Discuție

Cancerul pulmonar indolent, potențial lipsit de consecințe (supradiagnosticare) este un concept caracterizat relativ recent. În PLuSS, estimăm că aproximativ 18,5% din cancerele cu prevalență depistată prin screening pot fi indolente. Aceste constatări sunt în concordanță cu rapoartele publicate anterior privind indolența cancerului pulmonar (2-5) și cu estimarea recentă a USPSTF (6). În 2003, Yankelevitz și colegii săi au publicat date despre screeningul cu raze X toracice din cadrul proiectului Mayo Lung și al studiului Memorial Sloan Kettering Cancer Center (2). Utilizând timpi de dublare >400 de zile la radiografia toracică, rata estimată a cancerului indolent a fost între 2 și 7%. În ceea ce privește studiile de screening prin CT cu doză mică, Lindell și colegii au raportat o rată de 25% de cancere indolente într-un studiu prospectiv de screening CT cu un singur braț, utilizând un cut-off similar pentru timpii de dublare din măsurătorile tumorale bidimensionale și ecuația Schwartz de creștere exponențială (3). Veronesi și colegii au raportat o rată de 25 % în rândul cancerelor incidente din studiul de cohortă italian COSMOS, utilizând timpii de dublare din analiza volumetrică (4). Trebuie subliniat faptul că Veronesi și colegii au inclus cancere prezente în retrospectivă ca cancere incidente și unele cancere de prevalență pentru care timpul de dublare nu a putut fi calculat în studiul lor. NLST a definit cancerele indolente ca fiind numărul de cancere în exces față de grupul de control și a estimat o rată de 18 până la 22,5% (5). Un studiu de modelare al USPSTF a estimat o supradiagnosticare de 10 până la 12% în cazul cancerului pulmonar detectat prin screening (6). Fiecare dintre aceste studii a folosit metodologii diferite.

Un punct forte major al studiului nostru este faptul că definiția pentru indolență a inclus atât date volumetrice, cât și date PET. Suntem primul grup care a încorporat rezultatele scanării PET pentru a defini indolența. Am folosit un cut-off SUV de 1 pentru a indica faptul că orice activitate metabolică peste activitatea fiziologică de fond ar putea fi sugestivă pentru o tumoră mai agresivă. Nodulii mici (<8-10 mm) sunt probabil sub rezoluția PET (9), iar două dintre cele nouă cancere indolente din seria noastră au fost <10 mm, cu SUV ≤1. O altă caracteristică unică a studiului nostru este concentrarea doar pe cancerele de prevalență. Deși acest lucru poate avea ca rezultat potențial o subestimare a indolenței, presupunând că unele cancere pulmonare depistate prin screening de incidență ar putea fi indolente, această abordare ar duce la o definiție mai consistentă a indolenței cancerului pulmonar într-o populație supusă screening-ului.

În contrast cu abordarea noastră, Veronesi și colegii s-au axat pe cancerele incidente (deși multe dintre cancerele incluse în studiul nostru, definite ca cancere de prevalență, îndeplineau definiția lor de cancer de incidență) și au propus că cancerele cu creștere lentă cu timp de dublare volumetrică >400 de zile pot reprezenta cancere indolente în COSMOS (25% dintre cancerele incidente) (4) (4). În PLuSS, cancerele de incidență sunt mai agresive, cu un procent mai mare de histologii cu celule mici și cu celule scuamoase, și doar 6,7 % dintre cancerele de incidență au avut un timp de dublare volumetrică >400 de zile în studiul nostru anterior (8). Deși există probabil unele cancere incidente care sunt indolente, este un fenomen mai probabil în cazul cancerelor de prevalență într-o populație supusă screening-ului. Estimarea noastră de 18,5 % este în concordanță cu estimarea recentă a NLST (18-22,5 %) (6).

Creșterea tumorală poate să nu fie întotdeauna liniară și ar putea, în schimb, să aibă o formă sigmoidă sau să se accelereze după o perioadă latentă fără creștere (10). Astfel, dependența de timpul de dublare volumetrică calculat în timpul unei perioade limitate de observare a creșterii tumorale pentru a prezice indolența pe termen lung poate fi un punct slab al designului studiului. Același lucru se poate spune și despre utilizarea SUV la un singur punct în timp. Astfel, urmărirea prelungită pentru astfel de noduli sau cancere indolente este esențială.

Caracterizarea nodulilor pulmonari mici rămâne o provocare pentru clinicieni. Datele privind indolența sugerează că există un subgrup de noduli/canceri pulmonari detectați în contextul screeningului LDCT de obicei care nu sunt solizi; acești noduli/canceri pot fi adecvați pentru imagistică de urmărire. Aceștia ar avea o activitate metabolică scăzută la PET (SUV <1) și o creștere lentă (timp de dublare volumetrică >400 d), ar fi probabil adenocarcinom și ar putea avea un comportament biologic diferit față de cancerele pulmonare clinice obișnuite. Studii suplimentare pentru a elucida în continuare caracteristicile definitorii și comportamentul biologic pe termen lung al cancerului pulmonar indolent ar ajuta la rezolvarea acestei potențiale enigme în depistarea cancerului pulmonar.

În concluzie, indolența în depistarea cancerului pulmonar prin LDCT poate reprezenta 18,5% din toate cancerele cu prevalență în PLuSS. Posibilele cancere indolente includ noduli cu timp de dublare volumetrică lent și captare PET fiziologică (SUV <1). Eforturile educaționale care vizează creșterea gradului de conștientizare a indolenței și studiile suplimentare pentru a elucida în continuare caracteristicile definitorii și comportamentul biologic pe termen lung al cancerului pulmonar indolent ar contribui la limitarea supratratamentului, a anxietății pacienților și a costurilor globale ale screeningului

.