Descriere generală a procedurii, echipamentului, tehnicii

Boala arterială coronariană (CAD) este principala cauză de deces atât la bărbați cât și la femei. CAD stabilă este în general utilizată pentru a defini pacienții cu boală aterosclerotică coronariană care sunt fie asimptomatici, fie au simptome care nu se accelerează. Reprezintă o populație mare de pacienți cu CAD și are o relevanță epidemiologică și economică enormă în domeniul sănătății.

Intervenția coronariană percutanată (ICP) este o tehnică de revascularizare pentru stenoza coronariană de grad înalt. Procedura se efectuează într-un laborator de cateterism cardiac cu ghidare fluoroscopică și tehnici minim invazive, cu utilizarea de catetere și fire pentru a vizualiza și traversa stenoza coronariană și revascularizarea stenozei prin angioplastie cu balon și/sau plasarea de stenturi coronariene (din metal gol sau cu eliberare de medicamente).

Definirea rolului ICP în managementul pacienților cu CAD stabilă a fost un subiect de controversă continuă. Pe măsură ce costurile asistenței medicale în societatea noastră cresc, decizia de a urma terapii costisitoare, cum ar fi PCI, au fost analizate îndeaproape.

Acest lucru se datorează faptului că, deși s-a demonstrat în mod clar că PCI îmbunătățește supraviețuirea și reduce riscul de infarct miocardic nonfatal la pacienții cu sindroame coronariene acute, rezultate similare nu au fost reproduse la pacienții cu CAD stabilă. Terapia de primă linie pentru managementul CAD stabile include modificarea stilului de viață, modificări ale dietei, exerciții fizice, renunțarea la fumat și terapie medicală agresivă pentru controlul lipidelor, al hipertensiunii și al diabetului.

Multe studii mari controlate randomizate au fost efectuate pentru a înțelege abordarea optimă a managementului CAD stabile. Unul dintre cele mai importante studii pivot în acest domeniu a fost studiul COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), care a indicat că terapia medicală optimă (OMT) a fost comparabilă cu o combinație de OMT+PCI în tratamentul inițial al acestor pacienți.

Cu toate acestea, cele mai multe dintre aceste studii, inclusiv COURAGE, au înrolat o cohortă de pacienți extrem de selectată și, prin urmare, aplicabilitatea și generalizabilitatea acestor constatări la pacienții individuali în practica clinică zilnică reprezintă o provocare. După cum vom discuta în continuare, un subgrup de pacienți cu CAD stabilă poate beneficia de revascularizarea leziunilor coronariene semnificative din punct de vedere hemodinamic și poate experimenta o îmbunătățire a simptomelor și a calității vieții.

Indicații și selecția pacienților

1. Simptome anginale persistente, invalidante pentru stilul de viață, în ciuda tratamentului medical maxim

2. Ischemie substanțială la testarea cardiacă de efort, cum ar fi modificări semnificative ale segmentului ST, răspuns hipotensiv în timpul etapelor timpurii ale protocolului Bruce sau prezența a mai mult de 10% miocard ischemic reversibil la imagistica de perfuzie nucleară de efort.

3. Simptome anginale refractare în ciuda terapiei medicale și a testării rezervei de flux fracțional (FFR) pozitive (< sau = 0,80) în timpul cateterismului cardiac

Studiul COURAGE a fost unul dintre cele mai mari studii de până acum care a comparat OMT cu o combinație de OMT+PCI la 2.287 de pacienți cu CAD stabilă. Deși, acesta a arătat că ICP nu a condus la o reducere a riscului de deces sau de infarct miocardic atunci când a fost adăugat la terapia medicală optimă (19% în grupul ICP și 18,5% în grupul OMT la 4,6 ani de urmărire), s-a observat o ameliorare semnificativă din punct de vedere statistic a simptomelor anginoase la pacienții supuși ICP, ale căror rate, totuși, s-au egalizat în decurs de 5 ani.

Un alt studiu randomizat care a făcut lumină asupra rolului ICP în CAD stabil a fost studiul FAME 2. Acesta a studiat 1.220 de pacienți, dintre care 888 de pacienți cu o stenoză coronariană >50% au fost randomizați la terapie medicală versus PCI cu stenturi cu eliberare de medicamente dacă aveau un FFR de <0,80.

Punctul final primar a fost un compozit de deces, infarct miocardic sau revascularizare urgentă. Recrutarea a fost întreruptă prematur după înscrierea a 1.220 de pacienți (888 care au fost supuși randomizării și 332 înscriși în registru) din cauza unei diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește procentul de pacienți care au avut un eveniment de punct final primar: 4,3% în grupul PCI și 12,7% în grupul de terapie medicală (raportul de risc cu PCI, 0,32; interval de încredere de 95% , 0,19 până la 0,53; P <.001).

Studiul a concluzionat că, la pacienții cu boală coronariană stabilă și stenoze semnificative din punct de vedere funcțional, PCI ghidată de FFR plus cea mai bună terapie medicală disponibilă, comparativ cu cea mai bună terapie medicală disponibilă singură, a redus nevoia de revascularizare urgentă.

Contraindicații

Contraindicații pentru ICP în CAD stabilă:

• Pacienți care nu urmează în prezent o terapie medicală maximă pentru CAD (mai puțin de două medicamente antianginoase), cu excepția cazului în care sunt intoleranți

• Riscurile ICP depășesc beneficiile:

  Prezența bolii renale cronice și riscul de insuficiență renală/nefropatie de contrast în urma administrării intravenoase de substanță de contrast

  Istoric de diateză hemoragică, în special antecedente de sângerare majoră recentă sau hemoragie intracraniană

  Arterele coronare nepotrivite din punct de vedere tehnic sau periculoase pentru ICP

• Pacienți cu CAD nesemnificativă la care ICP ar fi nu ar fi considerată adecvată sau indicată

• Ischemie cu risc scăzut la testarea neinvazivă de efort

• Boala principală stângă sau boală multivesselară severă (cu scor SYNTAX mai mare decât 22)

• Comorbiditate noncardiovasculară severă care limitează supraviețuirea

• Incapacitatea de a continua terapia antiplachetară dublă pe durata recomandată după PCI

• Incapabilitate de a oferi consimțământul în cunoștință de cauză

Detalii privind modul de efectuare a procedurii

Intervenția coronariană procutanată presupune revascularizarea stenozelor coronariene semnificative din punct de vedere hemodinamic. În anii 1970, sub conducerea lui Andreas Gruntzig, un pionier în acest domeniu, ICP a început ca o procedură care implica dilatarea stenozelor de grad înalt din arterele coronare cu ajutorul unui cateter cu balon. În ultimele 3 decenii, s-au înregistrat progrese extraordinare în tehnologie și farmacoterapie în acest domeniu. În era actuală, stenturile coronariene sunt utilizate în mod obișnuit pentru revascularizarea stenozelor coronariene de grad înalt.

Procedura constă într-o angiografie coronariană inițială pentru a evalua anatomia arterelor coronare și a estima severitatea stenozei. Accesul vascular pentru coronarografie este, de obicei, fie prin artera femurală, fie prin artera radială, deși accesul la artera brahială poate fi, de asemenea, utilizat pentru cazuri selectate.

În urma coronarografiei, dacă se ia decizia de a proceda la ICP, pacienții sunt anticoagulați fie cu heparină intravenoasă, fie cu perfuzie de bivalirudină pentru a diminua riscul de tromboză periprocedurală. În general, ghidurile recomandă să se procedeze la ICP dacă estimarea vizuală a stenozei este clar mai mare de 70%. Cu toate acestea, dacă stenoza pare a fi între 50% și 70%, se recomandă efectuarea unui test de rezervă de flux fracțional (FFR) pentru a demonstra semnificația hemodinamică a stenozei înainte de a proceda la revascularizare.

Artera coronariană este canulată cu ajutorul unui cateter de ghidare, iar stenoza este traversată cu un fir coronarian cu diametrul de 0,014 inch. În funcție de severitatea calcificării prezente în arteră la locul stenozei, leziunea este inițial pregătită pentru stenting prin utilizarea unui cateter cu balon de predilatație care este folosit pentru a dilata ușor stenoza.

Dacă vasul pare a fi puternic calcificat, ceea ce duce la o expansiune dificilă a cateterului cu balon, se poate lua în considerare aterectomia rotațională pentru a facilita o expansiune adecvată a balonului. Ulterior, un stent coronarian este desfășurat de-a lungul stenozei și expandat cu ajutorul cateterului cu balon pe care este premontat stentul.

Cele mai frecvent utilizate două tipuri de stent sunt stenturile din metal nud și stenturile cu eliberare de medicamente. Stenturile cu eluzie medicamentoasă au un înveliș de polimer care este căptușit cu un medicament care tinde să diminueze riscul de proliferare neointimală ulterioară, scăzând astfel riscul de restenoză. După implementarea stentului, în anumite cazuri poate fi necesară utilizarea unui alt cateter cu balon pentru postdilatarea stentului pentru a obține o așezare adecvată a stentului pe peretele vasului. Cele mai frecvent utilizate stenturi cu eliberare de medicamente din prima generație au fost Cypher (acoperit cu sirolimus) și Taxus (acoperit cu paclitaxel).

Cu toate acestea, a doua generație de stenturi cu eliberare de medicamente este acoperită fie cu zotaralimus (Endeavor, Resolute), fie cu everolimus (Xience, Promus). Aceste stenturi sunt alcătuite din montanți mai subțiri și sunt mai ușor de administrat și au o vizibilitate îmbunătățită la fluoroscopie. Cele mai noi stenturi coronariene sunt în curs de studiu în cadrul unor studii randomizate, dintre care unele vor avea un înveliș de polimer bioabsorbabil sau pot fi complet reabsorbite în viitor.

Câteva instrumente suplimentare utilizate ca adjuvant în luarea deciziilor în timpul PCI sunt FFR, ultrasunetele intravasculare (IVUS) și tomografia cu coerență optică (OCT). FFR se realizează cu ajutorul unui fir special conceput de 0,014 inch care are un traductor de presiune înaintea vârfului său.

Firul este plasat de-a lungul locului de stenoză într-o arteră coronară și ajută la evaluarea modificării presiunii de-a lungul stenozei. Vasodilatația coronariană maximă se realizează cu ajutorul perfuziei intravenoase de adenozină pentru a evalua cu precizie semnificația hemodinamică a stenozei, iar o FFR mai mică sau egală cu 0,80 este în general acceptată ca fiind semnificativ anormală.

Ecografia intravasculară este, de asemenea, un instrument important pentru imagistica arterelor coronare pentru a înțelege caracteristicile plăcii coronariene, estimarea severității stenozei coronariene, estimarea zonei luminale minime (deosebit de importantă pentru stenoza coronariană principală stângă), evaluarea disecției coronariene, expansiunea stentului și apoziția stentului.

Recent, OCT a fost introdus ca o modalitate de imagistică coronariană prin plasarea unui cateter special conceput în artera coronară, care este avansat peste un fir de ghidare coronarian de 0,014. OCT oferă o rezoluție înaltă și o imagistică excelentă a arterelor coronare și ajută în special la vizualizarea expansiunii stenturilor, a apoziției, a eventualelor fracturi ale stenturilor, a prezenței disecției coronariene și a caracteristicilor plăcii coronariene.

Este îngrijirea standard să se utilizeze terapia antiplachetară dublă (DAPT) pentru toți pacienții supuși PCI, inclusiv utilizarea aspirinei și a unui alt agent antiplachetar, care ar putea include clopidogrel, prasugrel sau ticagrelor (deși prasugrel și ticagrelor nu sunt aprobate pentru utilizare la pacienții stabili). S-a demonstrat că DAPT reduce riscul de tromboză a stentului după PCI.

După finalizarea procedurii, teaca de acces arterial este îndepărtată după ce dispare anticoagularea și se menține o presiune manuală pentru a obține o hemostază adecvată, deși unele instituții preferă să utilizeze dispozitive de închidere vasculară pentru obținerea hemostazei dacă anatomia arterei femurale este favorabilă. Celor mai mulți pacienți li se recomandă să mențină repaus la pat timp de 2 până la 6 ore pentru a scădea riscul de complicații vasculare în urma procedurii.

Interpretarea rezultatelor

Revascularizarea cu PCI este o strategie care completează terapia medicală la pacienții selectați cu CAD stabilă. Sunt necesare eforturi pentru a îmbunătăți aderența la terapia medicală, conform standardelor studiului COURAGE.

La pacienții cu simptome refractare sau ischemie semnificativă la testele de efort cardiac, PCI poate ajuta la ameliorarea simptomelor anginale. Evaluarea FFR ar trebui să fie utilizată din ce în ce mai mult pentru a ajuta la luarea deciziilor privind revascularizarea coronariană în CAD stabilă.

Prin reducerea anginei și a nevoii de revascularizare urgentă, PCI ghidată de FFR poate duce la o mai bună calitate a vieții. Raportul cost-eficacitate global al abordării PCI ghidată de FFR față de terapia medicală a fost raportat la 53.000 de dolari pe an de viață ajustat la calitate, ceea ce este comparabil cu unele alte terapii acceptate pe scară largă. Datele din unele dintre studiile observaționale mari efectuate recent cu stenturi cu eluzie medicamentoasă sugerează un posibil beneficiu de supraviețuire la pacienții cu CAD stabilă în urma PCI; cu toate acestea, această constatare nu a fost încă raportată în niciunul dintre studiile controlate randomizate.

Rezultate (se aplică numai la procedurile terapeutice)

PCI este un instrument important pentru ameliorarea simptomatică la pacienții cu CAD stabilă care prezintă angină refractară în ciuda tratamentului medical maxim, cu ischemie substanțială demonstrabilă la testul de efort cardiac sau stenoză coronariană semnificativă din punct de vedere hemodinamic la evaluarea FFR. Cu toate acestea, niciunul dintre studiile randomizate de până acum nu a demonstrat vreun beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea sau reducerea infarctului miocardic la pacienții cu DAC stabilă supuși PCI.

Studiul COURAGE a randomizat 2.287 de pacienți cu DAC stabilă (un singur vas sau mai multe, >70% stenoză coronariană și ischemie la EKG sau la testul de efort cardiac sau >80% stenoză și simptome persistente) la OMT versus o combinație de OMT+PCI. Studiul a arătat că ICP nu a oferit niciun beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea sau reducerea IM la acești pacienți.

Cu toate acestea, s-a observat o îmbunătățire semnificativă din punct de vedere statistic a simptomelor anginoase la pacienții supuși ICP, deși ratele s-au egalizat în termen de 5 ani. Un substudiu nuclear al COURAGE a fost, de asemenea, raportat ulterior și a arătat că 314 pacienți care au fost supuși imagisticii de perfuzie nucleară în serie au avut o reducere semnificativă a cantității de ischemie (>5% reducere a miocardului ischemic ) în urma PCI, P <.0001. De asemenea, acești pacienți au avut rate mai mici de deces sau infarct miocardic, dar acest studiu nu a fost suficient de puternic pentru a detecta acest rezultat.

Au existat, de asemenea, anumite avertismente la COURAGE. În acest studiu, pacienții au fost randomizați pe baza rezultatelor angiografice, iar pacienții cu anatomie coronariană cu risc ridicat au fost excluși din studiu, cum ar fi boala coronariană principală stângă, FE <30%, boală cardiacă valvulară concomitentă susceptibilă de a necesita intervenție chirurgicală, hipertensiune arterială sistemică semnificativă (TA> 200/100 mm Hg care nu răspunde la terapia medicală) și pacienții cu restenoză a unei leziuni tratate anterior cu un stent.

În plus, 32% dintre pacienții din brațul de terapie medicală din COURAGE au trecut la brațul de revascularizare pe parcursul perioadei de urmărire de 4,6 ani din cauza înrăutățirii simptomelor sau a apariției unui sindrom coronarian acut. Stenturile cu eluzie medicamentoasă au fost, de asemenea, utilizate doar la o mică minoritate de pacienți în acest studiu (2,9%).

Un alt studiu de mare amploare care a comparat OMT cu revascularizarea (PCI sau CABG) în ultima perioadă a fost studiul BARI 2D. Un total de 2.368 de pacienți cu diabet zaharat au fost randomizați la PCI sau CABG inițial versus OMT. La 5 ani de urmărire, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește punctul final primar de mortalitate sau punctul final secundar de deces, infarct miocardic sau accident vascular cerebral.

Astfel, acest studiu a constatat că OMT este la fel de eficientă ca și revascularizarea inițială la pacienții cu diabet. Cu toate acestea, în grupul de terapie medicală, 42% dintre pacienți au trecut la brațul de revascularizare.

Relația de flux fracțional a devenit un instrument important în luarea deciziilor privind PCI la pacienții cu CAD. Acest lucru se bazează pe studiul FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) publicat în 2009, care a repartizat în mod aleatoriu 1.005 pacienți cu boală coronariană multivessel pentru a fi supuși unei ICP cu implantare de stenturi cu eliberare de medicamente, ghidată doar de angiografie sau ghidată de măsurători FFR în plus față de angiografie.

Pacienții repartizați la ICP ghidată de angiografie au fost supuși stentării tuturor leziunilor indicate, în timp ce cei repartizați la ICP ghidată de FFR au fost supuși stentării leziunilor indicate doar dacă FFR era de 0,80 sau mai puțin. Criteriul principal de evaluare a fost rata de deces, a infarctului miocardic non-fatal sau a revascularizării repetate la 1 an. Rata evenimentelor la 1 an a fost de 18,3% (91 de pacienți) în grupul angiografie și de 13,2% (67 de pacienți) în grupul FFR (P = 0,02).

Subiectiv, studiul FAME 2 a fost efectuat pentru a studia în mod specific pacienții cu CAD stabilă. La pacienții pentru care se avea în vedere PCI, toate stenozele au fost evaluate prin măsurarea FFR.

Pacienții la care cel puțin o stenoză era semnificativă din punct de vedere funcțional (FFR < sau = 0,80) au fost repartizați aleatoriu la PCI ghidată de FFR plus cea mai bună terapie medicală disponibilă (grupul PCI) sau la cea mai bună terapie medicală disponibilă singură (grupul terapie medicală). Recrutarea a fost întreruptă prematur după înscrierea a 1.220 de pacienți (888 care au fost supuși randomizării și 332 înscriși în registru) din cauza unei diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește procentul de pacienți care au avut un eveniment de punct final primar: 4,3% în grupul PCI și 12,7% în grupul de terapie medicală (raportul de risc cu PCI, 0,32; interval de încredere de 95% , 0,19 la 0,53; P <.001).

Diferența a fost determinată de o rată mai mică de revascularizare urgentă în grupul PCI decât în grupul de terapie medicală (1.6% vs. 11,1%; raport de risc, 0,13; IC 95%, 0,06 până la 0,30; P <.001); în special, în grupul PCI, mai puține revascularizări urgente au fost declanșate de un infarct miocardic sau de dovezi de ischemie la electrocardiografie (raport de risc, 0,13; IC 95%, 0,04 până la 0,43; P <.001). Astfel, studiul a concluzionat că, la pacienții cu boală coronariană stabilă și stenoze semnificative din punct de vedere funcțional, PCI ghidată de FFR plus cea mai bună terapie medicală disponibilă, în comparație cu cea mai bună terapie medicală disponibilă singură, a scăzut nevoia de revascularizare urgentă.

În rezumat, terapia medicală optimă rămâne piatra de temelie pentru tratamentul pacienților cu CAD stabilă. ICP are un rol important în tratarea pacienților cu angină refractară la terapia medicală.

Cu progresele continue în tehnologia ICP și în terapia antiplachetară, sunt necesare instrumente mai bune pentru a evalua pacienții cu CAD stabilă care vor beneficia de ICP. Alte studii randomizate controlate, în special studiul ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), care va studia 8.000 de pacienți cu ischemie cel puțin moderată la imagistica de stres și va randomiza pacienții pentru revascularizare plus terapie medicală optimă (OMT) sau doar OMT, va răspunde, sperăm, la unele dintre aceste întrebări importante.

Proceduri alternative și/sau suplimentare de luat în considerare

O opțiune alternativă la PCI, care poate fi luată în considerare pentru un grup selectat de pacienți cu CAD stabilă, este operația de bypass coronarian (CABG). CABG este în general rezervată pacienților cu boală coronariană avansată (CAD complexă cu două sau trei vase, inclusiv ocluzii totale cronice, boală de bifurcație etc.). Recent, au fost raportate mai multe publicații importante de studii randomizate controlate care au comparat CABG cu PCI, deși majoritatea acestor studii au inclus atât pacienți cu CAD stabilă, cât și cu sindroame coronariene acute.

Unul dintre studiile recente care au comparat PCI cu CABG a fost studiul SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery trial), care a randomizat 1800 de pacienți cu CAD cu trei vase sau boală principală stângă la PCI cu Taxus Express DES sau CABG. Urmărirea la 3 ani raportată recent în cadrul SYNTAX arată că evenimentele cardiace și cerebrovasculare adverse majore au fost ridicate în grupul PCI , revascularizarea repetată (10,7 vs. 19,7%, P <0,001) și IM (3,6 vs. 7,1%, P = 0,002). Astfel, studiul SYNTAX a concluzionat că CABG a fost superior PCI, în special la pacienții cu CAD complexă cu două sau trei vase (scor SYNTAX de >22).

Un alt studiu amplu care a comparat PCI cu CABG în populația diabetică a fost studiul FREEDOM. Acesta a inclus 1.900 de pacienți înrolați din 2005 până în 2010 care aveau diabet și CAD multivessel. Studiul a arătat că rezultatul primar, un compozit de deces, infarct miocardic nonfatal sau accident vascular cerebral nonfatal, a apărut mai frecvent în grupul PCI (P = 0,005), cu rate la 5 ani de 26,6% în grupul PCI și 18,7% în grupul CABG. Astfel, CABG s-a dovedit a fi superioară PCI în ceea ce privește reducerea ratelor de deces și de infarct miocardic, deși CABG a avut o incidență semnificativ mai mare a accidentelor vasculare cerebrale (5,4% față de 2,4%).

Complicații și managementul acestora

Complicații ale PCI:

1. Complicații vasculare

2. Deces

3. Infarct miocardic

4. Accident vascular cerebral

5. Disecție coronariană

6. Perforație coronariană

7. Nefropatie la substanță de contrast

8. Alergie la substanță de contrast

Cele mai frecvente complicații asociate cu PCI sunt complicațiile legate de accesul vascular, care includ sângerare, formarea de hematom, hemoragie retroperitoneală, pseudoanevrism sau fistulă arterio-venoasă. Complicațiile vasculare la nivelul locului de acces la artera femurală pot apărea în până la 6% din cazuri.

Acesul radial a fost raportat ca fiind asociat cu rate mai mici de complicații vasculare. Într-o meta-analiză publicată în 2009, accesul radial a redus semnificativ rata de sângerare majoră (0,5 vs. 2,3). Cu toate acestea, în studiul randomizat RIVAL, raportat recent, nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește rata compozită de deces, infarct miocardic, accident vascular cerebral sau hemoragie majoră nelegată de grefa de bypass arterial coronarian (3,7 % vs. 4,0 %) în cazul accesului radial față de cel femural, deși au existat mai puține complicații vasculare.

Multe complicații legate de arterele coronare pot fi asociate cu PCI; cu toate acestea, frecvența lor a scăzut în era stenturilor, în special disecțiile și perforațiile arterelor coronare, care obișnuiau să fie mai frecvente doar cu angioplastia cu balon. Complicațiile specifice stenturilor sunt riscul de tromboză a stentului care duce la infarct miocardic acut, infecție și embolizare a stentului. Deși majoritatea pacienților cu perforație coronariană pot fi gestionați cu stenturi acoperite, ocazional poate fi necesară o intervenție chirurgicală de urgență.

Actul cerebral este o complicație rară a PCI și apare în mai puțin de 0,5% din cazuri. Cu toate acestea, la pacienții cu boală aterosclerotică severă sau care necesită manipulare în arcul aortic și ramurile sale, riscul de accident vascular cerebral poate fi crescut.

Alte complicații ale PCI pot include riscul de alergie/anafilaxie la substanță de contrast, nefropatia indusă de substanță de contrast care duce la insuficiență renală sau necesită hemodializă și riscul de leziuni induse de radiații.

Ce dovezi există?

„A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease”. N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 2503-15. (Această lucrare prezintă principalele rezultate ale studiului BARI 2D.)

Shaw, LJ, Berman, DS, Maron, DJ. „Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy”. Circulation. vol. 117. 2008. pp. 1283-91. (Această lucrare prezintă substudiul nuclear din cadrul studiului COURAGE.)

Tonino, PAL, De Bruyne, B, Pijls, NHJ. „Fractional flow reserve versus angiografia pentru ghidarea intervenției coronariene percutanate”. N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 213-24. (Această lucrare prezintă principalele rezultate ale studiului FAME.)

De Bruyne, B, Pijls, NHJ, Kalesan, B. „Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease”. N Engl J Med. vol. 367. 2012. pp. 991-1001. (Această lucrare prezintă principalele rezultate ale studiului FAME 2.)

.