Introducere

Leziunile vezicii urinare apar în până la 10% din traumatismele abdominale și pot fi asociate cu o morbiditate și o mortalitate semnificative (10-22%).1,2 Leziunile vezicii urinare, mai precis, pot rezulta din traumatisme contondente sau penetrante și leziuni iatrogene în timpul intervențiilor chirurgicale. Cistografia poate fi efectuată pentru a diagnostica prezența și gradul de leziune a vezicii urinare, care va ghida ulterior dacă este necesar un tratament conservator sau o intervenție chirurgicală. Această recenzie înglobează etiologia, prezentarea, evaluarea și managementul leziunilor vezicale.

Etiologie

Vezica urinară este un organ extraperitoneal care este protejat de osul pubian. La bărbați, aceasta se află superior și anterior prostatei, în timp ce la femei se află anterior uterului. Superior și posterior de vezica urinară se află peritoneul, un strat membranos care delimitează cavitatea intraabdominală. Prin urmare, leziunea vezicii urinare poate fi subdivizată în extraperitoneală (EP), intraperitoneală (IP) sau EP și IP combinate; reprezentând 63%, 32% și, respectiv, 4% din cazuri.3 O altă formă de leziune a vezicii urinare, subtipul interstițial, este mai puțin frecventă și reprezintă o ruptură incompletă a peretelui vezicii urinare fără extravazare de urină. Ratele de leziuni PE și PI pot varia în funcție de geografie și de mecanismul de leziune. 2,4 Într-un studiu din Africa de Sud, leziunile IP au fost mai frecvente, reprezentând 60% din leziunile vezicale, în timp ce leziunile EP au reprezentat 22%. Acest lucru se poate datora faptului că rănile penetrante sunt mai frecvente (65%) decât traumatismele contondente (22%) în centrele de traume respective.4 O altă instituție a evaluat seria lor de răni prin împușcare la nivelul tractului urinar inferior și a identificat că 72% dintre pacienți au suferit leziuni ale vezicii urinare și 80% au avut o leziune gastrointestinală concomitentă, demonstrând în continuare că rănile penetrante prezintă un risc de leziuni ale PI. 5

Traumatismele contondente reprezintă 60-85%, în timp ce traumatismele penetrante reprezintă 15-51% din leziunile vezicii urinare.2,3,5,6,7 Leziunile abdominale contondente se datorează mai ales accidentelor de autovehicule, în timp ce leziunile penetrante rezultă adesea din plăgi prin înjunghiere sau împușcare (GSW). Rănile prin împușcare sunt responsabile pentru majoritatea traumatismelor penetrante ale vezicii urinare în comparație cu rănile prin înjunghiere (80 % față de 20 %) în Statele Unite.8 Rănile prin împușcare sunt răni de mare viteză care pot urma o traiectorie imprevizibilă și pot avea ca rezultat un efect de explozie care provoacă leziuni mai importante la nivelul țesuturilor înconjurătoare. Rănile prin înjunghiere urmează o traiectorie mai previzibilă, limitată la traiectoria imediată a obiectului.

Au fost propuse mai multe mecanisme de rănire a vezicii urinare contondente. O forță directă asupra abdomenului poate provoca o ruptură „explozivă” a domului, cea mai slabă parte a vezicii urinare. O vezică plină este mai susceptibilă la ruptură deoarece domul se ridică în cavitatea abdominală, eliminând protecția oferită de pelvisul osos și de organele pelviene. Acest lucru duce la o leziune a vezicii urinare IP și la extravazarea urinei în cavitatea peritoneală, ceea ce implică un risc de peritonită, ileus chimic, septicemie și chiar deces. Deși leziunile pelviene concomitente nu sunt neobișnuite în cazul leziunilor IP, până la 25% nu au leziuni pelviene concomitente.9

Leziunile vezicii urinare sunt adesea asociate cu fracturi pelviene concomitente în 85-100% din cazuri.8-10 Aceste leziuni pot provoca o ruptură EP, în care urina se poate scurge în spațiul perivesicular care înconjoară vezica urinară, dar nu intră în cavitatea intraperitoneală. Rupturile inelului pelvian pot crea o forță de forfecare care întrerupe ligamentele care țin peretele vezicii urinare la baza pelvisului sau o forță de contra-cupare care are ca rezultat o leziune de spargere opusă locului fracturii pelviene. În 65% din cazuri, leziunea vezicii urinare este opusă zonei de fractură.11 Mai mult, fragmentele osoase dintr-o fractură pelviană pot, de asemenea, să lacereze direct suprafața vezicii urinare.

Alte leziuni asociate în traumatismele vezicii urinare includ fracturi ale oaselor lungi, leziuni ale sistemului nervos central și toracice, precum și alte leziuni intraabdominale.8,10 Mortalitatea ridicată observată în cazul traumatismelor vezicale provine mai degrabă din alte leziuni asociate decât din traumatismul vezical propriu-zis.12 Organele vecine vezicii urinare sunt, de asemenea, expuse riscului de rănire. Traumatismele penetrante ale vezicii urinare pot fi asociate cu leziuni rectale concomitente la până la 38% dintre pacienți, ceea ce poate duce la o morbiditate mai mare prin contaminarea conținutului intestinal și posibila septicemie.2

Leziunile vezicale izolate sunt rare, cele mai multe fiind secundare unor cauze iatrogene.1 Leziunile vezicale iatrogene sunt cele mai ridicate în cazul intervențiilor chirurgicale ginecologice și urologice, având în vedere proximitatea structurilor din pelvis, dar pot apărea și în cazul intervențiilor chirurgicale generale și ortopedice. Procedurile asociate cu cea mai mare incidență a leziunilor vezicale includ histerectomiile vaginale (0,4-6,3 %), fantele uretrale sau retropubiene (6-50 %) și rezecția transuretrală a vezicii urinare (3,5-58 %).13

Asociația Americană de Chirurgie pentru Traume (AAST) a dezvoltat Scala de leziuni ale organelor pentru a oferi un limbaj comun care să faciliteze luarea deciziilor clinice și cercetarea. Aceasta se bazează pe gradul de întrerupere anatomică, gradul I fiind ușor, iar gradul V fiind letal. Leziunile vezicii urinare sunt clasificate ca o contuzie sau o lacerație parțială (gradul I) până la lacerație completă (gradele II-V) (tabelul 1). 14 Leziunile de gradul I, contuzii ale peretelui vezicii urinare și lacerații de grosime parțială, pot duce la formarea de hematom intramural autolimitat.12 Aceste leziuni minore sunt cele mai frecvente leziuni și reprezintă o treime din toate cazurile de leziuni ale vezicii urinare. 11 Leziunile EP sunt de gradul II ( <2 cm) sau de gradul III (≥2 cm). Leziunile IP sunt de gradul III ( <2 cm) sau de gradul IV (≥2 cm). Leziunile vezicale se pot extinde până la gâtul vezicii urinare și pot implica orificiile ureterale sau trigonul (grad V). 15 Detectarea acestor leziuni este esențială, deoarece o leziune nerecunoscută la nivelul colului vezical poate cauza incontinență urinară sau poate necesita o reparație mai complexă, adică reimplantarea ureterului, în cazul unei leziuni la nivelul orificiului ureteral.

Prezentare clinică

Recunoașterea promptă a traumatismului vezicii urinare poate preveni complicațiile severe datorate scurgerilor urinare, care includ sepsisul, peritonita, abcesul, urinomul, fistulele și tulburările electrolitice prin reabsorbție.12 S-a demonstrat că morbiditatea și mortalitatea în urma traumatismelor vezicale sunt corelate cu scoruri de severitate a leziunilor >15, tensiune arterială sistolică <90 mmHg și fracturi pelviene concomitente.2 Leziunile vezicale sunt, de asemenea, asociate cu șederi mai lungi în spital și prezintă un risc semnificativ de morbiditate și un potențial de creștere a costurilor de îngrijire.9

Hematuria grosieră, observată în 67-95% din cazuri, este cel mai clasic simptom asociat cu traumatisme vezicale.14,15 Hematuria microscopică poate fi observată în 5% din cazuri.16 Alte semne, cum ar fi mecanismul leziunii, fractura pelviană asociată, sensibilitatea suprapubiană, debitul urinar scăzut, dificultatea de a evacua, creatinina crescută, hematomul abdominal, edemul perineului și al coapselor superioare și șocul, toate acestea ar trebui să ridice indicele de suspiciune pentru o leziune vezicală.17,18 În cazul rănilor penetrante, în special al plăgilor prin împușcare, pot fi vizualizate plăgile de intrare și de ieșire din abdomenul inferior, perineu și fese și trebuie urmărite.13

Leziunile iatrogene ale vezicii urinare în timpul intervenției chirurgicale se pot prezenta cu lichid limpede sau cu apariția sondei uretrale în câmpul chirurgical, sânge sau gaz în punga de drenaj urinar, țesut adipos sau intestine observate la cistografie, întoarcerea scăzută a lichidului de irigare a vezicii urinare și incapacitatea de a distensiona vezica urinară sau, invers, distensie abdominală.8 Acest lucru ar trebui să determine un consult urologic. 19

În timp ce leziunile izolate ale vezicii urinare sunt rare, factorii de risc includ vârsta tânără, sexul masculin, intoxicația cu alcool și traumatismele.20 Alcoolul determină distensia vezicii urinare și crește riscul de traumatism contondent în urma accidentelor cu autovehicule. Leziunile vezicale izolate pot avea o întârziere în prezentare și diagnostic, uneori de până la cinci zile, ceea ce duce la creșterea azotului ureei din sânge și a creatininei prin reabsorbția în peritoneu.20 Prin urmare, trebuie menținut un indice ridicat de suspiciune în camera de urgență pentru pacienții care se prezintă cu factorii de risc menționați anterior.

Evaluare clinică

Pacienții traumatizați trebuie să fie supuși evaluării conform protocolului Advanced Trauma Life Support elaborat de American College of Surgeons. Pacienții instabili din punct de vedere hemodinamic nu ar trebui să fie supuși unei evaluări acute a traumatismelor vezicale, ci mai degrabă să fie duși pentru explorare chirurgicală imediată.21 Hematuria grosieră în cadrul unei fracturi pelviene este o indicație absolută pentru cistografie, deoarece leziunile vezicale sunt prezente în 29% din astfel de cazuri.16,20 Hematuria grosieră se referă la sângele vizibil din tractul urinar, în timp ce hematuria microscopică poate fi detectată doar la analiza urinei. Hematuria grosieră fără fractură pelviană și hematuria microscopică cu fracturi pelviene sunt indicații relative pentru cistografie dacă există o suspiciune clinică. Suspiciunea clinică poate include mecanismul leziunii, diastaza simfizei pubiene, deplasarea >1 cm a fracturii inelului obturator, leziuni penetrante cu traiectorii pelviene, incapacitatea de a evacua, debit urinar scăzut, creșterea azotului ureic din sânge sau a creatininei, distensie abdominală, durere suprapubiană sau ascită urinară observată la imagistică. Un număr mic de pacienți cu fracturi pelviene (0,6-5%) vor prezenta hematurie microscopică; cu toate acestea, hematuria microscopică, în general, este un predictor slab al leziunilor vezicale.16,22,23 Într-un studiu realizat de Brewer și colab. din 214 pacienți care au fost supuși unei cistografii pentru hematurie microscopică, la niciunul nu s-a constatat o leziune vezicală.24 Astfel, nu se recomandă efectuarea unei cistografii doar pentru prezența unei fracturi pelviene sau a unei hematurii microscopice.25

În timp ce cistografia cu raze X a fost utilizată în mod tradițional pentru evaluarea leziunilor vezicale, majoritatea centrelor se îndreaptă spre utilitatea cistografiei prin tomografie computerizată (CT) datorită confortului sporit și a timpului rapid de rotație.9 Cistografia CT este deosebit de benefică atunci când alte organe abdominale necesită imagistică, deoarece poate detecta leziuni multiple, inclusiv sursa de hematurie. Asociația Europeană de Urologie (EAU) recomandă ca cistografia CT să fie utilizată în contextul altor posibile traumatisme abdominale, în timp ce liniile directoare ale Asociației Americane de Urologie (AUA) nu abordează în mod specific utilizarea CT față de razele X.

Atât pentru cistografia CT, cât și pentru cistografia cu raze X, contrastul este instilat în vezica urinară într-o manieră retrogradă prin umplere gravitațională prin intermediul unui cateter. Vezica urinară este de obicei distinsă cu cel puțin 300 ml de substanță de contrast. Cistografia cu raze X necesită cel puțin o peliculă simplă, o peliculă de umplere completă și o peliculă post-drenaj. Filmul post-drenaj este utilizat pentru a identifica o leziune vezicală posterioară care poate fi mascată de o vezică umplută cu substanță de contrast. Imaginile cu raze X oblice pot fi, de asemenea, utilizate pentru a ajuta la delimitarea localizării unei leziuni vezicale. În comparație, filmul post-drenaj nu este necesar în cazul cistografiei CT, deoarece reconstrucția tridimensională permite evaluarea circumferențială a vezicii urinare și localizarea lacerației.26

Cistografia CT este la fel de eficientă ca și cistografia retrogradă în diagnosticul rupturii vezicale, cu o specificitate și sensibilitate similare.24,25,27 Mai mult decât atât, un studiu a arătat că rezultatele cistografiei CT au corespuns rezultatelor după explorarea operatorie a traumatismelor vezicale în 82% din cazuri și au avut o sensibilitate și o specificitate de detectare a rupturii vezicale de 95% și, respectiv, 100%.28 În comparație cu cistografia cu raze X, CT este mai scumpă și conferă o radiație mai mare. Cu toate acestea, CT durează mai puțin timp și include mai multe detalii ale structurilor pelviene înconjurătoare. Deși ambele sunt la fel de eficiente în detectarea rupturii vezicale, ne așteptăm ca tendința să continue în favoarea cistografiei CT.

Materialul de contrast în afara vezicii urinare este o indicație de leziune vezicală (figura 1). În rupturile IP, substanța de contrast poate extravaza în jgheaburile paracolice și contura bucle de intestin. În rupturile EP, substanța de contrast este observată în spațiul retropubian, în spațiile peritoneale anterioare și între straturile superficiale ale țesuturilor moi ale coapselor.29 În schimb, în cazul contuziei vezicale sau al leziunilor vezicale interstițiale, nu există extravazare de substanță de contrast în afara vezicii urinare. Contuziile apar normale la cistografie, în timp ce leziunile interstițiale se pot prezenta ca un hematom intramural. 11

În cazul unei leziuni vezicale intraoperatorii, ghidurile EAU recomandă utilizarea cistoscopiei pentru evaluarea leziunilor vezicale suspecte. Alternativ, pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale intraabdominale, se poate umple un cateter uretral permanent în timp ce abdomenul este inspectat pentru extravazarea de lichid din vezica urinară. Deși cistoscopia de rutină după proceduri ginecologice sau urologice este controversată, aceasta este justificată dacă se suspectează leziuni ale vezicii urinare după histerectomii, operații cu praștie (în special pe cale retropubiană) sau proceduri cu plasă transvaginală.13 Acest lucru este important deoarece leziunile vezicale pot fi ratate. Într-un studiu, 67% dintre leziunile vezicale din timpul histerectomiei nu au fost detectate decât după cistoscopie.30

Management

Contuzia vezicală este un diagnostic de excludere la pacienții care prezintă hematurie în cadrul unui traumatism contondent pentru care nu se găsește nicio cauză observabilă. Contuziile nu necesită tratament decât în cazul în care este prezentă o hemoragie semnificativă, pentru care se poate utiliza un cateter cu diametru mare pentru drenaj și irigare, dacă este necesar.11 Leziunile vezicale interstițiale pot fi gestionate prin repaus vezical prelungit cu un cateter uretral, iar o cistogramă repetată nu este necesară.11

Gestionarea chirurgicală a unei leziuni vezicale este justificată pentru leziunile IP, deoarece acestea prezintă riscul de sepsis, tind să fie leziuni mai mari și au un risc asociat mai mare de morbiditate și mortalitate în comparație cu leziunile EP.12 Prin urmare, leziunile IP necesită explorare chirurgicală, care se efectuează de obicei printr-o incizie mediană inferioară sau Pfannenstiel. Lacerația trebuie să fie suturată în unul sau două straturi cu o sutură continuă absorbabilă. După ce leziunea vezicii urinare a fost reparată, închiderea poate fi testată prin umplerea vezicii urinare în mod retrograd prin intermediul unui cateter uretral. În plus, utilizarea unui agent colorat, cum ar fi albastru de metilen, poate ajuta la identificarea scurgerilor în timpul umplerii vezicii urinare. Un drenaj abdominal poate fi, de asemenea, plasat pentru a evalua scurgerile de urină postoperatorii. Nu există orientări actuale cu privire la durata optimă de timp pentru plasarea cateterului după repararea vezicii urinare, dar au fost raportate 7-14 zile și sunt utilizate în mod obișnuit3 Orientările AUA recomandă să nu se utilizeze catetere suprapubiene după repararea vezicii urinare, deoarece cateterele uretrale sunt suficiente în majoritatea cazurilor. 22 De fapt, drenajul cu catetere uretrale a fost asociat cu șederi mai scurte în spital și cu o morbiditate mai mică în comparație cu drenajul combinat cu catetere suprapubiene și uretrale.31

Leziunile de P.E.P. sunt de obicei gestionate conservator, cu drenaj vezical prin cateter urmat de o cistogramă pentru a confirma vindecarea leziunii. Într-un studiu realizat de Johnsen și colab., cistograma a evidențiat extravazarea continuă la cel puțin 18% dintre pacienții cu leziuni ale PE gestionate cu catetere, sugerând că cistografia de confirmare poate fi încă de o anumită utilitate.32 Majoritatea rupturilor se vindecă în trei săptămâni; dacă leziunea nu s-a vindecat până la patru săptămâni, ghidurile AUA recomandă reparații chirurgicale.12 Liniile directoare recomandă, de asemenea, intervenția chirurgicală pentru leziunile vezicale PE atunci când există hematurie persistentă, leziuni asociate ale organelor pelvine, prezența corpurilor străine sau a oaselor proeminente în vezica urinară, scurgeri urinare continue și traumatisme penetrante.22 Alte indicații pot include lacerații vaginale sau rectale concomitente, drenaj inadecvat prin intermediul cateterelor uretrale, leziuni ale colului vezical și fixarea internă a fracturilor pelvine.33 S-a demonstrat, de asemenea, că cistarea concomitentă în timpul intervenției chirurgicale pentru alte leziuni abdominale reduce complicațiile urologice, timpul petrecut la terapie intensivă și durata totală a spitalizării.34 În mod similar, ghidurile EAU recomandă cistarea concomitentă în timpul laparotomiei pentru a reduce complicațiile infecțioase.13

.