Studiul de față demonstrează că GGN parsolid și GGN pur pot avea o evoluție diferită pe parcursul unei urmăriri de 3 ani. La pacienții cu antecedente de cancer (sau cu risc ridicat de malignitate pulmonară), prezența unui GGN pur sau pars-solid poate fi legată de un nou cancer sau de metastaze într-un procent mic de cazuri (3/68 = 4,4%). Cu toate acestea, în cazul în care pars-solidul este prezent, FDG PET/CT este util pentru a identifica prezența unei malignități pulmonare cu o sensibilitate de 100%, în timp ce în cazul unui GGN pur sau al unui GGN pars-solid mic, imagistica CT rămâne modalitatea imagistică preferată.

În timpul perioadei de urmărire, pacienții cu cancer pot dezvolta numeroase anomalii pulmonare, de la progresia bolii cu apariția de metastaze pulmonare sau a unui neoplasm pulmonar secundar, până la potențialul de imunosupresie legat de boală și/sau chimioterapie. Medicamentele chimioterapeutice pot fi, de asemenea, pneumotoxice și pot provoca leziuni ale parenchimului pulmonar. La un pacient cu o neoplazie cunoscută sau suspectată, work-up-ul de diagnostic pentru apariția unuia sau mai multor noduli solizi la CT este bine definit, deoarece s-a dovedit că aceștia sunt metastaze în 73% din cazuri (Seo et al., 2001). În schimb, cauza care stă la baza GGN-urilor sau a GGN-urilor parțial solide este neclară. În studiul de față, am evaluat semnificația clinică a GGN-urilor și a GGN-urilor parțial solide la 68 de subiecți oncologici în timpul perioadei de observație a acestora. Toți pacienții au fost supuși unor tomografii computerizate seriale pentru caracterizarea nodulilor pe o perioadă de 3 ani.

Am constatat că doar trei pacienți au prezentat o creștere lentă a dimensiunii atât a componentelor măcinate cât și a celor solide. Prin urmare, deși dezvoltarea GGN-urilor și a GGN-urilor parțial solide în seria noastră de cazuri este relativ rară (prevalență de 0,6%), o mai bună interpretare a acestor constatări este totuși importantă pentru managementul clinic. Câteva rapoarte au descris metastaze cu componente GGNs sau GGNs parțial-solide (Park et al., 2008; Attinà et al., 2013; Yanagitani et al., 2009). De exemplu, Park și colegii săi (Park et al., 2008) au raportat că majoritatea GGN-urilor parțial solide erau tumori maligne pulmonare primare (67,8 % adenocarcinom și carcinom bronhiolo-alveolar). Acești autori au arătat, de asemenea, că leziunile maligne aveau mai degrabă un raport mai mare între componenta solidă și cea măcinată, în comparație cu leziunile benigne (hiperplazia adenomatoasă atipică sau AAH, fibroza focală și inflamația granulomatoasă cronică). În raportul recent al lui Attina et al. (Attinà et al., 2013), evoluția nodulilor pulmonari subsolizi la pacienții cu cancer, șapte din 146 de noduli au fost confirmați histologic ca fiind metastaze de la o tumoare malignă primară extrapulmonară și cinci din 146 au fost confirmați ca tumoare malignă pulmonară primară. Yanagitani et al. (Yanagitani et al., 2009) au raportat că metastazele de sticlă măcinată sunt constatări neobișnuite la pacienții cu cancer pulmonar diagnosticat anterior și sunt dificil de distins de un al doilea cancer pulmonar multifocal. În lucrarea lor, autorii au raportat că majoritatea GGN-urilor la pacienții cu tumori pulmonare maligne nu au prezentat nicio modificare în timpul urmăririi și au fost confirmate histologic ca fiind AAH. Spre deosebire de seria lui Park, la noi, transformarea progresivă a unui GGN (9 mm) într-un nodul solid (12 mm) cu diagnostic chirurgical de adenocarcinom pulmonar primar a fost prezentă la un singur pacient. În plus, prezentăm unele date, de asemenea, în contrast cu Attinà et al. (Attinà et al., 2013), cu un număr similar de noduli testați (130 vs. 146), dar cu un număr diferit de tumori primare. Această diferență se poate datora faptului că majoritatea pacienților din seria noastră (53/68, 78%) nu au dezvoltat leziuni noi sau modificări ale leziunilor inițiale. GGN-urile și GGN-urile parțial solide au rămas neschimbate atât în partea solidă (atunci când au fost prezente), cât și în sticla măcinată, pentru o perioadă mediană de urmărire CT de 18 luni. Această stabilitate a leziunilor ar favoriza ipoteza nemetastatică, chiar și în prezența metastazelor în alte organe. Lipsa informațiilor histologice sau a biopsiei nu a permis stabilirea originii nodulilor.

Ca și în literatura de specialitate, probabilitatea de malignitate este variabilă în funcție de caracteristicile densitometrice ale leziunilor (GGN-uri parțial solide: 63%; GGN-uri:18%; PN-uri solide: 7%) (Leef & Klein, 2002). Liniile directoare pentru gestionarea GGN-urilor și a GGN-urilor parțial-solide la pacienții fără un diagnostic anterior de cancer au fost propuse și revizuite recent de Godoy și Naidich (Godoy & Naidich, 2009). Spre deosebire de ghidurile privind nodulii solizi, cele pentru GGN și GGN parțial solizi nu fac distincția între pacienții cu risc ridicat și cei cu risc scăzut pentru o tumoră pulmonară. Acest lucru se datorează: a) incidenței ridicate a adenocarcinoamelor (care apar frecvent sub formă de GGN sau GGN parțial solizi) la tinerii nefumători; b) urmărirea la 2 ani nu este suficient de lungă pentru a caracteriza aceste leziuni ca fiind benigne sau maligne, deoarece acestea ar trebui urmărite timp de cel puțin 3 ani. Trebuie remarcat faptul că PET/CT nu are un rol în managementul acestui tip de leziuni, deoarece, așa cum au raportat mulți autori (Kim et al., 2012a; Chiu et al., 2012), adenocarcinoamele pulmonare prezintă o captare scăzută de FDG și au o probabilitate scăzută de metastaze ganglionare sau la distanță (Kim et al., 2012b). În raportul de față, am constatat o captare semnificativă a FDG doar la trei pacienți cu leziuni parțial solide care au prezentat modificări progresive la scanările CT. FDG PET/CT nu poate înlocui CT de diagnosticare în definirea GGN din cauza: 1) puterea de rezoluție a unui CT de diagnostic este mai mare (5 mm vs. 2 mm, respectiv pentru PET/CT și CT de diagnostic); 2) respirația în timpul scanărilor (respirație liberă în timpul PET/CT și respirație cu inspirație profundă în timpul CT de diagnostic) și 3) reducerea costurilor. Pentru acest din urmă punct, pe baza tarifelor italiene, costurile unei tomografii computerizate de diagnosticare toracică sunt semnificativ mai mici decât cele ale unei PET/CT cu FDG pe tot corpul (77,67 € pentru CT fără intensificare a contrastului-ce sau 124,11 € cu ce vs. 1.094,00 € pentru PET/CT, pe baza sistemului italian de sănătate). Cu toate acestea, PET/CT rămâne utilă pentru a caracteriza pars-solidul GGN, în special la pacienții cu risc ridicat de metastaze (de exemplu, pacienții cu antecedente de cancer).

În contrast cu GGN-urile, GGN-urile pars-solide reprezintă probabil tumori maligne invazive cu o probabilitate „a priori” ridicată și ar trebui să beneficieze de un CT de urmărire la 3 luni. Dacă în această perioadă, GGN part-solid nu a dispărut sau nu a scăzut în dimensiuni, ar trebui să fie rezecat chirurgical după o examinare FDG PET/CT. Controalele prea apropiate în timp nu sunt astfel indicate, iar acest lucru este în concordanță cu constatările noastre, deoarece nodulii urmăriți la 1 lună nu au prezentat nicio variație.

Legitimările actuale pentru GGN și GGN parțial-solide (Naidich et al., 2013) nu sunt reproductibile la subiecții cu alte neoplasme cunoscute, chiar dacă caracteristicile nodulului sunt similare atât la subiecții oncologici, cât și la cei non-oncologici. Din analiza noastră a reieșit că prezența unor GGN-uri stabile și unice sau multiple la 46/53 de pacienți (87%) în timpul urmăririi de 48 de luni a fost indicativă pentru o leziune benignă, nu pentru una în evoluție (cum ar fi AAH sau zone mici de fibroză-AIS).

În multe cazuri, pacienții oncologici sunt imunodeprimați atât din cauza neoplasmului, cât și a terapiei specifice și, prin urmare, au o probabilitate mai mare de infecție. Această ultimă condiție poate fi mascată de condițiile clinice generale ale pacientului, în special în timpul administrării farmaceutice. La subiecții oncologici, printre mulți dintre agenții patogeni care sunt corelați cu infecțiile oportuniste ale plămânilor, unii pot determina alterări parenchimatoase, cum ar fi GGN sau GGN parțial solide. În seria noastră, GGN-urile au dispărut rapid (~2 luni) la opt pacienți fără niciun tratament. Aceste leziuni au fost corelate cu procese inflamatorii mici, atât nespecifice, cât și în relație cu pneumonia organizată.

În plus, multe medicamente pot determina toxicitate pulmonară, cu apariție la 10% dintre pacienții supuși chimioterapiei (Hurria et al., 2011). Bleomicina, ciclofosfamida, ciclofosfamida, carmustina, busulfanul și metotrexatul sunt mai frecvent corelate cu toxicitatea pulmonară, dar medicamente experimentale mai recente pentru pacienții oncologici pot determina alterări similare (Cooper Jr et al., 1986; Erasmus et al., 2002). Diagnosticul precoce este important pentru înrăutățirea progresivă a stării clinice, dacă agentul farmacologic nu este retras. În prezentul raport, medicamentele potențial pneumotoxice (sorafenib, sunitinib, taxolo, cisplatino) au fost utilizate la nouă pacienți înrolați. La patru dintre acești pacienți, examinările CT au evidențiat apariția unor GGN-uri multiple în timpul terapiei, care au dispărut după o perioadă mediană de 3,5 luni, fără niciun tratament specific.

Prin urmare, în seria noastră, toți nodulii care au dispărut în timpul urmăririi au rezultat ca fiind sticlă măcinată pură la CT. În schimb, toți nodulii crescuți au fost GGN-uri parțial solide. Caracteristicile radiologice ale nodulilor pulmonari pot fi utile pentru oncologi în orientarea alegerii terapeutice corecte în timpul urmăririi pacienților lor.

Limitările prezentului raport sunt asociate cu lipsa confirmării bioptice sau chirurgicale în fiecare caz în care GG-urile pure și parțial solide nu au demonstrat variații semnificative în timpul urmăririi. În plus, fiind un studiu retrospectiv, perioadele de urmărire nu au fost omogene. În cele din urmă, numărul de cazuri este limitat, deși nu este atât de diferit de alte lucrări similare care au fost concepute într-un cadru clinico-radiologic similar. În cele din urmă, am reconstruit imagini CT utilizând 2,0 și 2,5 mm în grosimea feliei. Deși recomandările actuale ale lui Naidich et al. (Naidich et al., 2013) au raportat că, pentru a stabili leziunile ca fiind adevărate GGN-uri, este preferabilă o secțiune CT subțire de 1 mm, ori de câte ori este posibil, alte rapoarte anterioare, cum ar fi Park et al. (Park et al., 2008), au demonstrat că poate fi luată în considerare o grosime între 1 și 5 mm. În plus, studiul de față a fost conceput într-un mediu oncologic în care pacienții sunt frecvent trimiși la multiple examene de diagnosticare.

.