DISCUȚII

Deficitul de vitamina C este o boală rară în populația SUA, cu o prevalență punctuală de 3,6% conform National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), care a măsurat nivelurile de vitamina C într-un eșantion stratificat în mai multe etape al populației americane cu vârsta cuprinsă între 6 și 150 de ani.1 Carența aparentă de vitamina C apare după 60-90 de zile de consumare a unui regim alimentar lipsit în întregime de vitamina C.2,3 Deși deficiența aparentă de vitamina C este rară, se crede că deficiența latentă, deficiența de vitamina C fără constatări fizice evidente, este mai frecventă, dar adesea nu este diagnosticată din cauza simptomelor și semnelor sale vagi.4

Warfarina își manifestă efectul prin inhibarea epoxid-reductazei vitaminei K, o enzimă esențială în metabolismul vitaminei K.5 Pacienții care iau warfarină sunt instruiți să limiteze consumul de alimente care furnizează mai mult de 60 % din valoarea zilnică pentru vitamina K. Li se dau tabele cu alimente care se încadrează în această categorie pentru a menține INR-ul în intervalul dorit. Acesta este un sfat destul de complicat. În 2011, Institutul Național de Sănătate și-a modificat sfaturile dietetice adresate pacienților care iau warfarină pentru a menține pur și simplu un aport consistent de alimente bogate în vitamina K în dieta lor.6 Înainte de noile recomandări, unii pacienți evitau în totalitate alimentele care conțin vitamina K, ceea ce îi expunea la riscul unor carențe multiple de vitamine, având în vedere restricția concomitentă a altor nutrienți prezenți în alimentele bogate în vitamina K. Tabelul 1 conține o listă de alimente care arată conținutul lor atât de vitamina C, cât și de vitamina K.7

Pacienta noastră are mai mulți alți factori de risc pentru deficitul de vitamina C, inclusiv vârsta ei, tumorile maligne și deficitul de fier. Aportul dietetic recomandat (RDA) pentru vitamina C la femeile nefumătoare, care nu sunt însărcinate și care nu alăptează, cu vârsta de peste 19 ani, este de 75 mg.8

Datele NHANES 2007-2008 arată că în rândul bărbaților americani cu vârsta de peste 20 de ani, aportul mediu de vitamina C este de 91,3 mg, în timp ce femeile cu vârsta de peste 20 de ani au niveluri medii mai scăzute de 77,9 mg, cu doar 2,9 mg peste RDA.9 Femeile adolescente au cel mai mic aport mediu mediu (73,8 mg), urmate îndeaproape de femeile preadolescente (75,4 mg) și de femeile în vârstă de 60 de ani (75,6 mg). În cadrul unui studiu efectuat timp de 10 ani într-un grup de vârstnici sănătoși și îmbătrâniți din Italia, deficitul de vitamina C a crescut de la 3 % la 6 % la bărbați și de la 2,3 % la 4,5 % la femei. Autorii concluzionează că, în ciuda unei aparențe adecvate de sănătate, a unei stări funcționale bune și a unui aport caloric adecvat, o proporție considerabilă de vârstnici care îmbătrânesc cu succes sunt deficitari în mai multe vitamine esențiale, inclusiv în vitamina C. Autorii recomandă acum suplimentarea cu multivitamine chiar și la vârstnicii sănătoși pentru a se proteja împotriva deficiențelor nutriționale.10

Concentrațiile plasmatice scăzute de vitamina C sunt, de asemenea, frecvente la persoanele cu cancer.11-14 Un studiu efectuat pe 50 de pacienți cu cancer în stadiu avansat, internați la ospiciu, a constatat că 30 % dintre aceștia prezentau deficit de vitamina C, în corelație cu aportul de vitamina C din alimentație și markerii răspunsului inflamator.13 Alte studii coroborează relația dintre concentrațiile plasmatice scăzute de vitamina C și creșterea markerilor inflamatori, cum ar fi proteina C reactivă (CRP).14 Vitamina C este un donator de electroni cu o concentrație ridicată în interiorul leucocitelor, unde captează speciile reactive de oxigen ca răspuns la insultele infecțioase și inflamatorii.3 Se propune ca vitamina C să aibă un efect antiinflamator datorită corelației deficienței cu creșterea markerilor inflamatori, dar mecanismul exact nu este clar.15 Un alt studiu efectuat pe 57 de pacienți cu cancer cu un aport zilnic adecvat, dar cu niveluri serice scăzute de vitamina C, a propus ca posibile cauze ale deficienței o utilizare crescută a vitaminei C, de exemplu, pentru a elimina peroxizii lipidici, precum și sechestrarea vitaminei C de către celulele tumorale.16 Deși antecedentele pacientei noastre de adenocarcinom mamar precoce și de cancer papilar tiroidian pot fi considerate factori de risc, cancerele ei au fost tratate cu succes cu 8 ani în urmă și este puțin probabil să contribuie la deficitul actual de vitamina C.

Factorul de risc final pentru deficitul de vitamina C la pacienta noastră este deficitul de fier. Ea a fost diagnosticată cu anemie prin deficit de fier confirmată prin biopsie de măduvă osoasă. Examenul ei gastrointestinal a relevat doar câțiva polipi benigni de colon, hemoroizi și gastrită. Absorbția intestinală a vitaminei C este reglată de cel puțin un transportor activ specific dependent de doză, dependent de sodiu.3,8 O descoperire recentă este că fierul este important pentru absorbția acidului ascorbic, deoarece fierul crește expresia transportatorului de vitamina C dependent de sodiu 1 (SVCT1) în celulele Caco-2 din intestinul uman. Deficitul de fier poate duce la o expresie mai scăzută a SVCT1 și, prin urmare, poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea deficitului de vitamina C.17

.