Abstract
Endometrioza este o afecțiune ginecologică cronică caracterizată prin prezența țesutului endometrial în afara uterului. Boala afectează cel mai adesea ovarele, ligamentele uterine, trompele uterine și regiunea cervico-vaginală. Afectarea tractului urinar este rară, reprezentând aproximativ 1%-2% din totalul cazurilor, dintre care 84% sunt la nivelul vezicii urinare. Raportăm un caz de stenoză ureterală lombară izolată din cauza endometriozei la o pacientă în vârstă de 37 de ani. Pacienta a venit la observația noastră plângându-se de dureri lombare de spate și a prezentat febră severă. La examenul urologic s-a constatat semnul monolateral stâng pozitiv al lui Giordano. Analizele de sânge au evidențiat o limfocitoză marcată și o valoare crescută a proteinei C-reactive. Ecografia urologică a evidențiat hidronefroză de gradul I la nivelul rinichiului stâng și absența imaginilor legate de calculi la nivel bilateral. Scintigrafia Uro-CT a evidențiat stenoză ureterală la tranziția dintre tractul iliac și cel pelvin. Am adresat pacientul spre intervenție chirurgicală și am efectuat excizia laparoscopică a volumului paraureteral, dilatarea mecanică endoscopică ureterală și stenting. Examenul histologic a evidențiat structuri glandulare căptușite cu epiteliu simplu și înconjurate de stromă. Testul imunohistochimic al epiteliului glandular a arătat pozitivitate pentru receptorii de estrogen și progesteron și, în plus, celulele stromale au fost pozitive pentru CD10. Constatarea a sugerat un diagnostic foarte rar de endometrioză ureterală lombară izolată.
1. Introducere
Endometrioza este o afecțiune caracterizată prin prezența și creșterea ectopică a țesutului endometrial funcțional, a glandelor și a stromei, în afara uterului .
Se clasifică în funcție de numărul, dimensiunea și localizarea superficială și/sau profundă a implanturilor endometriale, plăcilor, endometrioamelor și/sau aderențelor, după cum urmează: stadiul I (minim, 1-5 puncte), stadiul II (ușor, 6-15 puncte), stadiul III (moderat, 16-40 puncte) și stadiul IV (sever >40 puncte), urmând clasificarea revizuită a Societății Americane de Medicină Reproductivă pentru Endometrioză (American Society for Reproductive Medicine, 1996) .
Aproximativ 10% dintre femeile aflate la vârsta reproductivă sunt estimate a fi afectate de această boală . Simptomele comune sunt durerea pelviană acută sau cronică și sângerările anormale .
Durerea pelviană ar putea fi exprimată într-o gamă largă de combinații de tip, cum ar fi dismenoreea, dispareunia, disuria, dischezia și durerea musculară pelviană-abdominală cronică nonmenstruală .
Cum este sugerat de mulți autori , riscul de endometrioză pare să crească pentru factorii de sănătate reproductivă care pot fi legați de expunerea crescută la menstruație (de ex, durata mai scurtă a ciclului, durata mai mare a fluxului sau paritate redusă). Riscul pare să scadă pentru obiceiurile personale care pot fi legate de scăderea nivelului de estrogeni (de exemplu, fumatul și exercițiile fizice).
Boala afectează cel mai adesea ovarele (până la 88% din toate cazurile), ligamentele uterine, trompele uterine, rectul, regiunea cervico-vaginală și tractul urinar. Afectarea tractului urinar este rară reprezentând 1%-2% din toate cazurile , dintre care 84% se găsesc în vezica urinară .
Cu toate acestea, endometrioza poate fi întâlnită și în alte organe abdominale, cum ar fi ficatul, pancreasul, tractul intestinal, splina , vezica biliară , peretele abdominal, mucoasa nazală a ombilicului sau sistemul nervos central .
Referim un caz de stenoză ureterală lombară izolată datorată endometriozei la o pacientă în vârstă de 37 de ani.
2. Prezentarea cazului
O pacientă în vârstă de 37 de ani s-a prezentat cu dureri la nivelul pachetului lombar, și febră severă. Avea antecedente medicale de colici renal-ureterale recurente însoțite de febră, dureri pelviene și intestine meteorice și alergie la mai multe medicamente (ciprofloxacină, cefalosporină de generația a treia și antiinflamatoare nesteroide). Ea a raportat prima menstruație la vârsta de 10 ani și următoarele menstruații regulate. În plus, a suferit o operație cezariană pentru indicație fetală (suferință fetală) în timpul singurei sale sarcini. La examenul urologic s-a constatat semnul pozitiv monolateral stâng al lui Giordano, zona renală stângă și unghiul costovertebral sensibil la palpare. Punctele de declanșare ureterală pe partea stângă au fost pozitive la palpare profundă, iar abdomenul a fost dureros, dar tratabil.
Analizele de sânge au arătat neutrofilie, iar analiza de urină a arătat >1.000.000 de unități formatoare de colonii de E. coli.
S-a administrat antibioterapie cu amoxicilină + acid clavulanic 1 gr × 2/die e.v. și corticosteroid 4 mg/die i.m..
Ecografia urologică (figura 1) a evidențiat hidronefroză de gradul I stângă, iar ecografia Uro-CT (figura 2) a confirmat hidronefroza de gradul I a rinichiului stâng și a evidențiat o stenoză ureterală de 15 mm lungime la trecerea dintre căile iliace și pelviene.
Rin stâng de dimensiuni normale, cu grosime și ecogenitate parenchimatoasă crescută datorată probabil unui proces inflamator, cu hidronefroză de gradul I.
Uro-CT: (a) și (b) confirmarea hidronefrozei de gradul I a rinichiului stâng.
S-au făcut investigații suplimentare prin Uro-RMN (Figura 3), care a arătat un volum solid hiperintense ureteral de 12 mm sub bifurcația arterei iliace comune stângi.
Uro-MRI: (a) și (b) masă solidă hiperintensă ureterală sub bifurcația arterei iliace comune stângi.
Suspectând o formă rară de endometrioză și în acord cu consultul de ginecologie, am efectuat dozarea markerilor tumorali și a nivelurilor hormonale, care au prezentat valorile raportate în tabelul 1, cu o creștere depistată doar la valoarea 17 β estradiolului.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Am adresat pacientei o intervenție chirurgicală laparoscopică, debulând țesutul de tip endometriotic. S-a efectuat o ureteroscopie contemporană și un stenting ureteral.
Constatările histopatologice au sugerat un diagnostic de endometrioză.
Macroscopic, specimenul rezecat avea o dimensiune de 1,5 cm. Acesta a fost fixat în formol, inclus în parafină și tăiat în secțiuni de 4 μm pentru examenul histologic cu colorație cu hematoxilină și eozină. Din punct de vedere microscopic, în țesutul muscular au fost evidențiate glande de tip endometrial de dimensiuni variabile, căptușite de un epiteliu columnar încorporat într-o stromă de tip endometrial [figurile 4(a) și 4(b)]. Imunohistochimia a demonstrat colorarea nucleară pentru receptorii de estrogen și progesteron (ER și PR) în glande, precum și în stroma endometrială [figura 4(d)]. De asemenea, colorația CD10 a fost găsită în mod difuz în stroma de tip endometrial [figura 4(c)].
(a) Endometrial-.glande de tip endometrial încorporate într-o stromă asemănătoare cu cea endometrială au fost evidente în cadrul țesutului muscular (colorație cu hematoxilină și eozină; mărire originală, ×100). (b) O mărire mai mare a glandelor, care arată epiteliul cilindric care căptușește glandele (colorație cu hematoxilină și eozină; mărire originală, ×200). (c) Colorație CD10 în stroma endometrială (colorație CD10; mărire originală, ×100). (d) Colorație nucleară pentru receptorul de estrogen în celulele epiteliale și stromale ale focarului endometriotic (colorație pentru receptorul de estrogen; mărire originală, ×200).
Pacienta a fost externată din spital în 4 zile postoperator. Ultrasonografia și examenele de sânge la 15 zile postoperator au fost toate în limite normale. Îndepărtarea stentului a fost efectuată la 3 luni după operație. La controlul ecografic, hidronefroza regresase complet.
3. Discuție
Aetiopatogenia endometriozei rămâne încă controversată; factorii imunitari, hormonali, genetici și de mediu par a fi implicați. Dintre cele câteva teorii care au fost propuse pentru a explica patogeneza bolii, cea mai populară este cea propusă de Sampson în 1927 .
Potrivit acestei teorii, în timpul menstruației retrograde, celulele endometriale eutopice refluxează prin trompe în cavitatea peritoneală, aderă la peretele peritoneal, proliferează și formează leziuni endometriotice. Deși până în prezent nu a fost infirmată, această teorie pare să nu fie definitivă, deoarece menstruația retrogradă a putut fi observată la 90% dintre femeile fără endometrioză aflate la vârsta reproductivă cu trompe uterine permeabile, fără a provoca boala. O altă teorie postulează că focarele endometriotice ar putea proveni din celulele endometriale care intră în circulația venoasă sau limfatică uterină; alți Autori , dimpotrivă, sugerează că endometrioza ar putea proveni dintr-o deplasare a țesutului primitiv care dă naștere celulelor endometriale, cauzată de o organogeneză incorectă a aparatului reproducător (teoria derivării embrionare).
Există, de asemenea, posibilitatea ca boala să provină dintr-un proces de metaplazie a celulelor din peritoneul visceral și abdominal (origine celomică), ca urmare a unei stimulări continue prin stimuli încă necunoscuți .
În cazul pe care l-am descris anterior, emitem ipoteza că focarul endometriotic de pe ureterul lombar stâng poate proveni din resturi endometriale refluxate prin menstruație retrogradă, sau prin circulația vaselor uterine. Conform acestui mod de evoluție, este destul de neobișnuit faptul că nu am găsit alte implanturi endometriotice în peritoneu sau în alte situsuri pelviene, nici fibroză și aderențe între organele pelvine. Din acest motiv, o altă ipoteză posibilă pentru a explica endometrioza izolată a ureterului lombar stâng (pe care am observat-o) este că aceasta s-ar putea datora unor celule progenitoare derivate din Mülleriană care, după anumiți stimuli, au evoluat pentru a forma implantul tipic.
În funcție de localizarea și extinderea implantului endometriotic, am putea împărți sumar între endometrioza superficială peritoneală, ovariană și endometrioza infiltrativă profundă (DIE); această ultimă formă, caracterizată prin infiltrare pe mai mult de 5 mm dincolo de peretele peritoneului pelvin, implicând de obicei ligamentele uterosacrale, spațiile rectovaginale, treimea superioară a peretelui posterior al vaginului, intestinul și tractul urinar, este raportată de Nezhat et al.
Cazul nostru este în concordanță cu cel descris de Trașcă și colab. , deoarece am observat simptome nespecifice, evoluție pseudotumorală și imposibilitatea de a stabili un diagnostic etiologic preoperator. Particularitatea cazului nostru este că implanturile endometriotice implică în principal ureterul lombar, fără altă localizare; acest lucru este foarte rar, având în vedere că endometrioza ureterală implică de obicei tractul pelvian al ureterului. În cele din urmă, endometrioza ar trebui să fie luată în considerare ca o cauză de ureterohidronefroză monolaterală fără dovezi de calculi la o pacientă de sex feminin la vârsta reproductivă, chiar dacă va fi o apariție îndepărtată și rară.
Conflict de interese
Autori nu raportează niciun conflict de interese. Autorii sunt singurii responsabili pentru conținutul și redactarea lucrării.
.