Updated: Martie, 2019
Actualizat: Mai 2013
Publicată inițial: Octombrie 2007
Revizuită de: A: Mario Sánchez-Borges, MD

Mertes Paul Michel, MD, PhD. Pôle Anesthésie, Réanimations Chirurgicales, SAMU, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, Franța (Prof. Mertes este autorul corespondent)

Demoly Pascal, MD, PhD. Spitalul Universitar din Montpellier, Département de Pneumologie, INSERM U657, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Franța

Stenger Rodolphe, Spitalul Universitar din Strasbourg, Service d’Allergologie, Nouvel Hôpital Civil, Franța

Anestezia reprezintă o situație unică din punct de vedere farmacologic, în timpul căreia pacienții sunt expuși la multiple substanțe străine, inclusiv anestezice, analgezice, antibiotice, antiseptice, produse sanguine, heparină, polipeptide și expansoare de volum intravascular, care pot produce reacții imediate de hipersensibilitate sau anafilaxie.

Din moment ce nu există strategii terapeutice preventive, atât vigilența medicilor curanți pentru a recunoaște și trata rapid aceste reacții, cât și investigațiile alergologice ulterioare pentru a identifica agentul incriminat și a preveni recidivele, sunt de o importanță critică.

Epidemiologie

Reacțiile de hipersensibilitate imediată pot fi fie mediate imunitar (alergice), fie neimunitare (reacții pseudoalergice sau anafilactoide)1. Ele au fost recunoscute ca fiind una dintre cele mai frecvente cauze de morbiditate și deces în practica anesteziologică.

S-au raportat numeroase variații în ceea ce privește incidența acestor reacții între țări, reflectând probabil diferențele în practica clinică și sistemele de raportare, dar și din cauza posibilei influențe a mai multor factori de mediu2,3.

Cu toate acestea, în ultimele decenii, o politică pe termen lung de investigare clinică și/sau biologică sistematică a reacțiilor de hipersensibilitate imediată desfășurată în Franța, Regatul Unit, Noua Zeelandă și Australia, Danemarca și Norvegia a produs o viziune relativ coerentă asupra epidemiologiei acestor reacții.

Incidența estimată a reacțiilor de hipersensibilitate imediată din toate mecanismele variază de la una la 1.250 până la 10.000 de anestezii4.

În majoritatea seriilor, reacțiile alergice reprezintă cel puțin 60% din toate reacțiile de hipersensibilitate observate în perioada perioperatorie. Recent, o analiză combinată a 3 baze de date franceze diferite, utilizând o metodă de captură-recaptură, a permis o estimare la nivel național a incidenței reacțiilor alergice imediate mediate de IgE apărute în timpul anesteziei, stratificată în funcție de sex, vârstă și substanță cauzală. Acest raport a confirmat opinia generală conform căreia reacțiile de hipersensibilitate de tip imediat sunt în mare măsură subraportate, incidența reacțiilor alergice fiind estimată la 100,6 la un milion de proceduri5. De asemenea, se observă de obicei o predominanță semnificativă a femeilor, incidența estimată ajungând la 154,9 (117,2-193,1). Rata de mortalitate preconizată variază între 3 și 9%, în timp ce morbiditatea globală rămâne necunoscută6, 7.

PATOFIZIOLOGIE

Anafilaxie mediată de IgE

Studiile de structură-activitate concepute pentru a explora baza moleculară a legăturii specifice IgE a agenților de blocare neuromusculară au stabilit că ionii de amoniu cuaternar și terțiar au fost componenta principală a situsurilor alergenice de pe medicamentele reactive 8.

Cu toate acestea, au fost observate diferențe în ceea ce privește riscul de reacții alergice cu diferitele NMBA. În plus, s-a raportat că sensibilizarea încrucișată între diferiții agenți a fost frecventă, dar nu constantă, variind între 60 și 70 % dintre pacienții alergici la agenții blocanți neuromusculari. Tiparele de reactivitate încrucișată variază considerabil de la un pacient la altul. Reactivitatea încrucișată față de toți NMBA este relativ neobișnuită, dar pare să fie mai frecventă în cazul agenților de blocare neuromusculară aminosteroizi decât în cazul agenților de blocare neuromusculară derivați din benzilizochinolină4, 9.

Pentru a explica aceste diferențe, s-a sugerat că flexibilitatea lanțului dintre ionii de amoniu, precum și distanța dintre ionii de amoniu substituiți ar putea avea importanță în timpul fazei de elicitare a reacțiilor mediate de IgE. Moleculele flexibile, cum ar fi succinilcolina, au fost considerate mai puternice în stimularea celulelor sensibilizate decât moleculele mai rigide. O altă ipoteză posibilă este aceea că determinantul antigenic se poate extinde la partea adiacentă a moleculei. Anticorpii IgE ar putea fi, de asemenea, complementari altor structuri decât grupa de amoniu.

Acest lucru poate fi cazul grupărilor propenil amoniu prezente în rocuroniu și alcuroniu4, 9. Epitopi diferiți de amoniu au fost implicați în anafilaxia mediată de IgE la alte anestezice generale. Au fost identificați doi determinanți antigenici în molecula tiopentonei. Aceștia sunt grupările secundare pentil și etil atașate în poziția 5 a nucleului inelului pirimidinic și regiunea tiolică, pe partea opusă. IgE reactive la tiopentonă au fost găsite în serurile unor subiecți alergici la relaxantele musculare, dar nu și la tiopentonă. Determinanții antigenici de pe propofol sunt cele două grupări izopropil. Determinantul antigenic al morfinei cuprinde substituentul metil atașat la atomul N și inelul ciclohexenil cu o grupare hidroxil la carbonul 6. A fost raportată o reactivitate încrucișată între morfină, codeină și alte narcotice.

Anafilaxie nealergică

Mecanismele precise ale reacțiilor neimune-mediate rămân greu de stabilit. De obicei, se consideră că acestea rezultă dintr-o stimulare farmacologică directă a mastocitelor și bazofilelor, determinând eliberarea de mediatori inflamatori. Cu toate acestea, pot fi implicate și alte mecanisme 10,11. Anafilaxia non-alergică nu implică un mecanism imunologic și, prin urmare, nu este necesar un contact prealabil cu substanța vinovată. Eliberarea nespecifică de histamină poate fi facilitată de prezența unei boli atopice sau de viteza cu care este injectat produsul. Simptomele ca răspuns la o eliberare nespecifică de histamină sunt în general mai puțin severe decât atunci când este vorba de o reacție alergică.

MANIFESTĂRI CLINICE

Manifestările clinice prezintă variații izbitoare de intensitate la diferiți pacienți (tabelul 1). Debutul și severitatea reacției sunt legate de efectele specifice ale mediatorului asupra organelor finale. Diferența dintre reacțiile mediate imunitar sau neimunitar nu poate fi făcută doar pe baze clinice. Provocarea antigenică la un individ sensibilizat produce, de obicei, manifestări clinice imediate de anafilaxie, dar debutul poate fi întârziat, în special atunci când este vorba de coloranți.

Tabel 1: Gradul de severitate pentru cuantificarea reacțiilor de hipersensibilitate imediată

Reacțiile anafilactice implică în mod obișnuit pielea, sistemele cardiovascular și respirator, și practic orice sistem, inclusiv sistemele gastrointestinal, nervos central și genito-urinar. Cu toate acestea, aceste caracteristici pot apărea ca o singură afecțiune. Prin urmare, o reacție anafilactică restrânsă la un singur simptom clinic (de exemplu, bronhospasm, tahicardie) poate fi ușor diagnosticată greșit, deoarece multe alte condiții fiziopatologice pot avea manifestări clinice identice. În astfel de circumstanțe, în absența unei evaluări alergologice adecvate, reexpunerea ulterioară este susceptibilă de a avea consecințe grave sau chiar letale.

Există o gamă largă de severitate a reacției și de răspuns la tratament. Pietrele de temelie ale tratamentului sunt epinefrina și terapia cu fluide12. În cazul reacțiilor de gradul I, se poate produce o ameliorare spontană fără niciun tratament specific. În cazurile mai severe, reacția anafilactică trebuie tratată cu doze adecvate de epinefrină și perfuzie de fluide în funcție de gravitatea acesteia și de răspunsul clinic.

A fost propusă utilizarea unei mari diversități de vasopresori și inotropi, cum ar fi noradrenalina, vasopresina, albastru de metilen sau glucagon, atunci când resuscitarea inițială cu epinefrină și fluide nu are succes13.

Câteva rapoarte de caz recente sugerează că administrarea de sugammadex, o gama-ciclodextrină modificată chimic, utilizată pentru inversarea rapidă a blocadei neuromusculare induse de rocuronium, ar putea fi utilă în atenuarea anafilaxiei induse de rocuronium14, 15. Cu toate acestea, au fost ridicate mai multe obiecții teoretice și experimentale cu privire la probabilitatea ca un agent de legare a alergenului să fie capabil să atenueze cascada imunologică a anafilaxiei16-18. Dimpotrivă, au fost raportate și reacții alergice la sugammadex19.

Dacă eficacitatea sugammadexului este confirmată în continuare, ar trebui luată în considerare posibilitatea de a încapsula și elimina alte medicamente alergenice ca o nouă abordare terapeutică în cazurile de anafilaxie intratabilă.

SUBSTANȚE RESPONSABILE

Substanțe responsabile de anafilaxia mediată de IgE.

Care agent utilizat în perioada perioperatorie poate fi implicat. Agenții blocanți neuromusculari (NMBA) reprezintă cele mai frecvent incriminate substanțe, variind între 50 și 70% 2. Dintre NMBA, au fost incriminate următoarele substanțe, în ordinea descrescătoare a importanței: suxametoniu, vecuronium, atracurium, pancuronium, rocuronium, mivacurium și cisatracurium.

La interpretarea acestor date, este necesar, totuși, să se țină seama de cotele de piață ale acestor medicamente. Dacă se exprimă numărul de reacții observate în funcție de numărul de subiecți expuși la NMBA, medicamentele pot fi împărțite în 3 grupe: cele asociate cu o frecvență ridicată a reacțiilor alergice, inclusiv suxametonium și rocuronium; cele asociate cu o frecvență intermediară a alergiilor, inclusiv vecuronium și pancuronium; și cele asociate cu o frecvență scăzută a alergiilor, inclusiv atracurium, mivacurium și cisatracurium.

Frecvența reacțiilor alergice la latex depinde în mare măsură de politica locală de prevenire aplicată în fiecare instituție. Reacțiile care implică antibioticele au crescut rapid în ultimul deceniu, reflectând prevalența tot mai mare a alergiilor la aceste medicamente în populația generală, precum și utilizarea lor crescută în profilaxia antibiotică perioperatorie. Agenții hipnotici, opioidele, coloizii, aprotinina, protamina sunt mai puțin frecvent incriminați, în timp ce cazurile care implică coloranți, clorhexidina, au fost raportate cu o frecvență din ce în ce mai mare. Alergia la anestezicele locale este rareori raportată.

Substanțe responsabile de anafilaxia non-alergică

Este dificil de identificat definitiv medicamentele responsabile de reacțiile mediate non-IgE, deoarece nu există teste specifice disponibile. Dintre NMBA, atracurium și mivacurium sunt medicamente care eliberează histamină, în timp ce cisatracurium pare să fie practic lipsit de efecte de eliberare a histaminei la dozele administrate de obicei. Eliberarea nespecifică de histamină a fost observată cu tiopental, morfină și vancomicină ca răspuns la injectarea rapidă a unor concentrații ridicate ale acestor substanțe. S-a raportat, de asemenea, un număr crescut de reacții care implică medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) utilizate în timpul analgeziei multimodale.

FACTORI DE RISC

Sexul și vârsta

În toate seriile a fost raportată o predominanță semnificativă a femeilor. Cu toate acestea, la copii, diferitele substanțe incriminate diferă semnificativ de cele pentru pacienții adulți, cu un raport sex/raport de 15. Acest lucru oferă o ipoteză foarte atractivă pentru a explica predominanța feminină la adulți. Incidența similară a reacțiilor alergice și non-alergice în funcție de sex înainte de adolescență sugerează cu tărie un rol al hormonilor sexuali în creșterea reacțiilor de hipersensibilitate imediată la compușii cu greutate moleculară mică, observată la femei după pubertate.

Atopia

Atopia a fost mult timp considerată ca un factor de risc pentru sensibilizarea la relaxantele musculare, având în vedere numărul mare de pacienți atopici constatat în studiile timpurii privind șocul anafilactic în timpul anesteziei. Cu toate acestea, atunci când se investighează atopia ca factor de risc folosind teste imunologice specifice, aceasta nu pare a fi un factor de risc semnificativ pentru sensibilitatea la relaxantele musculare. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că bazofilele pacienților atopici eliberează histamina mai ușor. Prin urmare, ar putea fi un factor de risc pentru eliberarea de histamină în cazul administrării de medicamente cunoscute ca eliberatoare de histamină. În plus, pacienții atopici cu astm sau rinită alergică la polenul de iarbă sau de buruieni ar putea avea o sensibilitate încrucișată la latex, iar un număr semnificativ de pacienți atopici este raportat în seriile care examinează sensibilizarea latex. Prin urmare, atopia este de obicei considerată un factor de risc pentru reacțiile alergice peranestezice la latex.

Alergia la medicamente și alergia alimentară

Alergia la medicamente care nu au legătură cu anestezia nu este un factor de risc pentru anafilaxie. Dimpotrivă, orice reacție inexplicabilă care pune în pericol viața în timpul unei anestezii anterioare ar putea fi o reacție alergică și, ca atare, este un factor de risc major pentru o altă reacție dacă medicamentul responsabil este readministrat.

Alergiile alimentare nu au fost recunoscute ca factor de risc, cu excepția pacienților alergici la fructe tropicale (în special avocado, banane și kiwi) din cauza alergiei încrucișate cu latexul.

Factori de mediu

Mai mult de jumătate dintre pacienții care au reacții anafilactice perioperatorii la NMBA nu au primit niciodată anterior NMBA9. Acest lucru sugerează o posibilă reacție încrucișată cu anticorpi IgE generați prin contactul anterior cu substanțe chimice aparent fără legătură. Aceasta este o ipoteză deosebit de atractivă în cazurile în care pacienții reacționează la epitopi relativ mici și omniprezenți, cum ar fi un grup de amoniu substituit. Într-adevăr, aceste structuri apar pe scară largă în multe medicamente, dar și în alimente, produse cosmetice, dezinfectanți și materiale industriale. Prin urmare, se pare că există numeroase posibilități ca persoanele sensibile să intre în contact și să sintetizeze anticorpi IgE împotriva acestor determinanți antigenici neobișnuiți și nesuspectați anterior. Cu toate acestea, ipoteza teoriei sensibilizării de mediu rămâne încă nedovedită9.

Recent, Florvaag et al. au subliniat că anafilaxia la NMBA a fost de 6 ori mai frecventă în Norvegia decât în Suedia. Aceștia au sugerat că această diferență s-ar putea datora diferențelor de sensibilizare preoperatorie în legătură cu consumul de folcodină3. Aceștia au raportat că, în anii 1970 și 1980, în Suedia era disponibil siropul de tuse care conținea acest medicament, în timp ce anticorpii IgE la molcodină erau prezenți în 5 până la 6% din serurile colectate în aceeași perioadă de timp. Din 2005, în urma retragerii de pe piață, nu au mai fost găsite seruri pozitive. Aceștia au raportat, de asemenea, că numărul de cazuri de anafilaxie la NMBA a fost ridicat în anii 1970 în Suedia, în timp ce niciun caz nu a fost raportat după 1990.

Acestia au demonstrat ulterior că expunerea la folcodină la pacienții care au avut o reacție alergică la un NMBA a fost responsabilă de o creștere semnificativă a IgE specifice la NMBA la pacienții care au avut o reacție alergică la unul dintre aceste medicamente. Acest lucru a condus la ipoteza că expunerea la folcodină ar putea duce fie la sensibilizarea IgE la acest medicament și la alți ioni de amoniu cuaternar, fie la creșterea titrului de IgE specifice la ionii de amoniu cuaternar și, prin urmare, la creșterea riscului de reacție alergică la NMBA. Această ipoteză a fost susținută și de rezultatele unui studiu internațional de prevalență, care a arătat o asociere semnificativă din punct de vedere statistic între consumul de folcodină și prevalența sensibilizării IgE la acest medicament și la succinilcolină. Cu toate acestea, rezultatele indică, de asemenea, că și alte substanțe, încă necunoscute, pot fi implicate în sensibilizarea IgE față de NMBA. Retragerea folcodinei de pe piața norvegiană a dus la scăderea numărului de IgE față de ionii de amoniu cuaternar în rândul populației și a numărului de raportări de reacții alergice la NMBA20. Aceste rezultate susțin cu tărie necesitatea unor studii epidemiologice suplimentare menite să investigheze posibila legătură dintre expunerea la folcodină și reacțiile de hipersensibilitate la NMBA.

DIAGNOSTICAREA UNEI REACȚII ANAFILACTICE PERIOPERATIVE

Toată reacția de hipersensibilitate suspectată în timpul anesteziei trebuie investigată în profunzime folosind teste combinate pre și postoperatorii. Este important să se confirme natura reacției, să se identifice medicamentul responsabil, să se detecteze posibila reactivitate încrucișată în cazurile de anafilaxie la un agent blocant neuromuscular și să se ofere recomandări pentru viitoarele proceduri anestezice. Ori de câte ori este posibil, confirmarea alergenului incriminat ar trebui să se bazeze pe evaluarea imunologică folosind mai mult de un test. În cazul unor discrepanțe între diferite teste, se recomandă utilizarea unui compus alternativ care a fost testat complet negativ.

Strategia de diagnosticare se bazează pe o anamneză detaliată care să includă morbiditatea concomitentă, istoricul anestezic anterior și orice alergii cunoscute, precum și pe o serie de investigații efectuate atât imediat, cât și 4 până la 6 până la săptămâni mai târziu.

Investigații imediate

Investigațiile imediate includ determinări circulatorii ale triptazei serice și histaminei plasmatice, precum și teste IgE specifice.

Probabilitatea ca simptomele să fie legate de o reacție de hipersensibilitate imediată este crescută în prezența unor niveluri ridicate ale unor markeri precum triptaza serică și histamina plasmatică. Cu toate acestea, nivelurile normale nu exclud în mod absolut diagnosticul. Nivelurile ridicate de triptază sugerează cu tărie un mecanism imunologic.

Cercetarea IgE specifice în ser se bazează în principal pe ionii de amoniu cuaternar (care reflectă IgE la agenții de blocaj neuromuscular), tiopental, latex, clorhexidină și, ocazional, ß-lactame, în funcție de medicamentele administrate pacientului. Testele pot fi efectuate alternativ în momentul reacției sau în momentul investigării întârziate a testului cutanat.

În cazul unei reacții în cele din urmă fatale, probele de sânge prelevate pentru determinarea triptazei și a IgE specifice asociate cu alergenul suspectat trebuie prelevate de preferință înainte de a abandona resuscitarea, mai degrabă decât după deces. Prelevarea trebuie să se facă din zona femurală.

Investigații secundare

Teste cutanate

Testele cutanate efectuate la 4 până la 6 săptămâni după o reacție, combinate cu anamneza, rămân pilonul principal al diagnosticului unei reacții mediate de IgE. Dacă este necesar, testele cutanate pot fi efectuate mai devreme, dar dacă rezultatele sunt negative, acestea vor necesita o confirmare ulterioară. Acestea trebuie efectuate, atunci când sunt disponibile, cu toate medicamentele utilizate în procedura anestezică, precum și cu latexul și cu orice alte medicamente sau produse administrate în timpul anesteziei, cu excepția agenților administrați prin inhalare. Se recomandă efectuarea de skin prick-test (SPT) și de teste intradermice (IDT) cu diluții de preparate medicamentoase disponibile în comerț. Deși sunt foarte fiabile, testele cutanate nu sunt infailibile. Au fost definite proceduri și diluții standardizate pentru majoritatea agenților testați, pentru a se evita rezultatele fals pozitive (tabelul 2)12. Testele de control cu soluție salină (control negativ) și codeină (control pozitiv) trebuie să însoțească testele cutanate. Testele cutanate sunt interpretate după 15 până la 20 de minute. Un test prin înțepătură este considerat pozitiv atunci când diametrul veziculei este cel puțin egal cu jumătate din cel produs de testul de control pozitiv și cu cel puțin 3 mm mai mare decât cel al testului de control negativ. Testele intradermice sunt considerate pozitive atunci când diametrul zvâcnetului este de cel puțin două ori mai mare decât diametrul zvâcnetului de injectare.

Tabelul 2: Concentrațiile agenților anestezici în mod normal nereactivi în practica testelor cutanate.

Sensibilitatea estimată a testelor cutanate pentru relaxantele musculare este de aproximativ 94 până la 97 %. Sensibilitatea testelor cutanate pentru alte substanțe variază. Ea este optimă pentru gelatinele sintetice, dar slabă pentru barbiturice, opioide și benzodiazepine. Sensibilizarea latexului trebuie investigată prin prick-test. Atât prick-testurile cât și cele intradermice au fost propuse în literatura de specialitate pentru diagnosticul de sensibilizare la coloranții albaștri. Cu toate acestea, au fost raportate ocazional teste prick-testuri fals negative.

Alte teste

Citometrie în flux

Diagnosticul alergiei asistat de flux se bazează pe cuantificarea schimbărilor în expresia markerilor de activare bazofilică după provocarea cu un anumit alergen folosind anticorpi specifici conjugați cu un fluorocrom sau un colorant. Această tehnică a fost validată clinic pentru mai multe alergii clasice mediate de IgE, inclusiv alergii inhalatorii de interior și exterior, alergii alimentare primare și secundare, alergii latex de cauciuc natural, alergii la venin de himenoptere și unele alergii la medicamente. Deși nu permite diferențierea între activarea bazofilelor dependentă de IgE și cea independentă de IgE, se anticipează că ar putea constitui un instrument unic în diagnosticarea reacțiilor de hipersensibilitate independente de IgE, precum și pentru diagnosticarea anafilaxiei mediate de IgE atunci când nu este disponibil un test IgE specific.

Deși, deși, mai multe aspecte metodologice rămân de abordat, odată ce va fi pe deplin validat, testul de activare a bazofilelor cu ajutorul citometriei în flux va reprezenta probabil un instrument de diagnostic interesant pentru anafilaxia NMBA și pentru studiile de sensibilizare încrucișată.

Teste de provocare

Indicațiile pentru aceste teste sunt limitate. Ele sunt limitate la anestezicele locale, ß-lactame și latex. Ele trebuie efectuate numai în cazul în care testele cutanate sunt negative. Anestezicele locale pot fi testate prin injectarea subcutanată a 0,5 până la 2 ml de soluție anestezică nediluată (fără epinefrină). Testul este considerat negativ dacă nu apare nicio reacție adversă în decurs de 30 de minute după injectare. Testele de provocare orală sunt utile pentru diagnosticul hipersensibilității la beta-lactame.

Screening preoperator

În prezent, nu sunt disponibile date care să confirme valoarea predictivă a testelor cutanate pentru reacțiile anafilactice, de aceea nu se recomandă screening-ul sistematic al populației generale, cu excepția pacienților din grupele de risc recunoscute. Grupurile de risc au fost identificate după cum urmează: (i) Pacienții care au avut o reacție inexplicabilă la un alergen neidentificat în timpul unei anestezii anterioare, (ii) Persoanele cunoscute ca fiind alergice la clase de medicamente care vor fi utilizate în timpul perioadei de anestezie și pacienții cu risc de alergie la latex.

Consiliere pentru pacienți

Din moment ce scopul investigațiilor este de a identifica medicamentul sau substanța responsabilă și mecanismul din spatele reacției, pentru a face ca anestezia ulterioară să fie cât mai sigură posibil, o colaborare strânsă între alergolog și anestezist este foarte de dorit. Având în vedere evoluția constantă a practicilor de anesteziologie și complexitatea relativă a investigațiilor privind alergiile, ar trebui promovată înființarea unor centre specializate de alergologie-anestezie. La sfârșitul investigației alergice, pacientul ar trebui avertizat împotriva oricărei substanțe care a fost testată pozitiv și ar trebui să i se elibereze un card sau o brățară de avertizare. O scrisoare detaliată care să conțină informații despre reacție, despre medicamentele administrate, despre rezultatele investigațiilor de urmărire și sfaturi pentru viitoarele anestezice ar trebui să fie emisă pacientului, anestezistului curant și medicului generalist al pacientului.

CONCLUZIE

Alerta la anestezice rămâne o cauză importantă de morbiditate și mortalitate în timpul anesteziei. NMBA sunt medicamentele cel mai frecvent incriminate, deși pot fi implicate și alte medicamente utilizate în perioada perioperatorie. Orice reacție de hipersensibilitate suspectată trebuie să fie investigată în profunzime folosind teste combinate peri- și postoperatorii, în conformitate cu orientări bine stabilite.

1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Raport al Comitetului de revizuire a nomenclaturii al Organizației Mondiale pentru Alergii, octombrie 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-6.
2. Mertes PM, Demoly P, Malinovsky JM. Reacții de hipersensibilitate în cadrul anesteziei/reacții alergice la anestezice. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12:361-8.
3. Florvaag E, Johansson SG. Povestea cu folcodina. Immunol Allergy Clin North Am 2009; 29:419-27.
4. Mertes PM, Tajima K, Regnier-Kimmoun MA, Lambert M, Iohom G, Gueant-Rodriguez RM, et al. Anafilaxie perioperatorie. Med Clin North Am 2010; 94:761-89, xi.
5. Mertes PM, Alla F, Trechot P, Auroy Y, Jougla E. Anafilaxia în timpul anesteziei în Franța: un studiu național de 8 ani. J Allergy Clin Immunol 2011; 128:366-73.
6. Mitsuhata H, Matsumoto S, Hasegawa J. The epidemiology and clinical features of anaphylactic and anaphylactoid reactions in the perioperative period in Japan. Masui 1992; 41:1664-9.
7. Light KP, Lovell AT, Butt H, Fauvel NJ, Holdcroft A. Efecte adverse ale agenților de blocare neuromusculară bazate pe raportarea pe cartonaș galben în Marea Britanie: există diferențe între bărbați și femei? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15:151-60.
8. Baldo BA, Fisher MM. Ioni de amoniu substituiți ca determinanți alergeni în alergia la medicamente. Nature 1983; 306:262-4.
9. Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. Cu privire la originea și specificitatea anticorpilor la medicamentele blocante neuromusculare (relaxante musculare): o perspectivă imunochimică. Clin Exp Allergy 2009; 39:325-44.
10. Jooste EH, Sharma A, Zhang Y, Emala CW. Rapacuronium sporește bronhoconstricția indusă de acetilcolină prin interacțiuni alosterice pozitive la receptorul muscarinic M3. Anesthesiology 2005; 103:1195-203.
11. Mertes PM, Aimone-Gastin I, Gueant-Rodriguez RM, Mouton-Faivre C, Audibert G, O’Brien J, et al. Reacții de hipersensibilitate la agenții blocanți neuromusculari. Curr Pharm Des 2008; 14:2809-25.
12. Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L, Aberer W, Terreehorst I, Brockow K, et al. Reducerea riscului de anafilaxie în timpul anesteziei: orientări actualizate în 2011 pentru practica clinică. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21:442-53.
13. Zheng F, Barthel G, Collange O, Montemont C, Thornton SN, Longrois D, et al. Methylene Blue and Epinephrine: A Synergetic Association for Anaphylactic Shock Treatment*. Crit Care Med 2013; 41:193-9.
14. McDonnell NJ, Pavy TJ, Green LK, Platt PR. Sugammadex în managementul anafilaxiei induse de rocuronium. Br J Anaesth 2011; 106:199-201.
15. Funnell AE, Griffiths J, Hodzovic I. Încă un caz de anafilaxie indusă de rocuronium tratat cu sugammadex. Br J Anaesth 2011; 107:275-6.
16. Baldo BA, McDonnell NJ, Pham NH. Ciclodextrine specifice medicamentelor, cu accent pe sugammadex, blocantul neuromuscular rocuronium și anafilaxia perioperatorie: implicații pentru alergia la medicamente. Clin Exp Allergy 2011; 41:1663-78.
17. Leysen J, Bridts CH, De Clerck LS, Ebo DG. Anafilaxia indusă de Rocuronium nu este probabil atenuată de sugammadex: dovezi dintr-un experiment in vitro. Anaesthesia 2011; 66:526-7.
18. Clarke RC, Sadleir PH, Platt PR. Rolul sugammadexului în dezvoltarea și modificarea unui răspuns alergic la rocuronium: dovezi dintr-un model cutanat*. Anaesthesia 2012; 67:266-73.
19. Menendez-Ozcoidi L, Ortiz-Gomez JR, Olaguibel-Ribero JM, Salvador-Bravo MJ. Alergia la doze mici de sugammadex. Anaesthesia 2011; 66:217-9.
20. Florvaag E, Johansson SG, Irgens A, de Pater GH. IgE-sensibilizarea la folcodina antitusivă și efectele retragerii acesteia de pe piața norvegiană. Allergy 2011; 66:955-60.

.