Plătitorul unui furnizor de servicii de sănătate este organizația care negociază sau stabilește tarifele pentru serviciile furnizorului, colectează venituri prin plata primelor sau a impozitelor, procesează cererile de plată ale furnizorilor și plătește cererile de plată ale furnizorilor folosind primele sau impozitele colectate.

Exemplele includ planuri comerciale de asigurări de sănătate, administratori de planuri de asigurări de sănătate terțe și programe guvernamentale, cum ar fi Medicare și Medicaid.

Programele guvernamentale, cum ar fi Medicare și Medicaid, stabilesc sumele pe care le vor plăti furnizorilor de servicii medicale. Acestea sunt, de obicei, mult mai mici decât suma facturată. Spitalele nu au capacitatea de a negocia ratele de rambursare pentru serviciile plătite de guvern.

Asigurătorii comerciali și administratorii de planuri de asigurare de terță parte negociază de obicei reduceri cu spitalele în numele pacienților pe care îi reprezintă.

În rețea vs. în rețea. Costuri în afara rețelei

Prețul serviciilor de asistență medicală pentru un pacient asigurat poate varia semnificativ în funcție de faptul dacă serviciile sunt furnizate de un furnizor din rețea sau din afara rețelei.

Dacă un furnizor este din afara rețelei, pacientul se poate confrunta cu o plată de coasigurare mai mare sau poate fi responsabil pentru întreaga factură a furnizorului din afara rețelei, în funcție de modelul de beneficii al pacientului. Această problemă poate apărea într-o varietate de situații.

• Intenționată: un pacient caută îngrijire de la un furnizor din afara rețelei.
• Inadvertită: un pacient poate programa o procedură la un furnizor din rețea, dar primește servicii ca parte a acelei proceduri de la un furnizor din afara rețelei. Un exemplu tipic este un pacient care alege un spital din rețea sau un centru chirurgical ambulatoriu pentru procedură, dar primește servicii de la un furnizor din afara rețelei (cum ar fi un patolog, radiolog sau anestezist).
• Urgență: un pacient are nevoie de îngrijiri medicale de urgență și este dus la cel mai apropiat departament de urgență. Pacientul nu va avea nicio posibilitate prealabilă de a identifica statutul de rețea al oricărui furnizor implicat în îngrijirea sa de urgență.