Testele de amplificare a acidului nucleic & Performanța acestora

Procesele de diagnostic convenționale, cum ar fi cultura și testul imunoenzimatic utilizat anterior pentru detectarea Chlamydia, au fost lipsite de sensibilitate, necesitau organisme viabile, echipamente sterile, condiții de transport fastidioase și prelevare invazivă de probe, inclusiv examinarea cu speculum la femei și tampoane uretrale la bărbați, necesitând un furnizor de asistență medicală instruit și un cadru clinic cu o sală de examinare. Odată cu apariția tehnologiilor testului de amplificare a acidului nucleic (NAAT) pentru testarea chlamydiilor, avem acum acces la teste mai sensibile care pot permite, în general, utilizarea probelor autocolectate din material recoltat la o distanță mai mare de locul inițial al infecției (de exemplu, urină pentru o infecție cervicală), care, în consecință, pot conține mai puține organisme decât în tampoanele recoltate de clinicieni. În plus, condițiile de transport sunt mai puțin critice pentru performanța testului, ceea ce înseamnă că aceste probe pot fi colectate în afara unui cadru clinic tradițional și, în unele cazuri, pot fi chiar trimise prin poștă la laboratorul de diagnosticare.

În timp ce apariția testelor NAAT a revoluționat testarea chlamydia, există o serie de factori care trebuie luați în considerare atunci când se interpretează rezultatele unui studiu sau se selectează un test pentru utilizare. Aceasta include înțelegerea modului în care testul a fost evaluat inițial pentru utilizare, conștientizarea a ceea ce înseamnă un rezultat pozitiv sau negativ și cât de fiabil este acesta și aprecierea modului în care performanța testului poate fi diferită în alte grupuri de populație.

Cum a fost evaluat testul pentru utilizare?

Sensibilitatea și specificitatea sunt cele două statistici cheie utilizate pentru a evalua performanța unui test de screening în comparație cu o metodă gold standard. Sensibilitatea este probabilitatea ca un test de diagnosticare să fie pozitiv, având în vedere că diagnosticul adevărat este pozitiv; iar specificitatea este probabilitatea ca testul de diagnosticare să fie negativ, având în vedere că diagnosticul adevărat este negativ. Cele mai bune teste de screening au o sensibilitate ridicată și o specificitate ridicată. O sensibilitate scăzută duce la rezultate fals-negative ridicate, iar o specificitate scăzută duce la rezultate fals-pozitive ridicate. Au fost exprimate îngrijorări cu privire la validitatea sensibilității și specificității publicate ale NAAT-urilor pentru chlamydia, deoarece nu există în prezent un test standard de aur. În mod tradițional, cultura de chlamydia a servit drept standard de aur și se crede că are o specificitate de aproape 100%; cu toate acestea, în comparație cu testele NAAT, cultura s-a dovedit a avea o sensibilitate mult mai scăzută, deoarece detectează doar organismele vii. Prin urmare, estimarea sensibilității și specificității unui nou test prin compararea performanțelor sale cu cele ale culturii, poate duce la estimări distorsionate ale sensibilității și specificității noului test. În încercarea de a minimiza această distorsiune, s-a propus inițial abordarea analizei discrepante pentru evaluarea NAAT-urilor pentru chlamydia prin efectuarea unui alt NAAT pe probă pentru a stabili rezultatele „adevărate”. În cazul în care acest test suplimentar era pozitiv, atunci rezultatul pozitiv era considerat ca fiind un adevărat pozitiv. Au fost exprimate îngrijorări, deoarece această metodă poate duce la supraestimarea sensibilității și specificității; cu toate acestea, utilizarea sa a scăzut. În locul acesteia, a fost propusă o altă abordare de estimare, algoritmul statusului pacientului infectat (PISA). Au fost propuse mai multe versiuni ale PISA, dar, în esență, PISA presupune utilizarea mai multor teste pentru a defini „standardul de aur”, iar sensibilitatea și specificitatea unui nou test este apoi comparată cu acesta. Cu toate acestea, s-a demonstrat că PISA poate produce, de asemenea, estimări distorsionate ale parametrilor de performanță a testelor. Într-o serie de scenarii simulate realizate de Hadgu și colegii săi, niciunul dintre IC 95% pentru estimările de sensibilitate și prevalență bazate pe PISA nu conținea valorile reale. În plus, estimările de sensibilitate și specificitate bazate pe PISA se modifică în mod semnificativ pe măsură ce se schimbă prevalența reală. Tehnici de modelare statistică mai avansate, cum ar fi modelarea clasei latente, au fost propuse ca o alternativă pentru evaluarea performanței testelor. În timp ce PISA este aprobată de FDA din SUA pentru evaluarea testelor de diagnosticare a chlamydiilor, atât PISA, cât și modelarea clasei latente sunt utilizate în prezent pentru evaluarea testelor.

Cât de fiabil este un rezultat pozitiv?

Reproductibilitatea NAAT-urilor, o măsură a gradului în care rezultatele unui test rămân consecvente pe parcursul testelor repetate ale aceluiași specimen în aceleași condiții ale unui test de diagnostic sau de screening, este de primă importanță. În trecut, testele NAAT au avut probleme considerabile în ceea ce privește reproductibilitatea. Cu aproximativ un deceniu în urmă, reacția în lanț a ligazei de la Abbott Laboratories (IL, SUA) a avut probleme foarte mediatizate care au dus în cele din urmă la retragerea testului de pe piață. Într-o analiză a reproductibilității NAAT pentru chlamydia, Hadgu et al. au constatat că, în cazul studiilor care au utilizat PCR, între 37,5 și 96,7 % din rezultatele pozitive au fost confirmate, iar în cazul amplificării prin deplasare de catenă (SDA), între 79,3 și 93,7 % din rezultatele pozitive au fost confirmate. Un alt studiu realizat de Schachter și colegii săi a evaluat reproductibilitatea și a constatat că au fost confirmate 96,7 % din rezultatele pozitive utilizând PCR, 83,8 % din SDA și 97,7 % din TMA. Hadgu et al. au observat că multe dintre problemele de reproductibilitate ale NAAT-urilor par să apară la probele cu nivel scăzut de pozitivitate și, ca urmare, unii autori recomandă retestarea probelor cu rezultate pozitive de nivel scăzut ca mijloc de reducere a numărului de rezultate potențial fals pozitive. Alții tratează aceste eșantioane cu un nivel scăzut de pozitivitate ca fiind pozitive adevărate și nu consideră că retestarea este necesară, deoarece susțin că „eșecul de a repeta un test pozitiv nu înseamnă că rezultatul testului inițial a fost un fals pozitiv”. Cu toate acestea, având în vedere impactul potențial al unui test pozitiv pentru chlamydia asupra unui individ și impactul potențial pe care un diagnostic pozitiv îl poate avea asupra relațiilor, rezultatele pozitive ar trebui interpretate luând în considerare istoricul sexual și tabloul clinic al individului și, atunci când există îndoieli, ar trebui luată în considerare o retestare.

De asemenea, trebuie amintit faptul că, atunci când se interpretează un rezultat pozitiv, NAAT-urile nu necesită organisme viabile. NAAT-urile au o sensibilitate analitică superioară, deoarece pot produce potențial un semnal pozitiv de la doar o singură copie a ADN-ului sau ARN-ului țintă în reacție. Cu toate acestea, acest nivel ridicat de sensibilitate poate crea probleme, deoarece, deși un rezultat pozitiv al NAAT ar putea reflecta o infecție clinică, testul ar putea, de asemenea, să amplifice organisme moarte sau să fie pozitiv ca urmare a contaminării suprafeței (inclusiv contaminarea recipientului în cazul probelor autocolectate) și, prin urmare, să producă un diagnostic fals pozitiv. În consecință, este important ca o persoană să nu fie testată din nou prea repede după tratamentul pentru infecție. Studiile au investigat dinamica eliminării ADN-ului sau ARN-ului de chlamydia după tratamentul pentru infecția cu chlamydia. Un studiu efectuat pe 115 femei diagnosticate cu chlamydia a constatat că, la 7 și 14 zile după tratament, 54 și, respectiv, 21 % dintre femei aveau încă ARNr detectabil în tampoanele vaginale autocolectate. Un alt studiu recent a urmărit prospectiv 59 de infecții cervicale și/sau rectale tratate la 52 de femei și bărbați și a evaluat prezența ADN-ului plasmidic și a ARNr al chlamydiilor în mod sistematic prin măsurători secvențiale multiple în timp pe o perioadă de 8 săptămâni. Acest studiu a constatat că o proporție ridicată (42 %) de infecții cu chlamydia au fost testate pozitiv la cel puțin una dintre probele prelevate după 3 săptămâni și rezultate pozitive intermitente frecvente de chlamydia în timp. În timp ce posibilitatea unei noi infecții nu poate fi exclusă în niciunul dintre aceste studii, rezultatele lor sugerează că retestarea prea curând după tratament poate duce la un diagnostic fals-pozitiv. Orientările actuale ale CDC privind tratamentul bolilor cu transmitere sexuală recomandă să nu se efectueze un test de vindecare la 3-4 săptămâni după tratament, iar acum recomandă ca femeile și bărbații care nu sunt gravide și care au fost diagnosticați cu chlamydia să fie retestați la 3 luni după un diagnostic pozitiv.

Cât de fiabil este un rezultat negativ?

Rezultatele fals-negative datorate mutațiilor în gena țintă a testelor comerciale reprezintă o altă problemă care poate avea un impact asupra performanței testului și evidențiază importanța unei supravegheri continue pentru a se asigura că orice scădere a ratelor de diagnosticare a chlamydiilor nu se datorează introducerii de mutații în tulpinile care circulă în prezent în populație. Un exemplu în acest sens este varianta de chlamydia identificată în Suedia în 2006, cu o deleție de 377 de perechi de baze în plasmidul criptic. Această descoperire a venit după scăderea neașteptată cu 25% a numărului de infecții cu chlamydia între noiembrie 2005 și august 2006 în comitatul Halland, în sud-vestul Suediei. Acest lucru a avut ramificații importante în diagnosticarea infecțiilor cu chlamydia, având în vedere că mai multe teste de depistare a chlamydiilor disponibile în comerț au fost afectate.

Se modifică performanța testului în diferite grupuri de populație?

O altă statistică importantă utilizată pentru a descrie performanța unui test de diagnostic este valoarea predictivă pozitivă (VPP). VPP reprezintă proporția de persoane care sunt testate pozitiv pentru boală și care au de fapt boala respectivă. Aceasta este legată de prevalența bolii în populație și, odată cu creșterea prevalenței, crește și VPP a testului. La o prevalență scăzută, VPP scade, iar proporția de rezultate fals pozitive ale testului crește. Figura 2 de mai jos prezintă asocierea dintre VPP și prevalență pentru un NAAT cu o sensibilitate de 90 % și diferite niveluri de specificitate. Este demn de remarcat faptul că, la estimări scăzute ale prevalenței, există o scădere abruptă a VPP, ceea ce înseamnă rate ridicate de diagnostice fals-pozitive. Această figură arată că, la o prevalență de 4 % și o specificitate de 97 %, VPP este de aproximativ 50 %, ceea ce înseamnă că jumătate din rezultatele pozitive ale testului NAAT vor reprezenta rezultate fals pozitive, în timp ce la o specificitate de 99,5 %, proporția de teste pozitive care sunt fals pozitive scade la 12 %.