Discuție

CES este o entitate neobișnuită, reprezentând 2-6% din toate herniile de disc lombare . Termenul descrie un spectru divers de simptome și semne cauzate de compresia rădăcinilor nervoase în canalul spinal lombar. În ciuda intervenției chirurgicale, au fost raportate rezultate variate. În consecință, a existat un impuls semnificativ pentru a identifica variabilele preoperatorii asociate cu rezultate postoperatorii îmbunătățite. Noi am evaluat prospectiv rezultatele la momente de timp definite, folosind măsuri validate ale rezultatelor bazate pe pacient ale coloanei vertebrale și ale funcției urologice, deoarece, la fel ca și alții , credem că obiectivele orientate către pacient reprezintă evaluarea finală a tratamentului.

Determinarea momentului exact în care se consideră că este prezentă CES este dificilă, deoarece simptomele și semnele analogice în evoluție nu pot fi plasate cu ușurință în cutii categorice. Ca și în studiile anterioare , am arătat că există încă întârzieri în diagnosticare și acest lucru reflectă probabil incertitudinea diagnostică cu privire la ceea ce constituie CES. În funcție de rădăcinile nervoase implicate, pacientul poate prezenta dureri lombare, sciatică unilaterală sau bilaterală, anestezie de șa, deficit senzorial și/sau motor la nivelul membrelor inferioare și dovezi de disfuncție pelviană viscerală afectată, care se manifestă prin incontinență urinară și/sau fecală. În studiul de față, cele mai consistente constatări în CES au fost disfuncția urologică (91%), care a cuprins pierderea senzației în timpul micțiunii, retenția dureroasă și incontinența; dureri de spate cu sciatică (85%) și tulburări senzoriale perineale (82%). De remarcat mai ales faptul că toți cei 33 de pacienți au avut fie disfuncție urologică și/sau un deficit senzorial perineal identificabil subiectiv sau obiectiv. Considerăm că aceste două caracteristici reprezintă cele mai consistente trăsături de identificare a CES. Prezența oricăreia dintre acestea în context clinic necesită o evaluare și o imagistică urgentă.

Măsurile de rezultat bazate pe pacient, cum ar fi VAS pentru durere și ODI, sunt utilizate în principal pentru a măsura răspunsul la un tratament între două momente de timp stabilite, de obicei pre și post-intervenție . Prezentarea acută a CES a împiedicat măsurile de rezultat pre-intervenție în studiul nostru multicentric. Cu toate acestea, am măsurat aceste rezultate la două momente postoperatorii și nu a existat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic între urmărirea timpurie și cea târzie pentru fiecare dintre rezultatele măsurate. Rezultatele noastre, ca și ale altora, arată că persistența durerilor de spate, a sciaticii și a dizabilității reprezintă o problemă continuă după decompresie.

Cele mai dureroase sechele ale CES se referă la pierderea controlului sfincterian, care poate fi deranjantă din punct de vedere social și emoțional. Există rapoarte mixte cu privire la recuperarea funcției vezicale în CES, unele studii raportând rezultate universal slabe . Studiile urodinamice sugerează că nu are loc o recuperare a paraliziei complete a vezicii urinare. Interesant este faptul că, în absența contracțiilor detrusorului în astfel de studii, pacienții pot nega toate simptomele, deoarece este posibil să nu fie conștienți de faptul că sunt capabili să urineze prin eforturi și să prevină incontinența de stres prin eliminarea regulată a urinei . În consecință, unele studii sugerează că consecințele paraliziei persistente pot fi mult mai puțin grave decât au afirmat autorii anteriori . Constatările noastre demonstrează că afectarea urologică persistă, deoarece, în ciuda faptului că doar trei pacienți au raportat nevoia de cateterizare, 48% dintre pacienți se confruntau cu incontinență urinară la urmărirea timpurie. De remarcat și mai mult, un număr semnificativ de pacienți erau cel puțin nemulțumiți de tiparul lor urinar (11 din 23) la urmărirea timpurie, fără modificări semnificative din punct de vedere statistic în toate rezultatele urologice între urmăririle succesive.

Există controverse în toată literatura de specialitate în ceea ce privește chestiunea momentului decompresiei chirurgicale în CES și influența acesteia asupra rezultatelor. În analiza sa retrospectivă a 44 de pacienți cu CES , Shapiro a observat că grupul cu intervenție chirurgicală întârziată (>48 h) a demonstrat o șansă semnificativ mai mare de slăbiciune motorie permanentă, disfuncție urologică, durere cronică severă și disfuncție sexuală. Meta-analiza lui Ahn a 322 de cazuri de CES a arătat, în mod similar, o diferență semnificativă în ceea ce privește rezultatul în acele cazuri decomprimate în mai puțin de 48 h și cele decomprimate după 48 h. Acest studiu a fost criticat pentru metodologia sa inadecvată și analiza statistică defectuoasă. O analiză repetată a datelor de către Kohles et al. a demonstrat în continuare o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor în cazul decompresiei mai timpurii. Deși mai mulți autori susțin importanța critică a momentului intervenției chirurgicale, aceste studii au fost de natură retrospectivă, cu limitări în ceea ce privește stabilirea subiectivă a rezultatelor, cu o durată variabilă de urmărire și o colectare adesea incompletă a datelor. Credințele deținute anterior cu privire la importanța oportunității decompresiei chirurgicale și opinia consensuală că întârzierile în decompresie afectează negativ rezultatele ar trebui să fie puse sub semnul întrebării.

Noi nu am demonstrat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în niciunul dintre rezultatele măsurate, comparându-i pe cei care au fost supuși decompresiei în termen de 24, 24-48 și după 48 de ore de la apariția simptomelor.

Certe studii, deși susțin decompresia de urgență în CES, nu au reușit să demonstreze nicio corelație între momentul intervenției chirurgicale și rezultatul clinic . Gleave și MacFarlane susțin că acest lucru poate fi explicat prin faptul că recuperarea depinde mai mult de natura prolapsului decât de viteza cu care sunt comprimate rădăcinile nervoase. Există un spectru de afectare în ceea ce privește disfuncția urologică cauzată de compresia cauda equina . Simptomele iritative inițiale fac loc pierderii sensibilității vezicii urinare și a uretrei și unui flux slab cu compresie progresivă, culminând în cele din urmă cu retenție nedureroasă cu incontinență prin revărsare. Acest punct final al unei vezici urinare incontinente insensibile poate constitui o leziune completă a coastei caudale ecuatoriale, care este puțin probabil să se amelioreze, indiferent de perioada de decompresie. În schimb, prognosticul poate fi mai favorabil atunci când sindromul rămâne incomplet în momentul decompresiei. Studiile urodinamice preoperatorii reprezintă cea mai satisfăcătoare metodă de a distinge aceste două grupuri prin detectarea activității detrusorului . Am comparat rezultatele acelor pacienți care erau incontinenți de urină la momentul prezentării cu cei care erau continent. Cel din urmă grup a avut o probabilitate semnificativă din punct de vedere statistic de a avea mai puține dureri de picioare și de spate și un rezultat urologic mai bun la urmărirea târzie. Acest lucru susține opinia că principalul factor determinant al rezultatului ar putea să nu fie momentul, ci gravitatea sau densitatea deficitului .

Se pune întrebarea dacă momentul are un rol de jucat în managementul CES. Decompresia promptă este încă recomandabilă pentru a preveni ca o leziune incompletă să progreseze până la paralizia completă a sfincterului . Cu toate acestea, orice beneficiu potențial în acest sens ar trebui să fie pus în balanță cu morbiditatea procedurii. Decompresia chirurgicală în CES este mai dificilă din punct de vedere tehnic decât chirurgia electivă a discului lombar, iar datele noastre sugerează o rată mai mare de comorbiditate și complicații. Intervenția chirurgicală ar trebui să fie efectuată de chirurgi cu experiență pentru a evita o creștere teoretică a riscului de complicații postoperatorii. Decompresia urgentă ar trebui efectuată cât mai curând posibil, dar probabil nu în mijlocul nopții, când circumstanțele nu sunt optime. Nu se cunoaște durata de întârziere acceptabilă pentru o urgență chirurgicală în evoluție. Dovezile din acest studiu sugerează că sincronizarea în ceea ce privește numărul de ore de la debutul simptomelor până la decompresia chirurgicală poate să nu fie cel mai important factor determinant al rezultatului. În ciuda acestui fapt, vor rămâne controverse în ceea ce privește implicațiile medico-legale ale întârzierilor percepute în diagnostic sau tratament .

Deși nu am demonstrat o relație între momentul intervenției chirurgicale și rezultatul în CES, acest studiu actual are limitări. Numărul de cazuri este mic, ceea ce reflectă dificultățile în evaluarea unei prezentări de urgență relativ puțin frecvente. Deși cohorta noastră mică este comparabilă cu alte studii din literatura de specialitate, acest factor în asociere cu utilizarea unor teste statistice neparametrice adecvate, dar mai puțin sensibile, poate avea o eroare de tip 1. Lipsa dovezilor de beneficii nu echivalează cu dovada lipsei de beneficii . Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua în mod specific impactul diferitelor grade de deficit urologic în CES, determinate prin studii urodinamice, asupra rezultatelor postoperatorii. În ciuda deficiențelor, acest studiu contribuie la baza de cunoștințe privind sindromul cauda equina datorat prolapsului discului intervertebral. Este posibil ca influența întârzierilor în tratament să fi fost supraestimată din punct de vedere istoric. Datele noastre sugerează că momentul decompresiei chirurgicale nu afectează negativ rezultatul, în special atunci când intervenția chirurgicală are loc în termen de 48 de ore și în condiții optime. Constatările noastre, deși imperfecte, sunt rezultatul unor date colectate prospectiv în momente de timp secvențiale specifice și reprezintă cel mai înalt nivel de dovezi disponibile până în prezent pe această temă.

.