Abstract

Acest articol raportează un caz de mieloză cauzată de Hypoderma sinense la un bărbat european care se întorcea dintr-o călătorie prin nordul Indiei. Pacientul a prezentat eozinofilie, semne sistemice de inflamație și umflături dureroase în mai multe părți ale corpului. Diagnosticul a fost confirmat prin serologie specifică și identificare moleculară a parazitului.

Genul Hypoderma (Diptera: Oestridae) include șapte specii de muște care, în stadiul larvar, pot provoca mieloză internă. La rumegătoarele domestice și sălbatice, boala se caracterizează prin prezența unor urzici subcutanate în regiunile dorsală și lombară. 1 Cazurile umane de hipodermoză au fost asociate cu mieloza subcutanată târâtoare, 2 oftalmomioza, 3 și meningita, 4 deși cele mai frecvente simptome sunt alergiile cutanate însoțite de eozinofilie. 5,6 În China, hipodermoza este una dintre cele mai importante infecții cu artropode la bovine și iaci, în special în regiunile nordice ale țării 7, unde prevalența sa poate atinge 90% până la 100%. În unele cazuri, pot exista 400 de larve care afectează un singur animal. 8 Cele mai mari prevalențe cunoscute ale hipodermozei umane (0,4%-7%, la fermieri) au fost raportate în aceleași zone. 9 În mai multe țări europene, au fost utilizate tratamente cu formulări de ivermectină injectabilă sau pentru turnare pentru controlul la nivel național al hipodermozei la bovine (analizate de Boulard et al. 10 ), ceea ce a dus la reducerea prevalenței infecției la doar 0,5 %. Într-adevăr, în Regatul Unit, Irlanda și Danemarca, hipodermoza bovinelor a fost eradicată. În consecință, numărul rapoartelor de infestare umană cu Hypoderma spp. a fost mult redus. 11 Cu toate acestea, mișcarea din ce în ce mai mare a oamenilor în întreaga lume, în special către și dinspre țările în curs de dezvoltare, poate expune acum călătorii la acești agenți patogeni „exotici”.

Acest articol raportează un caz de hipodermoză umană importată la un bărbat european care se întorcea din nordul Indiei. Pacientul a prezentat simptome severe care, din punct de vedere clinic, semănau cu cele ale altor parazitoze, ceea ce a dus la diagnostice inițiale eronate de filarioză limfatică, gnathostomioză și sparganoză. Extracția chirurgicală a larvelor a sugerat un diagnostic de mieloză probabilă, deși diagnosticul a fost confirmat abia după efectuarea unui test ELISA (testul imunoenzimatic anti-Hypoderma). Agentul cauzal a fost identificat ca fiind Hypoderma sinense prin metode moleculare.

Raport de caz

Pacientul a fost un bărbat spaniol în vârstă de 34 de ani care a călătorit în Ladakh, o zonă muntoasă din nordul Indiei, ca ghid turistic în august 2006. În zonă se cresc capre și iaci. În octombrie 2006, pacientul a început să observe disconfort și dureri abdominale. O lună mai târziu, a început să sufere de o inflamație dureroasă în zona inghinală dreaptă și în regiunea testiculară. Pacientul a fost tratat inițial la un spital din Madrid, unde a fost supus unor examinări cu ultrasunete, tomografie computerizată (CT) și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM). Acestea au evidențiat o inflamație a cordului spermatic drept plus adenopatie iliacă și inghinală. Pacientul a prezentat, de asemenea, o eozinofilie notabilă (5.100 eozinofile/µL, 31,2%). Testele de zi și de noapte pentru determinarea nivelului de microfilariate în sânge au dat rezultate negative, la fel ca și testele de reacție în lanț a polimerazei (PCR) specifice filariei, testele pentru paraziți fecali și urinari și testele serologice parazitare (filarioză, trichineloză, toxocaroză, anisakioză, strongiloidoză), bacteriene (bruceloză, salmoneloză, tuberculină, micobacterie urinară) și virale. În ciuda rezultatelor de laborator, s-a suspectat filarioza limfatică, iar pacientul a fost tratat cu albendazol (o singură doză de 400 mg) și dietilcarbamazină (6 mg/kg/d/15 d) plus prednison (60 mg/d/5 d). După începerea tratamentului cu prednison, numărul de eozinofile a scăzut semnificativ până la 100/µL (0,4%), pentru a crește din nou la 2.590/µL (21,1%) odată ce tratamentul a fost suspendat.

În ianuarie 2007, pacientul a fost trimis la Spitalul Carlos III, Madrid, de această dată cu o coapsă stângă umflată. La anamneză, acesta a referit că a observat umflături cutanate ușor dureroase, tranzitorii (cu durata de 2-7 d), eritematoase, în diferite locații, în timpul călătoriei sale de vară. La examinare, au fost detectate umflături în cordonul spermatic drept, în treimea superioară a coapsei stângi și în flancul stâng (figura 1). Pacientul nu a suferit niciodată de febră. La momentul consultului, tratamentul cu prednison fusese suspendat timp de 2 săptămâni, iar numărul de eozinofile ajunsese la 7.000/µL (41%). Au fost efectuate teste directe (adică nivelul microfilariatelor din sânge și al paraziților din fecale), serologice (adică anisakiasis, filarioză, schistosomioză, trichineloză, toxocaroză, fascioliză, echinococoză și gnathostomioză) și parazitologice. Pentru ultimul dintre aceste teste, proba a fost trimisă la Centrul Internațional de Referință pentru Gnathostomiasis din Thailanda. Deoarece s-a suspectat gnathostomioza, pacientul a fost spitalizat și tratat cu albendazol (400 mg/12 h/3 săptămâni). Pentru a evita mascarea eozinofiliei, nu s-au administrat corticoizi. Pacientul a fost informat că tratamentul antiparazitar ar putea mobiliza paraziții spre suprafața corpului, permițând îndepărtarea chirurgicală și identificarea lor, permițând astfel stabilirea unui tratament adecvat. La cinci zile după tratament, umflăturile cutanate ale pacientului au devenit extrem de dureroase și au apărut două leziuni nodulare, una în regiunea gluteală și alta pe spate. Scanarea cu ultrasunete a relevat un parazit asemănător unui vierme în interiorul fiecărei tumefacții. Acești doi paraziți albicioși, de formă ovală (10 × 3 mm și, respectiv, 6 × 2 mm) au fost îndepărtați chirurgical. Analiza morfologică a unui fragment din unul dintre paraziți a sugerat că ar putea fi o larvă de muscă (figura 1). Celălalt specimen a fost supus unei examinări histologice, dar aceasta nu a oferit rezultate utile. La cinci zile după începerea tratamentului cu albendazol, numărul de eozinofile a ajuns la 29.800/µL (78%), ceea ce a coincis cu debutul durerii extreme provocate de tumefacțiile cutanate. La finalul tratamentului cu albendazol, numărul de eozinofile a scăzut la 18.897/µL (67%). Prin urmare, a fost administrat un tratament cu ivermectină (12 mg/d/2 d), începând cu 8 februarie 2007. Numărul eozinofilelor a scăzut la 2.900/µL (30%), iar pacientul a rămas asimptomatic timp de câteva zile, după care a apărut o altă umflătură dureroasă pe piciorul drept, iar numărul eozinofilelor a crescut la 3.100/µL (34%). Tratamentul cu ivermectină a fost repetat la 3 martie 2007, iar câteva zile mai târziu numărul de eozinofile scăzuse la 1.600/µL (20,6%). Între timp, a fost confirmată serologia negativă pentru Gnathostoma. La cinci zile după al doilea tratament cu ivermectină, au reapărut tumefacții cutanate foarte dureroase în diferite părți ale corpului, care au împiedicat pacientul să-și desfășoare rutina normală. Prin urmare, s-a decis să se administreze un tratament empiric pentru o potențială sparganosis pe baza unor cazuri clinice similare descrise în literatura de specialitate. 12 Tratamentul cu praziquantel a început la 22 martie 2007, în doză de 75 mg/kg/zi/3 zile, dar nu au fost observate modificări clinice semnificative și nici nu a fost redus numărul de eozinofile. La câteva zile după începerea acestui tratament, s-a primit un rezultat negativ la serologie pentru spargonosis. Deoarece pacientul a continuat să sufere de tumefacții cutanate dureroase severe și hipereozinofilie, a fost administrată o a treia rundă de ivermectină (12 mg/zi/3 zile). După acest ultim tratament, pacientul a devenit rapid asimptomatic. Nu a reapărut nicio tumefacție cutanată, iar numărul de eozinofile s-a normalizat rapid. Pacientul a rămas asimptomatic până în prezent, 2 ani mai târziu.

Detecția Anti-Hypoderma spp. Igg anticorpi

Pentru că nici testele serologice multiple, nici cele microscopice efectuate nu au fost concludente și pentru că analiza morfologică a fragmentului de larvă a sugerat mieloză (figura 2), au fost efectuate teste imunodiagnostice pentru hipodermoză folosind seruri retrospective și de urmărire de la pacient. Trei probe serice consecutive au fost trimise la laboratorul Școlii Veterinare din Lugo. Anticorpii anti-Hypoderma au fost căutați prin ELISA indirect folosind un extract brut obținut din primele instaruri de Hypoderma lineatum, așa cum au descris Panadero et al. 13 Au fost testate diferite diluții ale antigenului, serurilor și imunoconjugatului, urmând un protocol descris anterior. 14 Specificitatea procedurii a fost evaluată prin testarea a trei seruri umane pozitive pentru Gnathostoma. S-au detectat titruri ridicate de anticorpi anti-Hypoderma în timpul evoluției bolii (DO 4,359 la 24 noiembrie 2006), la 3 luni post-infecție (p.i.) (la 24 noiembrie 2006) și după tratament (DO 3,977 la 7 luni p.i. și 4,044 la 15 luni p.i.). Aceste niveluri ridicate de anticorpi împotriva antigenelor H lineatum au confirmat diagnosticul de infestare cu larve de oestrid.

Identificare moleculară a parazitului

Andemnul genomic a fost extras din țesuturile larvelor parazite cu ajutorul kitului Quantum Prep AquaPure Genomic DNA (BioRad, Hercules, CA, SUA). Secvența hipervariabilă a genei citocrom oxidazei I (cox1) care codifică regiunea de la bucla externă 4 (E4) până la partea carboxi-terminală (COOH) a proteinei (688 bp) a fost amplificată prin PCR, așa cum a fost descrisă anterior. 15 Produsele PCR au fost detectate pe un gel de agaroză-Tris-acetat-EDTA (TAE) de 1,6 %, purificate cu ajutorul coloanelor Ultrafree-DA (Amicon, Billerica, MA, SUA) și apoi secvențiate direct într-un secvențiator ABI-PRISM 377 cu ajutorul kitului de secvențiere a ciclului Taq DyeDeoxyTerminator (Applied Biosystems, Foster City, CA, SUA). Fragmentele mitocondriale au fost secvențiate în ambele direcții. Secvențele au fost aliniate cu ajutorul programului ClustalX și examinate cu ochiul liber. Compararea pe perechi a secvențelor obținute a arătat că acestea sunt identice cu secvența H sinense cox1 disponibilă în baza de date GenBank™ (număr de acces: AY350769).

Discuție

Aceasta este prima raportare a diagnosticului de infestare umană cauzată de larvele H sinense în Europa, la un pacient care se întorcea din India. Este foarte probabil ca infestarea să fi rezultat în urma contactului cu vite sau iaci infestați în regiunea – care este endemică pentru hipodermoză – în care a călătorit pacientul. Cazurile umane de mieloză ar putea apărea atunci când larvele nou eclozate de pe blana animalelor infectate intră în contact cu mâinile sau brațele goale. 2

Pe baza simptomelor clinice ale pacientului în stadiul incipient al infestării și ținând cont de rezultatele obținute în urma diferitelor teste de diagnostic, s-a ajuns inițial la un diagnostic prezumtiv de gnathostomioză, urmat de unul de sparganoză. Deoarece aceste boli sunt foarte rare în Spania, testele serologice nu au fost disponibile imediat, dar au fost administrate tratamente empirice. Caracteristicile morfologice ale fragmentului unei larve extrase chirurgical au sugerat o infestare cu Hypoderma spp. Identificarea diferitelor specii de Hypoderma se bazează pe examinarea caracteristicilor morfologice ale larvelor, 16,17 dar dimensiunea mică a fragmentului a împiedicat o identificare completă. Cu toate acestea, prezența unor titruri ridicate de anticorpi anti-H lineatum în serul pacientului (detectate prin ELISA la momente diferite) a fost un indiciu al infestării cu larve de Hypoderma, susținând suspiciunea morfologică anterioară de mieloză. Evaluarea reactivității încrucișate cu antigene ale altor membri ai subfamiliei Hypodermatinae, adică Hypoderma bovis, Hypoderma tarandi, Hypoderma diana și Przhevalskiana silenus (a se vedea Monfray și Boulard 18 ; Boulard et al. 19 ) este utilă atunci când se efectuează ELISA pregătit cu antigene H lineatum, chiar dacă este posibil ca acestea să nu fie endemice în țara de origine a pacientului.

Tratamentul repetat cu ivermectină a părut a fi eficient, deoarece pacientul a devenit rapid asimptomatic și numărul de eozinofile s-a normalizat. Ivermectina este eficientă în tratamentul mai multor miasme, fiind o bună alternativă atunci când îndepărtarea chirurgicală este impracticabilă. 20 Acest lucru este important, deoarece larvele de Hypoderma pot migra în interiorul organismului pentru a se implica în sistemul nervos central 21 sau, mai des, în ochi, unde provoacă oftalmomioza. 22 În cazul nostru, două larve de parazit au fost îndepărtate chirurgical. Ținând cont de faptul că tumefacțiile nu prezentau niciun orificiu de respirație și de dimensiunea larvelor, s-a pus diagnosticul de muscă de primul stadiu (LI), gata să mute la al doilea stadiu (LII). În plus, după prima și a doua rundă de tratament cu ivermectină, au apărut noi umflături dureroase, probabil din cauza altor paraziți nedetectați, și abia după a treia rundă de ivermectină pacientul a devenit asimptomatic. Deși cazurile de mieloză umană sunt neobișnuite în Europa, în cazul în care simptomele sunt indicative, această boală ar trebui să fie avută în vedere de medicii care examinează imigranții și călătorii care se întorc din zone endemice precum Ladakh. Deși analiza serologică este utilă în diagnosticarea larvelor Hypoderminae Hypoderminae care cauzează mieloza la călătorii care nu au fost expuși anterior la infestarea cu larve, identificarea moleculară este importantă. În această lucrare, secvențierea unei secvențe parțiale a genei mitocondriale cox1 a confirmat că H sinense este agentul cauzal.

Cazuri umane de infestare cu Hypoderma spp. au fost raportate anterior, H bovis și H lineatum sau H tarandi fiind agenții cel mai frecvent identificați. 2,22 Rapoartele de miasme umane asociate cu H diana sau Hypoderma actaeon sunt excepționale. 23,H sinense (Pleske 1926 24 ), a fost mult timp considerat sinonim cu H lineatum. 25-27 Recent, validitatea lui H sinense ca specie de sine stătătoare care infectează bovine și iaci în China a fost demonstrată prin metode moleculare și morfologice. 28 Ciclul său de viață endogen a fost, de asemenea, descris. 29 Cu toate acestea, acesta este primul raport despre H sinense ca agent cauzal al hipodermozei umane. Cu toate acestea, având în vedere dificultatea de a stabili un diagnostic corect în cazul de față și lipsa literaturii de specialitate, se pare că este posibil ca diagnosticul să fi fost ratat cu ușurință în cazuri similare anterioare. Spre deosebire de alte larve cauzatoare de mieloză (de exemplu, Gasterophilus spp.), Hypoderma spp. își poate simula dezvoltarea larvară (deși fără a ajunge la cel de-al treilea stadiu complet matur) în gazdele umane, adesea cu consecințe grave. Este posibil ca migrarea prin esofag 29 să fi explicat disconfortul și durerea abdominală descrise inițial de pacientul din prezentul raport.

Cazurile umane cauzate de speciile Hypoderma prezintă adesea o distribuție sezonieră asociată cu contactul cu bovinele în toamna sau vara anterioară. Miller et al. 30 au enumerat trei caracteristici clinice pentru a ajuta la diagnosticarea infestării cu Hypoderma spp. la om: (1) apariția sezonieră, (2) zone migratoare tranzitorii de inflamație și (3) eozinofilie ridicată. Metodele serologice sunt utile în diagnosticarea cazurilor importate de mieloză umană la călătorii care se întorc din zonele endemice. Cu toate acestea, este necesară confirmarea prin examinarea morfologică a larvelor recuperate și identificarea lor moleculară.

Autorii mulțumesc profesorului Dr. Luis Zapatero de la Universidad Complutense de Madrid pentru ajutorul neprețuit în caracterizarea morfologică a fragmentului de parazit extras. De asemenea, se cuvin mulțumiri Centrului Internațional de Referință pentru Gnathostomiasis din Thailanda (University of Mahidol, Bangkok) pentru efectuarea analizei serologice a Gnathostoma. Această lucrare a fost sprijinită de Ministerul spaniol al Științei și Inovării și de Instituto de Salud Carlos III în cadrul Rețelei de Cercetare a Bolilor Tropicale (RICET RD06/0021/0019).

Declarație de interese

Autorii declară că nu au conflicte de interese de declarat.

Note ale autorului

.