Infecția HIV primară se referă la cele mai timpurii stadii ale infecției sau la intervalul de la infecția inițială până la seroconversie (când anticorpii la HIV sunt detectabili). În această etapă, mulți pacienți prezintă simptome de boală acută de seroconversie HIV, sunt viremiciali cu niveluri foarte ridicate de ARN HIV și au rezultate negative sau nedeterminate la testele de anticorpi HIV.
Sindromul retroviral acut (ARS), sau „boala de seroconversie”, este o problemă importantă pentru furnizorii de asistență medicală primară, asistență medicală de urgență și departamentele de urgență, deoarece este probabil ca persoanele infectate să se prezinte inițial în aceste medii. Acest lucru este în contrast cu experiența specialiștilor în îngrijirea HIV și a furnizorilor din programele de tratament HIV care, în general, nu văd o persoană cu infecție HIV primară, cu excepția cazului în care aceasta este trimisă cu acest diagnostic deja stabilit.
DEZAMĂGIRI
Pentru că simptomele sunt nespecifice, ARS reprezintă o provocare de diagnostic și tratament (tabelul 1.1,2).1,2 Deși mulți pacienți caută asistență medicală pentru simptomele ARS, diagnosticul este adesea ratat la prezentarea inițială și este numit „gripă” sau o altă boală nespecifică. Este posibil ca mulți clinicieni să nu fie încă familiarizați cu semnele și simptomele ARS și să nu o ia în considerare în diagnosticul diferențial; ca urmare, deseori nu se fac testele corespunzătoare.
Simptomele compatibile cu ARS apar la până la 75% dintre persoanele care se infectează cu HIV. Simptomele apar de obicei la câteva zile sau săptămâni după expunere.3 Cu toate acestea, aceste simptome pot fi trecute cu vederea sau pot să nu ajungă la asistență medicală dacă sunt relativ minore sau autolimitate. Această fază simptomatică poate persista timp de 2 până la 4 săptămâni, deși orice limfadenopatie poate dura mai mult timp.
ARS trebuie să fie inclusă în diagnosticul diferențial atunci când se examinează persoanele la risc care prezintă simptome asemănătoare gripei, mononucleozei sau unei boli virale nespecifice. În consecință, anamneza medicală trebuie modificată pentru a include comportamente recente de risc sexual, ocupațional sau cu droguri injectabile la pacienții care se prezintă cu simptome compatibile cu o infecție acută cu HIV. Aceasta include adresarea de întrebări specifice și directe, cum ar fi: „Ați avut recent contact sexual sau cu ace cu cineva cu HIV?”
În timpul fazei simptomatice a seroconversiei HIV, testul de anticorpi HIV este probabil să fie negativ sau nedeterminat. După infectarea cu HIV, este nevoie de o mediană de 25 de zile înainte ca rezultatele testului imunoenzimatic de depistare a anticorpilor HIV să devină pozitive, dar la unele persoane poate dura până la câteva luni înainte de seroconversie.3
Pentru pacienții care au simptome compatibile cu boala de seroconversie și un istoric recent de posibilă expunere la HIV, ar trebui efectuat un test ARN HIV în plus față de testul standard de depistare a anticorpilor HIV.4 Reglementările de stat sau locale privind consimțământul informat în scris pentru testarea HIV se aplică și în acest caz. Deoarece unele laboratoare nu efectuează teste ARN HIV fără un rezultat pozitiv confirmat al testului de anticorpi, este important să se includă diagnosticul de ARS (Cod V08 din Clasificarea Internațională a Bolilor-9) în rechizitoriu.
Diagnosticul de ARS, sau boala de seroconversie, va necesita probabil 2 vizite la pacient. Dacă este disponibil testul rapid HIV, acesta poate fi efectuat la prima vizită. Rezultatul testului ARN HIV, cu sânge prelevat în timpul aceleiași vizite, va dura probabil mai mult, astfel încât pacienții vor trebui să revină pentru aceste rezultate și pentru discuții suplimentare.
Pacienții cu rezultate negative la testul de anticorpi, dar cu niveluri ridicate de ARN HIV (mai mari de 100.000 de copii/mL) pot fi considerați ca fiind infectați cu HIV, deși testul de screening pentru anticorpi trebuie repetat ulterior pentru a confirma seroconversia.
Un nivel scăzut de ARN HIV (mai mic de 1000 de copii/mL) indică de obicei un rezultat fals pozitiv în acest stadiu, deoarece nivelurile sunt de obicei foarte ridicate (adesea peste 1 milion de copii/mL) în infecția acută. Testarea anticorpilor trebuie repetată în 4 până la 6 săptămâni la pacienții care au rezultate nedeterminate la testul anticorpilor HIV, niveluri scăzute de ARN HIV și niciun factor de risc HIV clar pentru sau simptome de infecție HIV primară. Rezultatele nedeterminate indică rareori o seroconversie în evoluție la persoanele fără factori de risc semnificativi.
Tabelul 2 rezumă interpretarea testelor de anticorpi HIV și a încărcăturii virale pentru a stabili sau a exclude diagnosticul de ARS.
TRATAMENT
Este rezonabil să se ia în considerare începerea unei terapii antiretrovirale puternice la persoanele cu infecție HIV acută, dar decizia finală trebuie discutată cu persoana respectivă și este cel mai bine gestionată de un furnizor de servicii HIV cu experiență. Datele limitate sugerează că tratamentul inițiat în primele 2 săptămâni de infecție HIV primară poate păstra funcția imunitară specifică HIV, care altfel s-ar pierde pe măsură ce infecția HIV progresează. Cu toate acestea, beneficiile imunologice, virologice sau clinice pe termen mai lung ale tratamentului precoce nu au fost încă definite.5,6
Pentru pacienții care aleg să înceapă tratamentul în timpul infecției HIV primare, alegerea tratamentului medicamentos și monitorizarea pacientului este similară cu cea pentru tratamentul infecției HIV cronice.7 Obiectivul inițial al terapiei în infecția HIV primară ar trebui să fie suprimarea numărului de copii de ARN HIV până la niveluri nedetectabile.
Decizia de a trata infecția primară ar trebui, de asemenea, să fie pusă în balanță cu probabilitatea de aderență a pacientului la tratament și cu riscul de toxicități pe termen scurt și lung la pacienții cu infecție HIV recent diagnosticată. Consultarea cu un expert în HIV ar trebui să se facă pentru recomandări privind tratamentul. Ar trebui avută în vedere trimiterea la un studiu clinic, dacă este disponibil.
Sănătatea publică VERSUS IMPLICAȚII INDIVIDUALE
Din moment ce nivelul ARN HIV în cazul infecției acute cu HIV este extrem de ridicat, riscul de transmitere a infecției la alte persoane prin contact sexual, cu sânge sau cu acul poate fi crescut la persoanele cu infecție acută. Marks și asociații8 au estimat că aproximativ 25% dintre persoanele infectate cu HIV care nu sunt conștiente de infecția lor reprezintă peste 50% din noile infecții cu HIV din Statele Unite în fiecare an.
Un raport al cohortei Quebec Primary HIV Infection (1998-2005) ajută la cuantificarea suplimentară a importanței pentru sănătatea publică a identificării infecției primare.9 Acest studiu longitudinal a analizat așa-numita transmitere directă a infecției cu HIV de către persoanele care se aflau la mai puțin de 6 luni de la seroconversie. Anchetatorii au constatat că virusurile de la 49% (293 din 593) dintre persoane au fost implicate în 75 de lanțuri sau „grupuri” de transmitere a virusului HIV, variind între 2 și 17 noi infecții în fiecare grup. Perioadele maxime de transmitere ulterioară în clustere au fost de 15,2 luni.
Cercetătorii din Quebec au concluzionat că infecția timpurie a reprezentat aproximativ jumătate din transmisiunile ulterioare în acest studiu urban și că terapia în stadii timpurii ale bolii poate preveni transmiterea ulterioară a HIV.
La nivel individual, Marks și asociații10 au studiat comportamentele persoanelor care își cunoșteau statutul HIV și ale celor care nu știau. Prevalența actului sexual anal sau vaginal neprotejat a fost cu 68% mai mică la persoanele care își cunoșteau statutul HIV decât la cele care nu știau. Concluzia probabilă este că persoanele care sunt conștiente de statutul lor HIV fac eforturi pentru a reduce riscul de transmitere către alte persoane.
Din punct de vedere individual, cu cât mai repede un pacient infectat cu HIV accesează asistența medicală, cu atât mai bine. Identificarea pacienților cu ARS reprezintă o altă oportunitate de a inversa tendința actuală de diagnosticare tardivă a infecției cu HIV.11
Într-un studiu al CDC care a inclus mai mult de 4000 de pacienți din 16 state, 45% au primit diagnosticul de HIV în termen de 12 luni de la un diagnostic de boală HIV avansată (adică, „testatori tardivi”).11 Interesant, grupul de testatori tardivi din acest studiu a avut o medie de 4 întâlniri cu sistemul de sănătate (de exemplu, cabinet medical, clinică, departament de urgență), dar nu au fost testați pentru HIV în cei 2 ani înainte de diagnosticul lor de HIV, subliniind amploarea oportunităților ratate pentru testare.11,12
REZUMAT
Identificarea persoanelor cu infecție primară cu HIV este o altă componentă a testării timpurii pentru HIV și ține foarte mult de domeniul asistenței medicale primare. Persoanele care se testează târziu în cursul infecției cu HIV nu pot beneficia pe deplin de terapia antiretrovirală ulterioară sau de profilaxia infecțiilor oportuniste, iar la aceste persoane este mai probabil ca boala să evolueze spre SIDA.
După disponibilitatea testării rapide a HIV și recomandările recente ale CDC pentru „rutinizarea” testării HIV în mediile de îngrijire primară, trebuie să coborâm ștacheta pentru cei care ar trebui să fie testați și să includem eforturi de identificare a persoanelor cu ARS. În timp ce majoritatea furnizorilor de asistență medicală primară vor răspunde probabil prin începerea depistării de rutină a pacienților cu vârste cuprinse între 13 și 64 de ani, acesta este un moment bun pentru a începe să creștem gradul de conștientizare a furnizorilor și să îmbunătățim recunoașterea ARS. În cele din urmă, este vorba de îmbunătățirea rezultatelor pentru pacienții noștri.
Referințe1. Pilcher CD, Fiscus SA, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. Detectarea infecțiilor acute în timpul testării HIV în Carolina de Nord. N Engl J Med. 2005;352:1873-1883.
2. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment and prevention . J Clin Invest. 2004;113:937-945.
3. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection . Ann Intern Med. 1996;125:257-264.
4. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection. SIDA. 2002;16:1119-1129.
5. Smith DE, Walker BD, Walker BD, Cooper DA, et al. Este tratamentul antiretroviral al infecției HIV primare justificat din punct de vedere clinic pe baza dovezilor actuale? AIDS. 2004; 18:709-718.
6. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, et al. Durabilitatea limitată a controlului viral în urma infecției acute HIV tratate. PLoS Med. 2004;1:e36.
7. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Orientări pentru utilizarea agenților antiretrovirali la adulții și adolescenții infectați cu HIV-1.
Departamentul de Sănătate și Servicii Umane. 29 ianuarie 2008;1-128. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Accesat la 14 mai 2008.
8. Marks G, Crepaz N, Janssen RS. Estimarea transmiterii sexuale a HIV de la persoane care știu și nu știu că sunt infectate cu virusul în SUA. AIDS. 2006;20:1447-1450.
9. Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al; Grupul de studiu Quebec Primary HIV Infection Study Group. Ratele ridicate ale evenimentelor de transmitere înainte după infecția acută/ timpurie cu HIV-1. J Infect Dis. 2007;195:951-959.
10. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Meta-analiză a comportamentului sexual cu risc ridicat la persoanele care știu și nu știu că sunt infectate cu HIV în Statele Unite: implicații pentru programele de prevenire a HIV. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39:446-453.
11. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor. Testarea târzie versus testarea timpurie a HIV-16 site-uri, SUA, 2000-2003. JAMA. 2003;290:455-457.
12. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al; Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor. Recomandări revizuite pentru testarea HIV a adulților, adolescenților și femeilor însărcinate în mediile de îngrijire a sănătății. MMWR. 2006;55(RR-14):1-17.
Â
Resurse pe internet
University of California San Francisco, HIV InSite. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kbr-03-01-11#S3.0X. Accesat la 14 mai 2008.
AIDS Education and Training Center (AETC). www.aids-ed.org/aidsetc?page=cm-108_testing. Accesat la 14 mai 2008.
Clinical Trials Information, AIDS Clinical Trials Information Service (ACTIS). www.aidsinfo.nih.gov/clinicaltrials. Telefon (800)-HIV-0440. Accesat la 14 mai 2008.
.