Abstract

Scop: Raportăm un caz de pterigion simptomatic, inflamat, tratat nechirurgical cu dipiridamol topic și urmărit timp de 12 luni. Raport de caz: O femeie în vârstă de 35 de ani s-a prezentat cu un pterigion în stadiul II spre III, V3, C3, K2, P1 (folosind clasificarea lui Johnston, Williams & Sheppard) la ochiul drept. Ea s-a plâns de o senzație de corp străin, uscăciune, arsură și clipit necontrolat persistent. Pe conjunctiva nazală a fost observată o leziune în relief care avea o dimensiune de 1,5 mm. Aceasta se extindea ușor pe corneea nazală. Leziunea prezenta o vascularizație moderată care ascundea vasele sclerale subiacente. O hiperemie conjunctivală moderată a fost detectată la nivelul și medial față de pterigion. Corneea, camera anterioară și anatomia externă erau de altfel neremarcabile. Ochiul a fost tratat inițial de două ori pe zi cu o aplicație topică de dipiridamol într-o soluție salină normală, care a fost redusă ulterior la o dată pe zi. Rezultate: A existat o ameliorare marcantă atât a pterigionului, cât și a simptomelor pacientului. Țesutul a regresat din regiunea limbală a corneei, a scăzut în lungime de la 1,5 la 1,0 mm și a scăzut în înălțime de la aproximativ 1,0 la aproximativ 0,3 mm. Hiperemia conjunctivală și vascularizația au dispărut complet, iar vasele sclerale subiacente au putut fi din nou vizualizate. La 12 luni, pterigionul a fost clasificat ca fiind în stadiul 0 până la I, V0, C2, K0, P0. Concluzii: După cunoștințele noastre, acesta este primul caz de gestionare cu succes a unui pterigion și a simptomelor asociate cu ajutorul dipiridamolului topic. Sunt necesare investigații suplimentare pentru a clarifica rolul potențial al dipiridamolului în tratamentul pterigionului și al pingueculae.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Introducere

Pterigionul este o masă oculară externă, superficială, ridicată, care se formează de obicei peste conjunctiva perilimbală și se extinde pe limbul cornean și, frecvent, dincolo de acesta. Incidența pterigiei poate fi de până la 30%, în funcție de factorii de mediu și de expunerea la lumina ultravioletă (UV) . Prezentarea pterigiei poate varia de la leziuni mici, atrofice, quiescente, la leziuni fibrovasculare mari, agresive, cu creștere rapidă, care pot distorsiona topografia corneei și, în cazurile avansate, pot întuneca centrul optic al corneei . În funcție de mărimea și înălțimea leziunii, poate apărea o iritație a suprafeței oculare, ceea ce face ca pacienții să experimenteze uscăciunea și senzația de corp străin. Uneori, pterigia poate deveni inflamată, exacerbând și mai mult aceste simptome. Pterigia creează, de asemenea, o preocupare cosmetică semnificativă.

Lubrifierea suprafeței oculare și ochelarii de protecție sunt adesea utilizați în stadiile incipiente ale pterigiei. Indometacinul topic (un medicament antiinflamator nesteroidian) sau steroizii sunt utilizați pentru a diminua inflamația acută. Pacienții care primesc steroizi topici necesită o monitorizare regulată a presiunii intraoculare din cauza unui risc crescut de glaucom. Pe măsură ce pterigionul se mărește, pacientul prezintă adesea mai multe simptome și poate avea o scădere a vederii din cauza astigmatismului neregulat indus. Excizia chirurgicală este de obicei utilizată pentru a îndepărta pterigionul și poate fi însoțită de diverse tehnici de grefare . Cu toate acestea, recidiva post-chirurgicală agresivă este o problemă semnificativă. Terapiile adjuvante, cum ar fi mitomicina C și iradierea, au fost utilizate pentru a preveni recidiva, cu rezultate mixte și potențiale toxicități (topire și necroză sclerală, formare de cataractă sectorială și endoftalmită) . Acest lucru creează o povară clinică semnificativă, iar abordările de tratament nechirurgical sunt necesare de urgență.

Raport de caz

O pacientă caucaziană în vârstă de 35 de ani s-a prezentat cu un pterigion la ochiul drept. Ea a început să îl observe cu aproximativ 6 săptămâni înainte de vizită, iar acesta a devenit rapid din ce în ce mai simptomatic. Ea s-a plâns de o senzație de corp străin, arsură și uscăciune, însoțită de clipit constant și necontrolat.

În figuri sunt reprezentate trei vederi ale ochiului pacientei în starea de dinaintea tratamentului . Exista o zonă de 1,5 mm de țesut conjunctival ridicat care se întindea ușor pe corneea nazală obstrucționând limbul. Țesutul era ridicat cu aproximativ 1 mm. Leziunea prezenta o vascularizație moderată, iar vasele sclerale subiacente erau obscure. S-a observat hiperemie conjunctivală moderată atât la nivelul pterigionului, cât și medial față de acesta. Părea să existe o oarecare pigmentare la marginea corneană anterioară a pterigionului. Oftalmologul care a efectuat examinarea a observat că leziunea a invadat corneea. În rest, corneea era clară, iar irisul era neremarcabil. Camera anterioară era clară și liniștită. Pleoapele și genele erau neremarcabile. Utilizând sistemul complet de clasificare a pterigionului al lui Johnston, Williams & Sheppard , acesta a fost clasificat ca fiind un pterigion în stadiul II până la III, V3, C3, K2, P1.

Tratamentul cu steroizi topici a fost recomandat, dar pacientul a refuzat. În schimb, a fost inițiat tratamentul cu dipiridamol aplicat local (1,68 × 10-4M în soluție salină normală), începând cu 1 picătură de două ori pe zi în zona afectată. O ușoară înțepătură tranzitorie a fost resimțită imediat după aplicare. Pacientul a raportat o reducere semnificativă a uscăciunii și a arsurii la câteva zile de la începerea tratamentului. Aceasta a continuat să aplice picăturile și, pe măsură ce simptomele sale s-au ameliorat, a redus aplicarea la o dată pe zi. Ea a continuat să aplice picăturile timp de 12 luni, cu pauze intermitente de câteva săptămâni când se simțea asimptomatică. Pacienta a observat că simptomele de uscăciune au reapărut în câteva săptămâni, dar leziunea nu a crescut în dimensiune. Ori de câte ori apăreau simptomele, ea a reluat terapia. La sfârșitul acestei perioade, ochiul a fost reevaluat. Pterigionul era net ameliorat. Țesutul regresase din regiunea limbală a corneei, scăzuse în lungime de la 1,5 la 1,0 mm și scăzuse în înălțime de la 1,0 la aproximativ 0,3 mm. Hiperemia și vascularizația conjunctivală dispăruseră în totalitate, iar vasele sclerale subiacente puteau fi acum vizualizate. La 12 luni, pterigionul a fost clasificat ca fiind în stadiul 0 la I, V0, C2, K0, P0 . La momentul acestui raport, leziunea este încă prezentă, dar rămâne în același stadiu foarte ușor ca la evaluarea de la 12 luni.

Discuție

În ciuda progreselor în înțelegere, nu există încă un consens cu privire la originea și histopatogeneza pterigionului. Afecțiunea exprimă caracteristici atât ale unei tulburări degenerative, cât și proliferative. Caracterizarea sa ca fiind o afecțiune degenerativă se referă la elastina anormală creată de expunerea cronică la radiații UV. Elastina nu este descompusă de elastază și duce la dezvoltarea unei pinguecule . Un proces inflamator suplimentar generează, de asemenea, vase de sânge în spațiul subconjunctival, contribuind la formarea unei creșteri fibrovasculare care se extinde spre cornee și se dezvoltă frecvent într-un pterigion. După cum au analizat Chui et al. în 2011, acest proces este însoțit de dizolvarea stratului lui Bowman, de tranziția epitelială-mesenchimală și de o stromă fibroblastică activată cu inflamație, neovascularizare și remodelare a matricei. Acest lucru este mediat prin acțiunile concertate ale citokinelor, factorilor de creștere și ale metaloproteinazelor matriciale .

Caracterizarea pterigionului ca fiind o afecțiune proliferativă se referă la proliferarea anormală, necontrolată a celulelor stem epiteliale bazale alterate din patul limbal care invadează țesutul conjunctival. De asemenea, pterigionii imită anumite comportamente tumorale: atacă țesutul sănătos din conjunctivă prin creștere fibrovasculară, au o rată ridicată de recurență în urma rezecției chirurgicale și pot apărea concomitent cu leziuni premaligne secundare . Datorită posibilei evoluții în precursori ai melanomului ocular malign și ai carcinomului cu celule scuamoase, tratamentul precoce și complet este ideal pentru a preveni progresia nedorită către o expresie mai gravă a bolii .

În plus față de abundența dovezilor că radiația UV cronică este un factor cauzal în dezvoltarea și progresia pterigiei, a fost implicată și activitatea virală . Aceleași tipuri de virusul papiloma uman (HPV) au fost raportate în papiloame și pterigii și s-a emis teoria că reapariția pterigiei în urma exciziei poate fi rezultatul persistenței HPV conjunctival .

Dipiridamolul (Persantin®, Cardoxin®) a fost introdus inițial în 1959 ca medicament antianginos și ulterior s-a constatat că inhibă agregarea plachetară. Are un istoric îndelungat de utilizare sigură. Studiile pe termen lung cu doze mari la șoareci au demonstrat că este necancerigen și nemutagen . Doza zilnică orală tipică la om variază între 225 și 400 mg. Doza zilnică administrată pe suprafața ochiului la pacientul nostru a fost de ordinul a 1/25.000-a până la 1/50.000-a din doza zilnică tipică pe cale orală. Prin comparație, antibioticul moxifloxacină HCL soluție oculară (Vigamox®) se administrează la 1/700 din doza orală zilnică tipică de moxifloxacină, iar imunosupresorul ciclosporină (Restasis®) se administrează la 1/400 din doza orală zilnică tipică de ciclosporină.

S-a demonstrat, de asemenea, că dipiridamolul posedă efecte care sunt potențial destul de relevante pentru pterigia. Unul dintre aceste efecte este activitatea antiinflamatoare . Un studiu recent a atribuit efectele sale antiinflamatorii la suprimarea expresiei MMP-9 mediate de TNF-α și PMA și la interferența cu semnalizarea NF-β și activarea p38 MAPK . În plus, acesta posedă proprietăți antineoplazice , și în plus s-a constatat că posedă proprietăți antivirale care ar putea aborda asocierea teoretică dintre HPV conjunctival și pterigia.

Experimentele pe animale care utilizează administrarea intravitreană de dipiridamol au arătat că acesta reglează fluxul sanguin ocular . În cercetarea la om, un studiu efectuat pe pacienți cu neuropatie optică ischemică anterioară, sindrom vasospastic, glaucom sau ocluzie a venei centrale a retinei, folosind dipiridamol oral (75 mg TID) a demonstrat o creștere semnificativă a vitezei fluxului sanguin pentru toate vasele măsurate . Dipiridamolul a fost, de asemenea, studiat la animale pentru reducerea presiunii intraoculare. S-a constatat că administrarea sistemică de dipiridamol la iepuri a contracarat creșterile presiunii intraoculare și ale proteinelor din umoarea apoasă din camera anterioară produse de aplicarea topică a prostaglandinei E2 .

Proprietățile antiinflamatorii, antivirale, antiproliferative și (la doze mici) antioxidante ale dipiridamolului îl fac un nou candidat potențial pentru a aborda etiologia aparent multifațetată a pterigiei.

Concluzie

Acest raport reprezintă primul caz de gestionare cu succes a unui pterigion inflamat și de regresie parțială a acestuia cu un tratament nechirurgical utilizând dipiridamol topic. Utilizarea dipiridamolului topic trebuie să fie investigată în continuare pentru a clarifica rolul său potențial în tratamentul pterigionului (și al pingueculei, datorită similitudinii histologice), în special atunci când este asociat cu complicații ale inflamației și ochiului uscat.

Declarație de dezvăluire

Moshe Rogosnitzky are brevete în curs de brevetare pentru dipiridamol în tratamentul ochiului uscat, ulcerelor corneene, pterigiei și pingueculae.