-591.
11. Saxon R, Chervu A, Jones PA, et al. Heparin-bonded, expanded polytetrafluoroethylene-lined stent graft in the treatment of femoropopliteal artery disease: Rezultatele la 1 an ale studiului VIPER (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the Treatment of Superficial Femoral Artery Obstructive Disease). J Vasc Interv Radiol. 2013;24(2):165-173.
12. Geraghty PJ, Mewissen MW, Jaff MR, Ansel GM; pentru VIBRANT Investigators. Rezultatele la trei ani ale studiului VIBRANT privind endoproteza VIABAHN versus implantarea de stenturi goale din nitinol pentru boala ocluzivă complexă a arterei femurale superficiale. J Vasc Surg. 2013;58(2):386-395.
13. Laird JR, Yeo KK, Rocha-Singh K, et al. Excimer laser with adjunctive balloon angioplasty and heparin-coated self-expanding stent grafts for the treatment of femoropopliteal artery in-stent restenosis: twelve-month results from the SALVAGE study. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80(5):852-859.
14. Bosiers M. Studiul RELINE: Randomized comparison of endoluminal grafting with Viabahn vs. PTA for femoral artery in-stent restenosis-6 months results. Lucrare prezentată la: Leipzig Interventional Course; 28-31 ianuarie 2014; Leipzig, Germania.

.