Recomandări pentru categorii specifice de proceduri

Profilaxia este indicată pentru toate procedurile care nu sunt clasificate ca fiind curate. După cum s-a calificat anterior, anumiți factori de risc justifică utilizarea profilaxiei și pentru procedurile curate. Următoarele recomandări sunt furnizate pentru proceduri specifice. De asemenea, este util un raport recent privind standardele de calitate care califică în continuare puterea recomandărilor pe baza calității dovezilor justificative disponibile.4

Proceduri cutanate și ale țesuturilor moi superficiale

Profilaxia nu este indicată pentru procedurile cutanate și ale țesuturilor moi superficiale. Pentru pacienții cu doi sau mai mulți factori de risc semnificativi (tabelul 2), profilaxia este acceptabilă, dar nu este puternic indicată. Rănile traumatice necesită luarea în considerare a statutului vaccinării antitetanice a pacientului. Deși o singură doză de antibiotic este acceptabilă, curățarea mecanică și respectarea ghidurilor pentru tratamentul deschis al rănilor create cu mai mult de 12 ore înainte de tratament sunt elementele esențiale ale profilaxiei.

Proceduri la nivelul capului și gâtului

Pentru procedurile care presupun intrarea în orofaringe sau esofag, este indicată acoperirea cu cocci aerobi. S-a demonstrat că profilaxia reduce incidența infecției severe a plăgilor cu aproximativ 50 la sută.18,19 Este eficientă fie profilaxia pe bază de penicilină, fie cea pe bază de cefalosporină. Cefazolina este utilizată în mod obișnuit. Profilaxia nu este indicată pentru procedurile dentoalveolare, deși profilaxia este justificată la pacienții imunocompromiși care sunt supuși acestor proceduri.

Proceduri neurochirurgicale

Studiile de evaluare a eficacității profilaxiei cu antibiotice în procedurile neurochirurgicale au arătat rezultate variabile. Datele de susținere au fost recent revizuite.18,20 Cu toate acestea, profilaxia este recomandată în prezent pentru procedurile de craniotomie și de șunt. Acoperirea vizează S. aureus sau Staphylococcus epidermidis. Au fost evaluate diferite regimuri, de la combinații de cefazolină și gentamicină (Garamycin) până la terapie cu un singur agent cu cefazolină, vancomicină, piperacilină (Pipracil, Zosyn) și cloxacilină (Cloxapen, Tegapen). Nu s-a demonstrat în mod clar că un anumit regim este superior. Până când sunt disponibile date suplimentare, terapia cu cefazolină este considerată adecvată.

Proceduri toracice generale

Profilaxia este utilizată în mod obișnuit pentru aproape toate procedurile toracice, în ciuda lipsei de dovezi de susținere disponibile (majoritatea dovezilor se bazează pe studii de rezecție pulmonară pentru cancer pulmonar).21,22 În general, puterea recomandării este proporțională cu probabilitatea de a întâlni un număr mare de microorganisme în timpul procedurii. Rezecția pulmonară în cazurile de obstrucție parțială sau completă a unei căi respiratorii este o procedură în care profilaxia este în mod clar justificată. De asemenea, profilaxia este puternic recomandată în cazul procedurilor care presupun intrarea în esofag. Deși gama de microorganisme întâlnite în procedurile toracice este extinsă, majoritatea sunt sensibile la cefazolină, care este agentul recomandat.

Proceduri cardiace

Profilaxia împotriva S. aureus și S. epidermidis este indicată pentru pacienții supuși unor proceduri cardiace. Deși riscul de infecție este scăzut, morbiditatea mediastinitei sau a unei infecții a plăgii sternale este mare. Numeroase studii au evaluat regimuri antibiotice bazate pe penicilină, cefalosporine de prima generație, cefalosporine de a doua generație sau vancomicină.23,24 Deși profilaxia este eficientă, nu a fost demonstrată superioritatea clară a unui anumit regim. În anumite cazuri, rezultatele au fost dependente de instituție, cu rate excepțional de ridicate de S. aureus rezistent la meticilină sau S. epidermidis. În pofida acestor excepții, cefazolina este un agent adecvat. De o relevanță deosebită, bypass-ul cardiopulmonar reduce eliminarea medicamentelor, astfel încât, de obicei, nu sunt necesare doze intraoperatorii suplimentare.

Durata optimă a profilaxiei rămâne un subiect dezbătut, mulți clinicieni susținând profilaxia pentru mai mult de 24 de ore sau până când liniile invazive și tuburile toracice sunt îndepărtate. Majoritatea chirurgilor continuă terapia timp de cel puțin 24 de ore. Acoperirea până când toate liniile și tuburile sunt îndepărtate nu este recomandată sau susținută de date.4

Proceduri ale tractului gastrointestinal

Profilaxia este recomandată pentru majoritatea procedurilor gastrointestinale. Numărul de organisme și proporția de organisme anaerobe cresc progresiv de-a lungul tractului gastrointestinal, astfel încât recomandarea depinde de segmentul de tract gastrointestinal în care se intră în timpul procedurii. Riscul intrinsec de infecție asociat cu procedurile care intră în stomac, duoden și intestinul subțire proximal este destul de scăzut și nu susține o recomandare de rutină pentru profilaxie. Cu toate acestea, predominanța practicii clinice implică circumstanțe speciale care modifică această recomandare. Orice context asociat cu scăderea acidității gastrice este asociat cu o creștere marcantă a numărului de bacterii și a riscului de infecție a plăgii.4 Prin urmare, utilizarea anterioară a antiacidelor, a blocantelor histaminice sau a unui inhibitor al pompei de protoni califică pacientul pentru profilaxie. Profilaxia este, de asemenea, indicată pentru procedurile care tratează hemoragia gastrointestinală superioară. Staza duce, de asemenea, la o creștere a numărului de bacterii, astfel încât profilaxia este justificată în procedurile de corectare a obstrucției. În plus, riscul intrinsec de infecție la pacienții cu obezitate morbidă și malignitate avansată este suficient de ridicat pentru a justifica profilaxia în aceste cazuri. Deși flora locală este alterată la acești pacienți, cefazolina asigură o profilaxie adecvată și este agentul recomandat.

Procedurile colorectale au un risc intrinsec foarte ridicat de infecție și justifică o recomandare puternică pentru profilaxie. Mai multe studii au demonstrat eficacitatea, ratele de infecție scăzând de la peste 50 la sută la mai puțin de 9 la sută.3,25-27 Spectrul antibiotic se adresează aerobilor gram-negativi și bacteriilor anaerobe. Se folosesc diferite strategii care utilizează antibiotice administrate parenteral sau enteral, dar toate strategiile se bazează pe utilizarea pregătirii mecanice a intestinului cu purgative, cum ar fi polietilenglicol, manitol sau citrat de magneziu, administrate pe cale orală, și clisme.

Un astfel de pretratament scade volumul fecal, dar nu scade concentrația de bacterii din scaun. De fapt, riscul de infecție doar cu o pregătire mecanică este încă peste 25-30%.26,27 Prin urmare, se recomandă profilaxia suplimentară. Opțiunile includ fie profilaxia intraluminală (orală) îndreptată împotriva bacteriilor aerobe și anaerobe (administrată cu o zi înainte de operație), fie administrarea parenterală de antibiotice la fel de active imediat înainte de operație.28 În general, adăugarea de antibiotice intraluminale reduce riscul de infecție la aproximativ 9 la sută sau mai puțin, similar cu riscul asociat doar cu administrarea parenterală.

Eșantioanele care compară pregătirea intraluminală singură cu pregătirea intraluminală plus administrarea parenterală au produs rezultate mixte. Practica obișnuită în rândul chirurgilor colorectali din Statele Unite utilizează atât profilaxia intraluminală, cât și cea parenterală, medicația parenterală fiind administrată imediat înainte de operație.29

Diferite regimuri intraluminale par să aibă o eficacitate similară. Un regim recomandat constă din eritromicină bază și neomicină administrate la orele 13, 14 și 23 (câte 1 g din fiecare medicament pe doză) în ziua dinaintea unei intervenții programate pentru ora 8. Momentele de administrare sunt decalate în funcție de momentul anticipat al începerii intervenției, prima doză fiind administrată cu 19 ore înainte de operație. Metronidazolul poate fi înlocuit cu eritromicina, iar kanamicina (Kantrex) poate fi înlocuită cu neomicina. Dacă se dorește profilaxia parenterală, se recomandă o cefalosporină de a doua generație cu activitate împotriva organismelor anaerobe. Cefotetanul și cefoxitina sunt la fel de eficiente.

Pentru a rezuma, recomandările pentru profilaxia procedurilor colorectale includ următoarele: (1) curățare mecanică începând cu o zi înainte de operație, continuată de obicei până când efluenții sunt limpezi (sau până cu patru-șase ore înainte de începerea operației); (2) neomicină și eritromicină de bază, câte 1 g din fiecare medicament pe cale orală la ora 13.00, 2 p.m. și 11 p.m. cu o zi înainte de operație (sau începând cu 19 ore înainte de ora anticipată de începere a intervenției), și (3) administrarea intravenoasă de cefotetan sau cefoxitină în decurs de 30 de minute de la momentul inciziei.

Profilaxia este recomandată, de asemenea, pentru apendicectomie. Deși riscul intrinsec de infecție este scăzut pentru apendicita necomplicată, starea preoperatorie a apendicelui pacientului nu este de obicei cunoscută. Cefotetanul sau cefoxitina sunt agenți acceptabili. Metronidazolul combinat cu o aminoglicozidă sau o chinolonă este, de asemenea, un regim acceptabil. Pentru apendicita necomplicată, nu este necesar ca acoperirea să fie extinsă la perioada postoperatorie. Apendicita complicată (de exemplu, cu perforație sau gangrenă însoțitoare) este o indicație pentru antibioterapie, făcând astfel irelevantă orice considerație privind profilaxia.

Proceduri ale tractului biliar

Recomandările privind profilaxia antibiotică pentru procedurile tractului biliar depind de prezența unor factori de risc specifici. În general, profilaxia pentru colecistectomia electivă (fie ea deschisă sau laparoscopică) poate fi considerată opțională. Factorii de risc asociați cu o incidență crescută a bacteriilor în bilă și, prin urmare, cu un risc crescut de infecție postoperatorie includ vârsta de peste 60 de ani, boala canalului comun, diagnosticul de colecistită, prezența icterului și istoricul anterior de intervenție chirurgicală la nivelul tractului biliar.4 Este necesar doar un singur factor pentru a stabili că pacientul prezintă un risc ridicat. În majoritatea cazurilor de colelitiază simptomatică care îndeplinesc criteriile de risc ridicat, cefazolina este un agent acceptabil. Agenții cu activitate antimicrobiană teoretic superioară nu au demonstrat că produc o rată mai mică de infecție postoperatorie.

Proceduri obstetricale și ginecologice

Profilaxia este indicată pentru cezariană și histerectomia abdominală și vaginală. Numeroase studii clinice au demonstrat o reducere a riscului de infecție a plăgii sau de endometrită cu până la 70% la pacientele supuse operației cezariene.30 Pentru operația cezariană, antibioticul este administrat imediat după ce cordonul este clampat pentru a evita expunerea nou-născutului la antibiotice. În ciuda necesității teoretice de a acoperi organismele gram-negative și anaerobe, studiile nu au demonstrat un rezultat superior cu antibiotice cu spectru larg în comparație cu cefazolina. Prin urmare, cefazolina este agentul recomandat.

Proceduri urologice

Gama de proceduri urologice potențiale și riscul intrinsec de infecție variază foarte mult. În general, se recomandă realizarea unei sterilizări preoperatorii a urinei dacă este fezabil din punct de vedere clinic. Pentru procedurile care presupun crearea de conducte urinare, recomandările sunt similare cu cele pentru procedurile referitoare la segmentul specific al tractului intestinal care este utilizat pentru conductă. Procedurile care nu necesită intrarea în tractul intestinal și care sunt efectuate în contextul unei urini sterile sunt considerate proceduri curate. Cu toate acestea, trebuie recunoscut faptul că profilaxia pentru procedurile urologice specifice nu a fost pe deplin evaluată.

Proceduri ortopedice

Profilaxia antibiotică este în mod clar recomandată pentru anumite proceduri ortopedice. Acestea includ inserția unei articulații protetice, fuziunea gleznei, revizuirea unei articulații protetice, reducerea fracturilor de șold, reducerea fracturilor închise de mare energie și reducerea fracturilor deschise. Astfel de proceduri sunt asociate cu un risc de infecție de 5 până la 15 la sută, redus la mai puțin de 3 la sută prin utilizarea de antibiotice profilactice.3 S. aureus și S. epidermidis predomină în infecțiile plăgilor sau articulațiilor. Cefazolina asigură o acoperire adecvată. Utilizarea suplimentară a aminoglicozidelor și extinderea acoperirii dincolo de perioada operatorie este frecventă, dar nu dispune de dovezi de susținere.

Proceduri vasculare necardiace

Datele disponibile susțin recomandarea de acoperire a procedurilor care utilizează material sintetic, a celor care necesită incizii inghinale și a celor care afectează aorta.3,4,31,32 Cefazolina este agentul recomandat, deoarece majoritatea infecțiilor sunt cauzate de S. aureus sau S. epidermidis. Profilaxia nu este recomandată pentru pacienții supuși endarterectomiei carotidiene. Deși două studii au demonstrat eficacitatea a două doze postoperatorii de antibiotic,31,32 acoperirea doar pe durata procedurii este acceptabilă.

Proceduri mamare și de hernie

Diverse studii au demonstrat în mod clar o reducere a riscului de infecție prin administrarea de antibiotice profilactice la pacienții supuși unor proceduri mamare și de hernie, deși reducerea unui risc intrinsec scăzut.3,4,12,33 În general, profilaxia este considerată opțională. Pentru reparațiile de hernie care presupun inserarea unei plase, profilaxia este considerată de dorit, deoarece morbiditatea unei plase infectate în zona inghinală este substanțială. Cu toate acestea, niciun studiu prospectiv nu demonstrează eficacitatea sau necesitatea acestei practici. Mastectomia radicală modificată și disecția ganglionară axilară justifică, de asemenea, profilaxia, deoarece rănile din apropierea sau din axila prezintă un risc intrinsec de infecție. Dacă se dorește sau este indicată profilaxia pentru oricare dintre aceste proceduri, cefazolina este agentul recomandat.

Proceduri laparoscopice și toracoscopice

Nu există date specifice care să susțină recomandarea profilaxiei cu antibiotice pentru procedurile laparoscopice sau toracoscopice. Prin urmare, până la disponibilitatea de noi date, trebuie urmate recomandările pentru aceeași procedură efectuată prin „tehnica deschisă”.

În tabelul 4 este prezentată o listă de recomandări specifice procedurii.

.