DISCUȚII

Managementul durerii postoperatorii este cea mai importantă parte a intervenției chirurgicale la umăr pentru a facilita convalescența, a scurta perioada de spitalizare și a începe mai devreme exercițiile de reabilitare.5,9 După intervenția chirurgicală a manșetei rotatorilor, Boss et al.2 au subliniat că durerea postoperatorie severă a fost observată în primele 48 h. AINS, medicamentele analgezice opiacee, analgezia controlată de pacient (PCA), injecțiile IA de morfină sau anestezice locale și blocurile nervoase, cum ar fi ISB, SSNB sau ANB, sunt utilizate în mod obișnuit pentru reducerea durerii postoperatorii. Aceste modalități de tratament pot fi utilizate singure sau în combinație.

În ultima vreme, blocurile nervoase regionale au fost o tehnică mai populară decât AINS, medicamentele analgezice opiacee, PCA și injecțiile IA. Blocurile reduc eficient atât durerea intraoperatorie, cât și cea postoperatorie în chirurgia artroscopică a umărului. Nu pot fi observate complicații precum vărsături, greață, sedare sau efecte analgezice nesatisfăcătoare.10,11 BSI s-a transformat într-o tehnică preferată pentru anestezia intraoperatorie și analgezia postoperatorie la nivel mondial. În special, blocajul ISB continuu prin intermediul unui cateter după artroscopia umărului a redus eficient durerea în comparație cu alte tehnici. Cu toate acestea, această tehnică a fost asociată cu potențiale efecte secundare și complicații, cum ar fi durerea de rebound, paralizia nervului frenic, detresă respiratorie sau pareză diafragmatică.12,13,14 Combinația de SSNB și ANB a fost, de asemenea, utilizată în mod eficient pentru anestezia în artroscopia umărului,6 iar aceste blocuri au asigurat o analgezie sigură în perioadele intraoperatorie și postoperatorie timpurie. Cu toate acestea, reperele SSN și AN nu au putut fi descrise cu exactitate până în prezent. Filozofia blocurilor nervoase regionale este că anestezicul local trebuie infiltrat aproape de nerv la maximum.5 Prin urmare, reperele nervilor trebuie identificate cu precizie.

Umerul este inervat de SSN, AN și nervul pectoral lateral. Părțile posterioare și superioare ale capsulei articulare sunt inervate de SSN. Partea antero-inferioară a capsulei articulare este inervată de AN. Partea antero-superioară a articulației este inervată de nervul pectoral lateral. SSN și AN transportă aproape toate impulsurile senzoriale către și dinspre umăr. Prin urmare, contribuția nervilor pectorali laterali ar putea rămâne neobservată pentru chirurgia manșetei rotatorilor.4,5,15 În consecință, blocurile SSN și AN asigură un management eficient al durerii în cursul postoperator al chirurgiei artroscopice a manșetei rotatorilor.

Anatomiile și urmele nervilor și localizarea ramurilor senzoriale ale SSN și AN ar trebui să fie bine cunoscute pentru a efectua anestezia prin bloc în managementul durerii intra- și postoperatorii. SSN își are originea în plexul brahial superior ca nerv senzitiv-motor, în apropierea punctului Erb.8 Acesta traversează triunghiul posterior al gâtului până la crestătura scapulară, continuă în profunzime până la mușchii trapezului și omohioidian și apoi urmează artera suprascapulară până la crestătură. Crestătura suprascapulară este o depresiune osoasă medială față de baza apofizei coracoide, cu fața sa superioară acoperită de TSL. Artera trece peste TSL, în timp ce nervul trece pe sub acest ligament.4,15,16 Rareori, ambele pot trece pe sub TSL.17 La o medie de 4,5 cm proximal față de TSL, o ramură articulară superioară relativ mare se separă de trunchiul principal și merge împreună cu acesta pentru a intra în crestătura suprascapulară pe sub TSL la aspectul său cel mai lateral. Imediat după ce intră în crestătura suprascapulară, SSN se întoarce lateral în jurul bazei procesului coracoidian, către care eliberează în mod constant mici ramuri periostale și o mică ramură către ligamentele coracoclaviculare.15,18 Ramura articulară principală avansează apoi lateral în intervalul dintre dorsul coracoidian și mușchiul suprascapular, care este umplut cu grăsime și țesut conjunctiv și se împarte în 2 ramuri terminale. Una dintre ele coboară pentru a inerva ligamentul coraco-humeral și regiunea capsulară adiacentă acestuia, iar cealaltă se împarte în mai multe ramuri mici care inervează bursa subacromială și fața posterioară a capsulei articulației acromioclaviculare. Tulpina principală a SSN traversează pe sub TSL în fosa suprascapulară și eliberează ramura musculară principală către mușchiul supraspinos la scurt timp după această trecere, care se desprinde medial. La nivelul coloanei scapulei, o ramură articulară inferioară constantă relativ mare se separă lateral și se deplasează oblic spre capsula articulară posterioară. Pe parcursul său, această ramură articulară inferioară eliberează mai multe ramuri mici care deviază în sus și în jos pentru a se termina acolo unde tendonul mușchiului infraspinos se unește cu capsula articulară posterioară și cu manșonul rotatorilor. SSN se termină apoi prin inervarea mușchiului infraspinos.8,15,16 Conform acestor imagini anatomice, sub TSL este locul optim pentru blocarea SSN din cauza punctului inițial de separare a brațelor senzoriale ale articulației. În timpul artroscopiei, am plasat acul epidural sub TSL și am avansat cateterul în ac în apropierea SSN, astfel încât s-a obținut blocarea.

AN își are originea în măduva spinării la nivelul C5 și C6, cu o contribuție ocazională din poziția C4. Este ramură a cordonului posterior al plexului brahial, lateral față de nervul radial și posterior față de artera brahială.4 De-a lungul traseului său de-a lungul mușchiului subscapular, AN își eliberează prima ramură articulară, care se separă încet de tulpina principală pe măsură ce se îndreaptă spre capsula articulară inferior-anterioară. Pe măsură ce AN intră în grăsimea și țesutul conjunctiv din apropierea marginii inferioare a mușchiului subscapular, se împarte în cele 2 ramuri principale ale sale. Ramura medială furnizează în principal ramuri pentru fața scapulară a capsulei anterioare inferioare și părți ale adânciturii axilare, în timp ce ramura laterală se desfășoară de-a lungul marginii inferioare a mușchiului subscapular pentru a inerva în cele din urmă părțile humerale ale capsulei anterioare. Ramura musculară, care inervează teres minor, emite o mică ramură articulară la nivelul inserției capului lung al tricepsului către recesul axilar lateral.15,19 Conform lui Uno et al. 20, AN a rămas în treimea mijlocie a „hamacului capsular” dintre glenoidă și gâtul humeral și are o relație intimă cu capsula umărului între pozițiile de la ora 5 și 7 (umărul drept). Eakin et al.21 au raportat că nervul a fost cel mai aproape de glenoid în poziția 4:30 O. Price et al.22 au raportat că AN se află cel mai aproape de glenoidă în poziția de la ora 6, iar AN se deplasează la o distanță fixă față de ligamentul glenohumeral inferior pe tot parcursul său, iar distanța sa medie față de ligamentul glenohumeral inferior este de 2,5 mm. Studiul lui Bryan et al.23 a arătat că distanța medie a AN față de ligamentul glenohumeral inferior este de 3,2 mm. Conform acestor descrieri anatomice, capsula anterioară a umărului între pozițiile 4:30 și 7 (umărul drept) este locul optim pentru blocarea AN din cauza punctului inițial de separare a brățărilor senzoriale ale articulației. În timpul artroscopiei, am plasat acul epidural în capsula articulară anterioară între pozițiile 4:30 și 6 și am avansat acul cu 5 mm prin capsula articulară și apoi am avansat cateterul în ac pentru a bloca AN.

În acest studiu, TSL nu a fost rezecat din cauza faptului că nu a avut rupturi retractate ale manșetei rotatorilor mai mari de 2 cm și nu a avut dureri posterioare ale umărului cu testul special descris de Sahu et al.24 Yamakado1 a raportat că repararea coapsei rotatorilor cu plasarea unui cateter de durere adiacent la SSN prin artroscopie a fost foarte eficientă în controlul durerii postoperatorii. În acel studiu, eliberarea TSL a fost efectuată la fiecare pacient în timpul intervenției chirurgicale.

Checcucci et al.4 raportează că la 20 de pacienți consecutivi supuși unor proceduri artroscopice pentru afecțiuni ale manșetei umărului au fost efectuate SSNB și ANB combinate folosind reperele identificate; cu toate acestea, nu s-a efectuat anestezie generală la niciun pacient. Conform acestui studiu, blocurile combinate au fost adecvate pentru anestezia intraoperatorie și analgezia postoperatorie pentru anumite proceduri de chirurgie artroscopică a umărului. Rezultatele noastre VAS au fost similare în acest studiu; cu toate acestea, scorul nostru VAS a fost mai mic. După cum se subliniază în literatura de specialitate,1,3,4,4,5,7,9,18 rezultatele obținute blocurile combinate de SSN și AN asigură o bună ameliorare a durerii pentru perioadele postoperatorii. Satisfacția pacientului este crescută pe această cale. Am efectuat blocarea SSN și AN în timpul intervenției chirurgicale prin monitorizare, astfel încât filozofia blocurilor nervoase regionale a fost efectuată cât mai aproape posibil de nerv.

În literatura de specialitate,2,3,4,4,5,6,6,7,18,25,26 nu există un consens cu privire la tipurile, amestecurile și combinațiile utilizate de agenți anestezici locali și combinațiile cu alte medicamente, cum ar fi cortizonul. Mai întâi, am folosit 10 cc de clorhidrat de bupivacaină 0,5% pentru blocarea SSN și AN în artroscopia umărului, după care am folosit 5 cc de clorhidrat de bupivacaină 0,5% în fiecare cateter, respectiv la intervale de 6 h până la 24 h. La sfârșitul celor 24 h, am folosit ultimele doze cu 40 mg de acetat de metilprednisolon combinat și am îndepărtat cateterele. Aceste amestecuri și combinații de agent anestezic local cu cortizon asigură o analgezie eficientă după intervenția chirurgicală la nivelul umărului. Nu a fost nevoie să administrăm medicamente analgezice suplimentare, cum ar fi AINS, opioide sau PCA.

Studiul nostru are unele limitări, cum ar fi numărul mic de cazuri și lipsa unor grupuri de control sau de comparație. În plus, curba de învățare a fost diminuată cu timpul (timpul mediu necesar pentru blocarea SSN și AN: 14,38, respectiv 3,75). Considerăm că blocările ar trebui făcute la începutul operației din cauza umflării țesuturilor.

.