Riscul de reapariție a cancerului de sân continuă mult timp după ce tratamentul inițial a fost finalizat. O nouă analiză arată că, în cei 20 de ani de la diagnosticul inițial, există un risc continuu și constant de reapariție a cancerului sub forma unei boli metastatice mortale.

Riscul absolut, cumulativ de recurență metastatică sau la distanță în rândul femeilor cu cancer de sân cu receptori de estrogen pozitivi (ER+) a variat de la 10% la 41% în acest interval de timp, în funcție de diferite caracteristici ale bolii.

Constatările privind femeile cu boala ER+, care este cea mai frecventă formă de cancer de sân, au fost publicate online pe 8 noiembrie în New England Journal of Medicine.

Datele provin dintr-o meta-analiză care a inclus 88 de studii clinice la care au participat 62.923 de femei care au fost libere de boală după 5 ani de tratament endocrin programat cu tamoxifen sau inhibitori de aromatază.

Astfel, toate recidivele au avut loc după acei 5 ani inițiali.

Toate femeile au avut cancere de sân în stadiul T1 (≤2 cm) sau T2 (>2 cm până la 5 cm) (de grade diferite) cu mai puțin de 10 ganglioni limfatici pozitivi și fără metastaze la distanță. Pacientele au fost urmărite timp de până la 15 ani după perioada de tratament de 5 ani, ceea ce a generat date pe 20 de ani.

Ceea ce este „surprinzător” în legătură cu rezultatele este „riscul neclintit pe parcursul a 20 de ani” și faptul că metastazele apar chiar și în rândul pacientelor cu cel mai bun prognostic, a declarat pentru Medscape Medical News autorul principal Daniel Hayes, MD, de la University of Michigan Cancer Center din Ann Arbor.

Scopul principal al studiului a fost acela de a identifica subgrupuri de pacienți pentru care terapia endocrină ar putea fi întreruptă (evitându-se astfel efectele secundare) după 5 ani, deoarece riscul lor de recidivă la distanță pe termen lung era „atât de mic”, spun Dr. Hayes și echipa sa internațională de coautori.

Dar ei au descoperit că, chiar și în rândul femeilor cu profilul cel mai puțin amenințător de tumori mici (T1) care nu aveau afectare ganglionară (N0), a existat un risc cumulativ de recidivă de 13% pe o perioadă de 20 de ani. (Riscul a fost de 10% pentru cancerele mai puțin agresive, de grad scăzut; 13% pentru cancerele de grad moderat; și 17% pentru cele de grad înalt.)

În mod notabil, rata anuală de recidivă la distanță pentru aceste paciente a fost de aproximativ 1% pentru o perioadă de 5 până la 20 de ani (adică după încheierea tratamentului), rezultând riscul cumulativ de 13%.

Noul studiu „cuantifică riscul la 20 de ani în mod mai fiabil decât studiile anterioare”, datorită dimensiunii, duratei de urmărire și calității dovezilor obținute doar în urma studiilor clinice, spun autorii.

Datele „pot ajuta femeile și profesioniștii lor din domeniul sănătății să decidă dacă să prelungească terapia dincolo de 5 ani și dacă să persiste în cazul în care apar evenimente adverse”, concluzionează aceștia.

Un expert care nu a fost implicat în studiu l-a salutat, dar a atras atenția asupra conceptului de fiabilitate a datelor.

„Acesta este un studiu foarte important, deoarece oferă unele îndrumări privind modul de selectare a pacientelor cu cancer de sân în stadiu incipient pentru terapia endocrină prelungită pe termen lung”, a declarat Lajos Pusztai, MD, DPhil, de la Yale Cancer Center din New Haven, Connecticut.

Cu toate acestea, urmărirea pe termen lung înseamnă că pacientele din studiu au fost tratate cu 2 până la 4 decenii mai devreme „cu terapii pe care acum le considerăm suboptime”, a adăugat Dr. Pustzai.

În plus, în ultimii 30 de ani, strategiile de diagnosticare, stadializare și evaluare a tumorii și acuratețea acestora s-au schimbat dramatic, a remarcat el. Majoritatea cancerelor de sân sunt acum detectate prin screening. Astfel de cancere sunt asociate cu un prognostic mai bun decât cancerele aparente clinic.

„Din aceste motive, este probabil ca estimările de risc prezentate în lucrare să nu se aplice în totalitate pacienților contemporani, în special în cazul cancerelor T1N0 detectate prin screening”, a declarat doctorul Pusztai pentru Medscape Medical News.

Rata de recidivă la distanță recent raportată de 10% pentru tumorile T1N0 de grad scăzut „contrazice rezultatele remarcabil de bune de supraviețuire observate în studiile randomizate din ultimii 15 ani”, a adăugat el.

În concluzie, unele dintre riscurile raportate în noul studiu sunt probabil mai mari decât cele observate în prezent, a sugerat el.

Cu toate acestea, Dr. Pusztai a fost de acord cu autorii studiului că principalul factor de predicție a riscului de recidivă la distanță a fost statutul stadiului tumoral și implicarea ganglionilor limfatici la momentul diagnosticului.

Tabelul 1. Riscul de recurență la distanță până la 20 de ani

.

Autorii studiului afirmă: „Riscul de recidivă la distanță a fost puternic corelat cu statutul TN inițial”. Ei raportează, de asemenea, că gradul tumoral și statusul Ki-67 au avut doar o valoare predictivă independentă moderată pentru recidivă și că statusul HER2 nu a fost predictiv (cu toate acestea, doar 2% dintre femei au primit trastuzumab).

De vorbă cu pacientele

Dr. Pusztai a declarat că noile date ridică „o întrebare clinică presantă: care sunt pacientele care au cu adevărat nevoie de 10 ani de tratament endocrin și care se vindecă cu 5 ani?”

A explicat că mai multe studii clinice randomizate au demonstrat că 10 ani de terapie adjuvantă antiestrogenică este mai eficientă decât 5 ani de terapie. Cu toate acestea, „îmbunătățirea este mică, cu 2% până la 3% mai puține recidive la distanță, iar costurile și potențialele efecte secundare ale administrării unei pilule timp de 10 ani nu sunt neglijabile”, a observat el.

Testele de diagnostic molecular „utile”, inclusiv Indexul Cancerului de Sân și testul Prosigna, pot ajuta acum la identificarea pacientelor care sunt atât la risc de recidivă, cât și care rămân sensibile la endocrinologie și, prin urmare, beneficiază de o terapie endocrină prelungită, a adăugat el.

Un alt expert care a fost contactat pentru comentarii, Virginia Kaklamani, MD, de la Unitersity of Texas Health Science Center, San Antonio, a declarat că noul studiu „schimbă conversația cu pacientele”

„Terapia endocrină prelungită devine o parte importantă a discuției, având în vedere faptul că recidiva după 5 ani este mai mare decât recidiva în primii 5 ani”, a declarat ea pentru Medscape Medical News.

Aceasta este o referire la faptul că studiul a analizat riscurile de recurență și de mortalitate specifică bolii în intervale de 5 ani. Și pentru fiecare analiză de subgrup, s-a observat același tipar: o creștere constantă a riscului asociat în timp, până la 20 de ani.

Steven Vogl, MD, medic privat din New York, a declarat că studiul este „bun de avut” și că îl va analiza „din nou și din nou” cu pacientele.

„Ceea ce este frumos la această lucrare este că îți oferă ceea ce trebuie să știi – riscul de metastaze la distanță și de deces din cauza cancerului de sân”, a declarat el pentru Medscape Medical News.

El a explicat că cancerul de sân este mortal doar atunci când se răspândește la organele vitale la distanță.

În ansamblu, riscul de mortalitate prin cancer de sân „pare identic cu cel al recidivei la distanță, cu excepția faptului că are procente mai mici la fiecare punct de timp”, a rezumat Dr. Hayes.

Tabelul 2. Riscul de mortalitate prin cancer la 20 de ani

.

Noua meta-analiză are mai multe limitări, inclusiv faptul că a implicat femei care au fost programate să primească 5 ani de terapie endocrină – nu care au finalizat-o. În șase dintre studiile care au investigat doar tamoxifenul, o „minoritate substanțială” (11% până la 31%) de femei nu au finalizat tratamentul.

Acest fapt poate duce la rate mai mari ale riscului de recidivă în cadrul studiului, la fel cum finalizarea în proporție de 100% ar duce la un risc mai mic.

Cu toate acestea, autorii suspectează, de asemenea, că rata de recidivă la distanță ar fi fost cu 5% până la 10% mai mare dacă datele nu ar fi fost atenuate de evenimentele de cancer de sân neraportate.

Echipa nu a putut, de asemenea, să „evalueze în mod fiabil” relevanța chimioterapiei pentru prognostic după ce perioada de tratament s-a încheiat la 20 de ani. Ei au recunoscut că riscul de recidivă după 5 ani poate fi mai mic pentru femeile care primesc chimioterapie contemporană în comparație cu riscul pentru femeile din studiu, reluând comentariile Dr. Pusztai.

Studiul a fost finanțat de Cancer Research UK, British Heart Foundation și Medical Research Council de la Universitatea din Oxford. Dr. Pusztai a colaborat cu Biotheranostic pentru a evalua utilizarea Indexului lor pentru cancerul de sân. Dr. Hayes, și Dr. Kaklamani, și Dr. Vogl nu au dezvăluit nicio relație financiară relevantă.

N Engl J Med. Publicat online la 9 noiembrie 2017. Rezumat

Urmăriți jurnalistul senior Medscape Nick Mulcahy pe Twitter: @MulcahyNick

Pentru mai multe de la Medscape Oncology, urmăriți-ne pe Twitter: @MedscapeOnc