Anatomia vasculară a glandelor paratiroide (PG) și importanța ei în chirurgia endocrină a gâtului

Cunoașterea poziției anatomice și a aportului vascular al PG este esențială pentru a evita hipoparatiroidismul după chirurgia tiroidiană (1,2). Hipoparatiroidismul temporar cu hipocalcemia rezultată este cea mai frecventă complicație după tiroidectomia totală și apare la până la 30% dintre pacienții care sunt supuși unei tiroidectomii totale (3,4). Incidența sa depinde de dificultatea tehnică a procedurii și de expertiza chirurgului. Hipocalcemia permanentă, definită ca hipocalcemie pentru mai mult de 6 luni după tiroidectomie, este raportată la 1-10% dintre pacienți (5,6). Reducerea ratei de hipoparatiroidism este esențială pentru îmbunătățirea calității vieții, deoarece hipocalcemia postoperatorie poate duce la spitalizare prelungită și vizite clinice multiple, simptome neuromusculare, necesitatea suplimentării cu calciu și vitamina D pe tot parcursul vieții și complicații pe termen lung, cum ar fi leziuni cerebrale, vasculare, oculare și renale (7-11).

Într-un studiu efectuat pe 100 de glande tiroide cadaverice de către Delattre și colab. (12), 38,2% din vasele de alimentare paratiroidiene au fost considerate ca fiind expuse riscului de lezare prin disecție în timpul tiroidectomiei standard. Mai mult, toate cele patru PG au fost expuse riscului la 5% dintre cadavre, glandele superioare prezentând un risc sporit, deoarece acestea prezentau de obicei un vas de hrănire mai scurt și erau poziționate strâns pe partea posterioară a polului superior al tiroidei. Cunoașterea originii și a traseului alimentării arteriale este, prin urmare, de cea mai mare importanță. Autorii au găsit un singur vas de alimentare a PG-urilor în 80% din cazuri. În general, atât PG-urile superioare, cât și cele inferioare au fost alimentate cu sânge din artera tiroidiană inferioară (ATI): PG-urile superioare au fost alimentate cu sânge din ATI în 77% din cazuri, din artera tiroidiană superioară (ATI) în 15%, iar din anastomozele dintre cele două artere, care curg în partea posterioară a tiroidei, în 8%. PG inferioare au fost alimentate de către ATI în 90,3% din cazuri, iar de către STA în 5%. Autorii au găsit o ATI absentă în 4,5% din cazuri; în astfel de cazuri, un vas care curge anterior din STA este deosebit de expus riscului în timpul lobectomiei (figura 1A,B). Aceste constatări evidențiază importanța considerării aprovizionării vasculare ca o rețea interconectată (buclă de anastomoze) de vase, care rulează eventual în apropierea parenchimului tiroidian și adesea cu ramuri scurte care se conectează la parenchimul tiroidian sau îl traversează. Astfel de cazuri sunt expuse riscului de devascularizare, chiar și atunci când este prezent un pedicul lung de alimentare (Figura 2A,B).

Figura 1 Disecția cadaverică a unui caz cu absența arterei tiroide inferioare. (A) Absența arterei tiroide inferioare, cu glanda paratiroidă inferioară care își primește aportul sanguin de la o ramură a arterei tiroide superioare, care se împarte anterior glandei tiroide (partea stângă); (B) desen corespunzător figurii 1A, care arată poziția anterioară a acestei ramuri arteriale. Cu permisiunea lui Delattre et al. (12). A, arteră; T, tiroidă; R, nerv laringian recurent; V, venă.

Figura 2 Disecția cadaverică a unui caz cu un pediclu vascular lung al glandei paratiroide. (A) O glandă paratiroidiană inferioară cu un pedicul lung (25 mm). Această situație este cu risc în timpul lobectomiei din cauza prezenței a două ramuri foarte scurte (2 și 3 mm) atașate și care pătrund în tiroidă (partea stângă); (B) desen corespunzător figurii 2A, care arată alimentarea sanguină paratiroidiană cu risc în ciuda unui pedicul lung. Cu permisiunea lui Delattre et al. (12). A, arteră; R, nerv laringian recurent; V, venă.

În plus, Delattre et al. (12) au raportat că au reușit să localizeze un număr mai mare de PG-uri (cel puțin toate cele 4 PG-uri) în timpul ultimelor 40 de cazuri de microdisecție, sugerând că experiența chirurgului ar putea juca un rol important în localizarea și conservarea PG-urilor. În plus, autorii au concluzionat că poziția arterei paratiroide în raport cu parenchimul tiroidian este cel mai important factor atunci când se ia în considerare riscul de devascularizare în timpul lobectomiei, mai degrabă decât lungimea arterei. Deoarece aceste artere sunt vase terminale, identificarea sistematică, disecția chirurgicală precisă și microligamentele sunt esențiale pentru a reduce frecvența hipoparatiroidismului iatrogen (12), un risc care a fost descris pentru prima dată de Halsted et al. în 1907 (13). Aceste rezultate oferă o explicație anatomică pentru procentul constant de 1-10% de hipoparatiroidism definitiv raportat în majoritatea studiilor bazate pe registre sau multicentrice (5,14).

Hipocalcemia după tiroidectomia totală ar putea rezulta din afectarea intraoperatorie a PG-urilor din cauza unei traume, a unei îndepărtări involuntare sau a unei devascularizări. Gradul de afectare a PG-urilor este dificil de prezis intraoperator. Este în general acceptat faptul că o cantitate suficientă de hormon paratiroidian (PTH) poate fi produsă de o jumătate de PG normal (6). Pentru a evita hipocalcemia postoperatorie, se poate efectua autotransplantul paratiroidian; cu toate acestea, rezultatele au fost inconsistente, creând controverse (15-17). Prin urmare, au fost propuse și utilizate tehnici de disecție capsulară și de conservare a vasculaturii înconjurătoare, în încercarea de a evita paratiroidectomia involuntară sau întreruperea vasculaturii paratiroidiene (18-20). Mai multe studii au arătat o reducere a hipoparatiroidismului tranzitoriu și permanent după adoptarea tehnicilor de conservare vasculară și a sistemelor de clasificare care ghidează disecția, rezecția și deciziile privind autotransplantul (19,21).

Prezervarea PG-urilor poate fi o provocare, deoarece funcția paratiroidiană postoperatorie normală nu este garantată chiar și atunci când se consideră că PG-urile sunt bine conservate în timpul intervenției chirurgicale. Un studiu realizat de Lang et al. (22) a examinat 103 pacienți care au fost supuși unei tiroidectomii totale cu identificarea tuturor celor 4 PG și o analiză vizuală a PG-urilor. Autorii au raportat că a avea mai mult de 3 PG-uri decolorate a fost un factor de risc independent pentru hipoparatiroidism tranzitoriu. Cu toate acestea, 12,5% dintre pacienții cu 4 PG-uri normal colorate, presupuse a fi pe deplin funcționale, au prezentat hipoparatiroidism. Autorii au concluzionat că decolorarea PG-urilor este asociată cu hipoparatiroidismul tranzitoriu și că PG-urile colorate normal, cu un aport sanguin presupus adecvat, nu implică neapărat o glandă funcțională (22). Autorii au evidențiat, de asemenea, necesitatea unor metode intraoperatorii individuale în timp real pentru a evalua viabilitatea PG.

Angiografia cu verde de indocianină (ICG) poate fi utilizată ca tehnică adjuvantă pentru a ajuta la identificarea alimentării cu sânge vascular a PG-urilor cu risc de afectare în timpul disecției glandei tiroide și pentru a ajuta la predicția funcționalității PG-urilor identificate.

Tehnici fluorescente cu ICG în chirurgia gâtului

Predicția exactă a hipocalcemiei post-tiroidectomie ar putea duce la modificarea strategiilor chirurgicale. Cu toate acestea, este nevoie de instrumente fiabile care să poată prezice cu exactitate dacă un pacient va dezvolta hipocalcemie (5,23,24). Tehnicile actuale de evaluare a funcției paratiroidiene se bazează pe măsurarea calciului (25,26) și a PTH (6,27-31) în diferite momente de timp în timpul sau după tiroidectomie. Unele studii au sugerat că măsurătorile timpurii (la câteva minute până la 12 ore după rezecția tiroidiană) ale PTH prezic în mod fiabil absența hipoparatiroidismului, cu o valoare predictivă pozitivă de până la 97% (6,27,28). Cu toate acestea, această constatare a fost contestată de alți autori (32,33). Spre deosebire de ICG-angiografia, care are rezultate imediate, măsurătorile nivelului de calciu și PTH nu sunt, de obicei, capabile să ghideze luarea deciziilor intraoperatorii, deoarece rezultatele lor necesită o perioadă lungă de timp pentru a se dezvolta. Cu toate acestea, unii autori au sugerat utilizarea măsurătorilor rapide de PTH pentru a demonstra insuficiența paratiroidiană, oferind rezultate care pot ajuta apoi chirurgii să decidă dacă să autotransplanteze un PG (29,34).

ICG este o moleculă solubilă în apă, de mărimea 775 Da, cu un spectru de absorbție maximă de 805 nm și reemisie la 835 nm atunci când este excitată de o lumină/laser cu o lungime de undă în spectrul infraroșu apropiat (NIR). Odată injectat, ICG se fixează complet și permanent pe proteinele plasmatice din fluxul sanguin și circulă numai în compartimentul intravascular. Are un timp de înjumătățire de 3,4±0,7 minute și este preluat din plasmă aproape exclusiv de către celulele parenchimatoase hepatice, înainte de a fi secretat în întregime în bilă. Alergia la iod este o contraindicație pentru administrarea de ICG, deoarece iodul este prezent în structura sa moleculară. Cel mai amplu studiu efectuat până în prezent a constatat că reacțiile alergice apar la 1/80.000 de pacienți care primesc ICG (35).

Inițial, ICG a fost utilizat în oftalmologie pentru detectarea degenerescenței maculare (36). Ulterior, angiografia cu ICG a fost utilizată pentru a identifica ganglionii limfatici santinelă (37), pentru a determina amploarea rezecțiilor oncologice (38) și pentru a studia funcția hepatică (39). Studii recente au demonstrat, de asemenea, utilitatea sa în evaluarea fluxului sanguin vascular al anastomozelor intestinale (40) și al reconstrucțiilor de lambouri tisulare (41).

În centrul nostru, ICG pentru chirurgia tiroidiană sau paratiroidiană se prepară în conformitate cu protocoalele utilizate pentru chirurgia abdominală (38). Pe scurt, 25 mg ICG se amestecă cu 10 ml de apă sterilă (concentrație, 2,5 mg/mL), iar 3,5 ml se injectează intravenos în timpul procedurii de către echipa de anestezie. Injecția poate fi repetată până când se atinge o doză maximă de 5 mg/kg pe zi. Cateterul este apoi purjat după fiecare injecție pentru obținerea rapidă a imaginii. După aproximativ 1-2 minute, imaginile sunt achiziționate cu ajutorul unei camere laparoscopice NIR PinPoint® (Novadaq, Ontario, Canada).

Un beneficiu al utilizării tehnologiei ICG este acela că anatomia vaselor care alimentează PG-urile poate fi analizată înainte de efectuarea lobectomiei tiroidiene, permițând conservarea buclelor vasculare care alimentează PG-urile (figurile 3,4). Videoclipul prezintă un caz de tiroidectomie pentru boală malignă. După angiografia cu ICG și vizualizarea buclei vasculare de hrănire atașate de tiroidă, s-a efectuat o tehnică precisă de disecție capsulară și s-a lăsat un mic rest de tiroidă pentru a nu afecta bucla vasculară și a păstra astfel PG.

Figura 3 O femeie în vârstă de 61 de ani supusă unei tiroidectomii totale pentru gușă multinodulară. (A) Glanda paratiroidă inferioară din partea stângă (la vârful instrumentului), cu lobul tiroidian retractat pentru îndepărtare; (B) imagini în infraroșu apropiat alb-negru după injectarea ICG a aceleiași glande, care arată bucla vasculară de alimentare cu sânge cu ramuri inferioare și superioare (alb, bine perfuzată). Rezecția chirurgicală planificată pentru conservarea acestor anastomoze în buclă observate pe ICG este marcată cu o linie punctată roșie; (C) aceeași glandă paratiroidiană inferioară după îndepărtarea lobului tiroidian stâng (PG la vârful instrumentului); (D) imagini în infraroșu apropiat alb-negru ale aceleiași glande după a doua injecție de ICG, demonstrând alimentarea sanguină vasculară păstrată (săgeată albă) și o PG bine perfuzată (scor ICG = 2). ICG, verde de indocianină; PG, glande paratiroide.

Figura 4 O femeie în vârstă de 56 de ani supusă unei tiroidectomii totale pentru cancer papilar tiroidian, pT1b N1 (42). Videoclipul arată o glandă paratiroidă superioară stângă (cerc) care este conservată, înainte și după lobectomia stângă. Imaginile ICG realizate înainte de lobectomie, în prima parte, arată bucla vasculară de hrănire care provine din artera tiroidiană inferioară. A doua parte, după lobectomia stângă, arată glanda paratiroidă stângă (cerc) după ce s-a lăsat un mic rest de tiroidă pentru a păstra bucla vasculară care alimentează glanda. Imaginile cu ICG arată o glandă paratiroidiană stângă bine vascularizată lângă rămășița tiroidiană. ICG, verde de indocianină. Disponibil online: http://www.asvide.com/articles/1853

Am utilizat sistematic angiografia ICG standardizată în sute de cazuri și suntem capabili să realizăm o cartografiere vasculară a vaselor de hrănire a PG. Acest lucru ne-a făcut să cunoaștem mai clar anatomia și localizările PG-urilor, precum și prezența buclelor vasculare, care sunt adesea foarte apropiate de parenchimul tiroidian (figurile 1,2). Astfel, în prezent, efectuăm disecțiile pentru conservarea PG într-o manieră foarte precisă și dificilă în ceea ce privește disecția capsulară, lăsând ocazional în urmă un mic rest de tiroidă pentru a păstra buclele vasculare atașate PG. Dacă această tehnică va reduce și mai mult hipoparatiroidismul postoperator trebuie să fie evaluată în studii viitoare.

Aplicarea ICG în chirurgia tiroidiană și paratiroidiană pentru evaluarea funcției PG

PG-urile trebuie să fie identificate precoce în timpul disecției tiroidectomiei, iar aportul lor vascular trebuie să fie păstrat pentru a preveni hipocalcemia postoperatorie. Utilizarea ICG pentru identificarea PG în timpul chirurgiei tiroidiene a fost propusă pentru prima dată într-un studiu realizat de Suh et al. (43) în 2014, în care autorii au arătat că PG-urile pot fi vizualizate cu ajutorul imagisticii ICG NIR la câini. În același an, un alt grup (44) a reușit să vizualizeze diferențiat tiroida și PG-urile utilizând imagistica NIR la porci.

În experiența noastră inițială de utilizare a ICG pentru a evalua perfuzia intraoperatorie a PG-urilor pentru predicția funcției paratiroidiene după tiroidectomie (45), am demonstrat că prezența unei PG bine perfuzate sau a unui rest de PG bine perfuzat era suficientă pentru a evita hipoparatiroidismul (46). După tiroidectomia totală, am constatat că cel puțin o glandă bine perfuzată era prezentă la angiografie la 30 din 36 de pacienți; niciunul dintre cei 30 de pacienți nu a prezentat hipoparatiroidism postoperator. Pe de altă parte, s-a observat hipoparatiroidism postoperator tranzitoriu la doi dintre cei șase pacienți care nu au avut cel puțin o PG bine perfuzată la angiografie. În cazurile de discrepanță între evaluarea vizuală și angiografia ICG, s-a făcut o incizie pe PG, iar glandele care nu au sângerat au fost autotransplantate (cinci cazuri).

În plus, am demonstrat superioritatea angiografiei ICG față de evaluarea vizuală. În studiul nostru preliminar, 71 din 101 PG-uri au fost evaluate vizual ca fiind bine vascularizate, în timp ce doar 51 au fost considerate bine vascularizate la angiografia ICG (45). Astfel, starea de perfuzie (și, prin urmare, capacitatea funcțională de a produce PTH) a fost supraevaluată vizual în 20 din 71 de PG-uri (28,2 %). Constatări similare au fost raportate pentru 27 de pacienți care au fost supuși tiroidectomiei (47). În acest studiu prospectiv, un total de 84% din PG identificate vizual au prezentat captare ICG. Perfuzia PG a fost punctată atât vizual, cât și prin fluorescența ICG. O discrepanță între scorurile vizuale și ICG a fost observată în 6% din cazuri. În plus, trei pacienți au prezentat hipocalcemie postoperatorie tranzitorie, doar un singur pacient fiind simptomatic. Trebuie remarcat faptul că utilitatea ICG este limitată la pacienții cu o glandă tiroidă prezentă, deoarece fluorescența paratiroidiană este frecvent ascunsă de tiroidă.

În 2017, Lang et al. (48) au studiat hipocalcemia postoperatorie după tiroidectomia totală și corelația acesteia cu intensitatea fluorescenței la angiografia cu ICG, utilizând sistemul de imagistică fluorescentă SPY® (Novadaq Technologies, Inc.). Autorii au evaluat un total de 324 de PG confirmate prin biopsie de la 94 de pacienți. Intensitatea fluorescenței fiecărui PG a fost exprimată ca raport de intensitate a fluorescenței între PG și traheea anterioară, iar cea mai mare intensitate a fluorescenței (GFI) a fost evaluată. Valoarea GFI s-a dovedit a fi cel mai bun predictor al hipocalcemiei postoperatorii precoce (0% șanse de hipocalcemie pentru o valoare GFI >150% vs. 81,8% șanse de hipocalcemie pentru o valoare GFI ≤150%). Nu au existat cazuri de hipocalcemie permanentă, indiferent de valoarea GFI (48).

Una dintre limitările multor studii care analizează angiografia cu ICG în timpul tiroidectomiei este faptul că, la majoritatea pacienților, nu sunt evaluate toate cele 4 PG-uri. Prin urmare, la acei pacienți cu mai puțin de 4 PG-uri evaluate, perfuzia și funcția PG-urilor nevizualizate rămân necunoscute, întunecând o corelație clară între perfuzia ICG (evaluată la 1, 2 sau 3 PG-uri) și nivelurile postoperatorii de PTH (care reflectă funcția tuturor celor 4 PG-uri). Prin urmare, am analizat pacienții care au suferit o paratiroidectomie subtotală (49) și am raportat constatările noastre privind utilizarea ICG într-un studiu prospectiv la 13 pacienți care au suferit o paratiroidectomie subtotală pentru boala multiglandulară (hiperparatiroidism primar și secundar) (46). Scopul nostru a fost de a determina dacă funcția postoperatorie a PG-ului unic (sau a restului de PG) a fost cu adevărat reflectată de angiografia intraoperatorie cu ICG. În acest scop, au fost incluse doar cazurile cu toate cele patru PG vizualizate. PG care urma să fie conservată a fost selectată pe baza gradului de perfuzie la angiografia ICG. Atunci când glanda aleasă de chirurg a prezentat vizual o perfuzie slabă la angiografie, a fost selectată o altă glandă pentru conservare. La urmărire, s-au obținut niveluri normale de PTH la toți pacienții, demonstrându-se că PG bine perfuzată sau remanentă a fost funcțională.

În 2016, Zaidi et al. (50) au publicat rezultatele unui studiu prospectiv care a implicat 33 de pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale pentru hiperparatiroidism primar. Acest studiu a inclus atât exciziile de adenom paratiroidian, cât și paratiroidectomii subtotale (excizia a 3,5 glande). În general, 92,9% din PG-urile identificate au demonstrat vizual captarea ICG. În majoritatea cazurilor, prezența țesutului tiroidian a limitat fluorescența paratiroidiană, deoarece acesta are o captare vasculară ridicată de ICG. Autorii au constatat că angiografia ICG este utilă în evaluarea funcției PG remanente în cazurile de paratiroidectomii subtotale și la pacienții care au suferit o tiroidectomie anterioară.

Direcții viitoare, propuneri și concluzii

Constatările în mare parte încurajatoare din studiile de mai sus, ne-au determinat să proiectăm un studiu prospectiv, randomizat, pentru a determina dacă măsurarea sistematică a nivelurilor de calciu și PTH, precum și suplimentarea sistematică a terapiei cu calciu și vitamina D, pot fi omise la pacienții cu cel puțin o PG bine perfuzată identificată la angiografia cu ICG după ce glanda tiroidă a fost îndepărtată. Am emis ipoteza că pacienții cu un PG bine perfuzat, așa cum a fost demonstrat prin angiografia ICG, nu vor dezvolta hipoparatiroidism postoperator și, prin urmare, nu vor avea nevoie de măsurători postoperatorii de calciu și/sau PTH și nici de suplimentarea cu calciu și vitamina D. Rezultatele acestui studiu ar trebui să fie disponibile în curând.

Există mai multe domenii în acest domeniu care necesită o dezvoltare ulterioară. Tehnica ar putea fi îmbunătățită în continuare, în special în ceea ce privește standardizarea, ceea ce ar permite aplicații universale și un sistem de notare mai obiectiv. În plus, trebuie efectuate analize cost-beneficiu. Materialul este costisitor; cu toate acestea, costul poate fi împărțit de toate departamentele (chirurgie abdominală, ginecologie, chirurgie plastică și de gât), ca în instituția noastră. Din fericire, materialele pot fi partajate chiar și în centrele cu volum mare, deoarece procedura ICG în sine durează mai puțin de 5 minute.

În concluzie, credem că utilizarea angiografiei ICG a PG-urilor în timpul intervenției chirurgicale tiroidiene poate duce la o reducere a ratei de hipoparatiroidism postoperator. În primul rând, angiografia ICG permite chirurgilor să își adapteze tehnica pentru conservarea PG în funcție de perfuzia paratiroidiană și de anatomia vasculară. În al doilea rând, angiografia ICG permite chirurgilor să verifice perfuzia PG-urilor după rezecția tiroidiană, indicând dacă un PG ar trebui să fie autotransplantat. Angiografia ICG este în prezent singurul instrument disponibil în timp real capabil să prezică intraoperator funcția fiecărui PG individual și, prin urmare, poate ajuta chirurgii în luarea deciziilor privind modul de evitare a hipoparatiroidismului post-tiroidectomie.

Recunoștințe

Le mulțumim lui Mark Licker, Christoph Ellenberger și John Diaper de la Departamentul de Anesteziologie pentru sprijinul acordat.

Nota de subsol

Conflicte de interese: F Triponez a primit subvenții de călătorie de la Novadaq. Ceilalți autori nu au conflicte de interese de declarat.

1. Wang C. The anatomic basis of parathyroid surgery. Ann Surg 1976;183:271-5.
2. Nobori M, Saiki S, Tanaka N, et al. Alimentarea cu sânge a glandei paratiroide de la artera tiroidă superioară. Chirurgie 1994;115:417-23.
3. Puzziello A, Rosato L, Innaro N, et al. Hipocalcemia după chirurgia tiroidiană: incidență și factori de risc. Un studiu multicentric longitudinal cuprinzând 2.631 de pacienți. Endocrine 2014;47:537-42.
4. Zambudio AR, Rodriguez J, Riquelme J, et al. Studiu prospectiv al complicațiilor postoperatorii după tiroidectomia totală pentru goiteri multinodulari de către chirurgi cu experiență în chirurgia endocrină. Ann Surg 2004;240:18-25.
5. Edafe O, Antakia R, Laskar N, et al. Systematic review and meta-analysis of predictors of post-thyroidectomy hypocalcaemia. Br J Surg 2014;101:307-20.
6. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Munoz-Nova JL, et al. Definirea sindroamelor de insuficiență paratiroidiană după tiroidectomia totală. Gland Surg 2015;4:82-90.
7. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. Impactul tehnicii chirurgicale asupra hipoparatiroidismului postoperator în chirurgia tiroidiană bilaterală: o analiză multivariată a 5846 de pacienți consecutivi. Chirurgie 2003;133:180-5.
8. Shoback D. Practica clinică. Hipoparatiroidismul. N Engl J Med 2008;359:391-403.
9. Zarnegar R, Brunaud L, Clark OH. Prevenirea, evaluarea și managementul complicațiilor după tiroidectomia pentru carcinomul tiroidian. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:483-502.
10. Arlt W, Fremerey C, Callies F, et al. Well-being, mood and calcium homeostasis in patients with hypoparathyroidism receiving standard treatment with calcium and vitamin D. Eur J Endocrinol 2002;146:215-22.
11. Underbjerg L, Sikjaer T, Mosekilde L, et al. Complicații cardiovasculare și renale la hipoparatiroidismul post-chirurgical: un studiu de urmărire istorică controlată la nivel național danez. J Bone Miner Res 2013;28:2277-85.
12. Delattre JF, Flament JB, Palot JP, et al. Variations in the parathyroid glands. Număr, situație și vascularizație arterială. Studiu anatomic și aplicație chirurgicală. J Chir (Paris) 1982;119:633-41.
13. Halsted WS, Evans HM. I. Glandele paratiroide. Alimentarea lor cu sânge și conservarea lor în operația asupra glandei tiroide. Ann Surg 1907;46:489-506.
14. Duclos A, Peix JL, Colin C, et al. Influența experienței asupra performanței chirurgilor individuali în chirurgia tiroidiană: studiu prospectiv transversal multicentric. BMJ 2012;344:d8041.
15. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Ruiz S, et al. Importanța conservării in situ a glandelor paratiroide în timpul tiroidectomiei totale. Br J Surg 2015;102:359-67.
16. Olson JA Jr, DeBenedetti MK, Baumann DS, et al. Autotransplant paratiroidian în timpul tiroidectomiei. Rezultatele urmăririi pe termen lung. Ann Surg 1996;223:472-8; discuție 478-80.
17. Promberger R, Ott J, Kober F, et al. Hormonul-cinetic paratiroidian intra- și postoperator nu pledează pentru autotransplantul de glande paratiroide decolorate în timpul tiroidectomiei. Thyroid 2010;20:1371-5.
18. Bliss RD, Gauger PG, Delbridge LW. Abordarea chirurgului la glanda tiroidă: anatomia chirurgicală și importanța tehnicii. World J Surg 2000;24:891-7.
19. Park I, Rhu J, Woo JW, et al. Preservarea vasculaturii glandei paratiroide pentru a reduce hipocalcemia post-tiroidectomie. World J Surg 2016;40:1382-9.
20. Delbridge L, Reeve TS, Khadra M, et al. Tiroidectomia totală: tehnica disecției capsulare. Aust N Z J Surg 1992;62:96-9.
21. Cui Q, Li Z, Kong D, et al. A prospective cohort study of novel functional types of parathyroid glands in thyroidectomy: In situ preservation or auto-transplantation? Medicină (Baltimore) 2016;95:e5810.
22. Lang BH, Chan DT, Chow FC, et al. The Association of Discolored Parathyroid Glands and Hypoparathyroidism Following Total Thyroidectomy. World J Surg 2016;40:1611-7.
23. Almquist M, Hallgrimsson P, Nordenstrom E, et al. Prediction of permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy. World J Surg 2014;38:2613-20.
24. Julián MT, Balibrea JM, Granada ML, et al. Măsurarea hormonului paratiroidian intact la 24 de ore după intervenția chirurgicală tiroidiană ca predictor al funcției paratiroidiene pe termen lung. Am J Surg 2013;206:783-9.
25. Adams J, Andersen P, Everts E, et al. Early postoperative calcium levels as predictors of hypocalcemia. Laryngoscope 1998;108:1829-31.
26. Marohn MR, LaCivita KA. Evaluarea tiroidectomiei totale/aproape totale în cadrul unei spitalizări de scurtă durată: sigură și rentabilă. Chirurgie 1995;118:943-7; discuție 947-8.
27. Terris DJ, Snyder S, Carneiro-Pla D, et al. American Thyroid Association statement on outpatient thyroidectomy. Thyroid 2013;23:1193-202.
28. Cmilansky P, Mrozova L. Hypocalcemia – cea mai frecventă complicație după tiroidectomia totală. Bratisl Lek Listy 2014;115:175-8.
29. Lo CY, Luk JM, Tam SC. Aplicabilitatea dozării intraoperatorii a hormonului paratiroidian în timpul tiroidectomiei. Ann Surg 2002;236:564-9.
30. Lang BH, Yih PC, Ng KK. O evaluare prospectivă a dozării rapide intraoperatorii a hormonului paratiroidian în momentul închiderii pielii în prezicerea hipocalcemiei relevante din punct de vedere clinic după tiroidectomie. World J Surg 2012;36:1300-6.
31. Gupta S, Chaudhary P, Durga CK, et al. Validarea hormonului paratiroidian intraoperator și declinul acestuia ca predictori timpurii ai hipoparatiroidismului după tiroidectomia totală: Un studiu de cohortă prospectiv. Int J Surg 2015;18:150-3.
32. Hermann M, Ott J, Promberger R, et al. Cinetica hormonului paratiroidian seric în timpul și după chirurgia tiroidiană. Br J Surg 2008;95:1480-7.
33. Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, et al. Nivelurile hormonului paratiroidian la 4 ore după operație nu prezic cu exactitate hipocalcemia post-tiroidectomie. Chirurgie 2006;140:1016-23; discuție 1023-5.
34. Barczyński M, Cichon S, Konturek A, et al. Aplicabilitatea dozării intraoperatorii a hormonului paratiroidian în timpul tiroidectomiei totale ca un ghid pentru chirurg pentru autotransplantul selectiv de țesut paratiroidian. World J Surg 2008;32:822-8.
35. Hope-Ross M, Yannuzzi LA, Gragoudas ES, et al. Reacții adverse datorate verde de indocianină. Ophthalmology 1994;101:529-33.
36. de Boer E, Harlaar NJ, Taruttis A, et al. Inovații optice în chirurgie. Br J Surg 2015;102:e56-72.
37. Imboden S, Papadia A, Nauwerk M, et al. A Comparison of Radiocolloid and Indocyanine Green Fluorescence Imaging, Sentinel Lymph Node Mapping in Patients with Cervical Cancer Undergoing Laparoscopic Surgery. Ann Surg Oncol 2015;22:4198-203.
38. Ishizawa T, Fukushima N, Shibahara J, et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancer 2009;115:2491-504.
39. Halle BM, Poulsen TD, Pedersen HP. Rata de dispariție plasmatică a verde de indocianină verde ca test dinamic al funcției hepatice la pacienții în stare critică. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58:1214-9.
40. Ris F, Hompes R, Lindsey I, et al. Near infra-red laparoscopic assessment of the adequacy of blood perfusion of intestinal anastomosis – a video vignette. Colorectal Dis 2014;16:646-7.
41. Eguchi T, Kawaguchi K, Basugi A, et al. Intraoperative real-time assessment of blood flow using indocyanine green angiography after anastomoses in free-flap reconstructions. Br J Oral Maxillofac Surg 2017;55:628-30.
42. Sadowski SM, Fortuny JV, Triponez F. O femeie în vârstă de 56 de ani supusă unei tiroidectomii totale pentru cancer tiroidian papilar, pT1b N1. Asvide 2017;4:533. Disponibil online: http://www.asvide.com/articles/1853
43. Suh YJ, Choi JY, Chai YJ, et al. Verde de indocianină ca agent fluorescent în infraroșu apropiat pentru identificarea glandelor paratiroide în timpul operației tiroidiene la câini. Surg Endosc 2015;29:2811-7.
44. Hyun H, Park MH, Owens EA, et al. Structure-inherent targeting of near-infrared fluorophores for parathyroid and thyroid gland imaging. Nat Med 2015;21:192-7.
45. Vidal Fortuny J, Belfontali V, Sadowski S, et al. Angiografia glandei paratiroide cu fluorescență verde de indocianină pentru a prezice funcția paratiroidiană după chirurgia tiroidiană. Br J Surg 2016;103:537-43.
46. Vidal Fortuny J, Sadowski SM, Belfontali V, et al. Indocyanine Green Angiography in Subtotal Parathyroidectomy: Technique for the Function of the Parathyroid Remnant. J Am Coll Surg 2016;223:e43-49.
47. Zaidi N, Bucak E, Yazici P, et al. The feasibility of indocyanine green fluorescence imaging for identifying and assessing the perfusion of parathyroid glandes during total thyroidectomy. J Surg Oncol 2016;113:775-8.
48. Lang BH, Wong CK, Hung HT, et al. Indocyanine green fluorescence angiography for quantitative evaluation of in situ parathyroid gland perfusion and function after total thyroidectomy. Chirurgie 2017;161:87-95.
49. Vidal Fortuny J, Karenovics W, Triponez F, et al. Intra-Operative Indocyanine Green Angiography of the Parathyroid Gland. World J Surg 2016;40:2378-81.
50. Zaidi N, Bucak E, Okoh A, et al. The utility of indocyanine green near infrared fluorescent imaging in the identification of parathyroid glands during surgery for primary hyperparathyroidism. J Surg Oncol 2016;113:771-4.