Un bărbat în vârstă de 74 de ani s-a prezentat la departamentul de urgență (ED; Mineola, NY) al spitalului NYU Winthrop, plângându-se de slăbiciune la nivelul membrelor inferioare și dureri în interiorul coapsei stângi în ultimele 2-3 săptămâni, ca urmare a unei căzături când s-a ridicat pentru a merge la baie în ziua prezentării. Pacientul a negat orice amețeli asociate, palpitații sau pierderi de cunoștință înainte de cădere, dar a raportat dureri la coapsa dreaptă nou apărute de la sosirea sa la Urgențe. Pacientul a fost văzut cu 3 săptămâni înainte la Urgențe cu o întindere inghinală bilaterală și a fost trimis acasă după ce analizele inițiale au fost normale. De asemenea, pacientul a fost consultat de medicul său primar, de medicul de urgență și de ortoped în ultimele câteva săptămâni pentru slăbiciune la nivelul extremităților și a fost programat pentru o scanare prin rezonanță magnetică (RMN), dar a căzut înainte de a obține acest studiu. Anamneza medicală anterioară pertinentă a inclus hipertensiune, hiperlipidemie, hiperplazie benignă de prostată și cancer de prostată tratat cu radiații și implant de semințe cu 10 ani înainte. Anamneza chirurgicală a fost semnificativă pentru apendicectomie, colecistectomie, repararea herniei inghinale drepte cu 6 ani în urmă și 2 proceduri de rezecție transuretrală (TURP), ultima TURP fiind efectuată cu 16 luni înainte de această prezentare.

În camera de gardă, semnele vitale au fost semnificative pentru o tensiune arterială (TA) de 80/50 mm Hg și o temperatură de 102°F. La examinarea fizică, s-a observat că extremitățile sale inferioare bilaterale erau edematoase, cu un test al piciorului drept pozitiv la dreapta. Nu a fost observată nicio sensibilitate a unghiului costovertebral. Constatările de laborator la urgențe au fost semnificative pentru un număr de globule albe (WBC) ridicat la 30 000/mm3, hemoglobină (Hb) 7,9 g/dL, hematocrit (Hct) 24,5%, lactat 8,5 U/L, procalcitonină 20.7 mg/mL, timp de protrombină 15 secunde, timp parțial de tromboplastină 29,2 secunde, raport internațional de normalizare (INR) 1,38, azot uree din sânge (BUN) 59 mg/dL și creatinină (Cr) 1,5 mg/dL. O analiză de urină a fost pozitivă pentru sânge ascuns 2+, esterază leucocitară 3+, WBC 97/mm3, globule roșii 139/mm3 și bacterii 4+. Pacientul a primit 3 L de soluție salină normală intravenoasă la Urgențe; cu toate acestea, tensiunea arterială nu a răspuns în mod corespunzător. Având în vedere sindromul de răspuns inflamator sistemic al pacientului, lactația crescută și analiza de urină pozitivă, acesta a fost diagnosticat cu urosepsis, a început să primească norepinefrină și meropenem (1 g intravenos la fiecare 8 ore), pe lângă continuarea resuscitării cu lichide, și a fost internat în unitatea de terapie intensivă medicală pentru continuarea tratamentului.

La 16 ore de la prezentarea la Urgențe, pacientul a început să se plângă de durere și umflături în zona inghinală dreaptă. A fost efectuată o ecografie la patul pacientului cu constatări care sugerau un hematom. A fost efectuată ulterior o tomografie computerizată (CT) a abdomenului și pelvisului fără contrast (din cauza creșterii BUN și Cr) și a evidențiat locule de gaz și o atenuare scăzută rău definită în musculatura coapsei bilaterale, foarte suspectă pentru o infecție cu formare de gaz (figura 1). De asemenea, au fost observate cistită emfizematoasă, gaz în jurul prostatei și constatări suspecte pentru osteomielita simfizei pubiene.

Pacientul a fost apoi pus sub tratament cu vancomicină (1 g intravenos la fiecare 12 ore) și clindamicină (900 mg în dextroză 5% în apă la fiecare 8 ore) în plus față de doza de meropenem; a fost plasat un consult de chirurgie generală, care a fost amânat la îngrijirea plăgilor pentru continuarea tratamentului.

La examinarea de către echipa de îngrijire a plăgilor, pacientul a fost observat ca fiind treaz, alert și orientat, cu o tensiune arterială de 94/48 mm Hg și o temperatură de 99,2°F. Coapsele sale mediale bilaterale, regiunea suprapubiană și scrotul erau celulitice, cu durere disproporționată la palpare pe ambele coapse. Nu s-a apreciat nicio fluctuație sau necroză, iar examenul abdominal a fost neremarcabil. Rezultatele de laborator au inclus WBC 19 800 celule/mm3, Hb 6,8 g/dL, Hct 21%, BUN 60 mg/dL, Na sanguin 132 mEq/L și albumină 2,1 gm/dL. Unul din cele 2 flacoane pentru culturile de sânge periferic a fost pozitiv pentru Peptostreptococcus. În acest moment (la 28 de ore de la internare), a existat o suspiciune ridicată de infecție necrozantă și pacientul a fost dus în sala de operație pentru debridare (la 35 de ore de la internare) în aceeași zi.

Pacientul a fost plasat în poziție de litotomie și s-au efectuat fasciotomii bilaterale ale coapsei mediale (figura 2). A fost întâlnită o cantitate abundentă de puroi malodouros și multiple zone de mușchi necrozat. O incizie pubiană transversală separată nu a evidențiat nicio urmă de puroi sau mușchi necrozat (figura 3). Inciziile au fost împachetate pentru a permite un drenaj continuu și au fost efectuate debridări zilnice în următoarele 3 zile postoperatorii (POD) până când rana a fost curățată de țesut necrotic. Analiza patologică a specimenelor de țesut recoltate de pe coapse a evidențiat fragmente de mușchi scheletic parțial necrotic asociate cu exsudat purulent (figura 4). Culturile obținute separat de la coapsa stângă și de la vezica urinară au evidențiat agenți patogeni similari (S intermedius și C clostridioforme), indicând o posibilă sursă comună de infecție de la cancerul de prostată sau răspândirea infecției de la osteomielita simfizei pubiene, cu răspândire ulterioară la coapsele bilaterale prin simfiza pubiană.

A fost plasat un cateter central cu inserție periferică (PICC) și antibioticele au fost ajustate conform recomandărilor de la Infectious Disease. S-au efectuat schimbări zilnice ale pansamentului pentru fiecare plagă cu hipoclorit de sodiu de un sfert de tărie pentru plaga suprapubiană și până la plasarea terapiei cu presiune negativă a plăgii (NPWT) pentru coapsele bilaterale. O repetare a tomografiei computerizate la POD 4 a arătat modificări după debridare și gaz în simfiza pubiană (Figura 5). Terapia cu presiune negativă a plăgii (V.A.C. VERAFLO; Acelity, San Antonio, TX) a fost aplicată pe fiecare coapsă la POD 6 cu o presiune de -125 mm Hg și irigare intermitentă cu betaină-poliexanidă la fiecare 3 ore. Tratamentul concomitent cu oxigenoterapie hiperbară (HBOT) a fost inițiat la POD 7, iar pacientul a primit 1 ședință de HBOT la 2,5 ATA timp de 90 de minute pe zi, cu un total de 8 ședințe pe parcursul șederii sale în spital.

La POD 9, s-a observat un drenaj purulent din rana coapsei drepte în timpul schimbării pansamentului NPWT și pacientul a fost dus în sala de operație pentru o spălare și o debridare suplimentară. Presiunea negativă a fost întreruptă pe coapsa dreaptă și s-a folosit un pansament cu hipoclorit de sodiu de un sfert de tărie până la externare. S-a continuat NPWT pentru coapsa stângă. O cistogramă efectuată la POD 10 a arătat o extravazare a substanței de contrast de la fața inferioară a vezicii urinare până la simfiza pubiană și coapsa medială dreaptă (figura 6) și a fost plasat un cateter suprapubian. Cistograma a evidențiat, de asemenea, constatări compatibile cu osteomielita simfizei pubiene (Figura 6A). Restul șederii în spital a fost lipsit de semne particulare, iar pacientul a fost externat la POD 14 cu urmărire ambulatorie în clinica de plăgi.

La externare, îngrijirea plăgilor a fost efectuată cu tifon înmuiat în hipoclorit de sodiu de un sfert de tărie pentru toate cele 3 plăgi, iar NPWT cu -125 mm Hg a fost comandat pentru a fi plasat pe coapsele bilaterale în centrul de reabilitare. În plus, s-au folosit bureți de argint NPWT (Acelity) în mod specific pentru rana coapsei drepte și un burete combinat de argint/negru (Acelity) pentru rana coapsei stângi.

După externare, pacientul a fost văzut în mod regulat în clinica de îngrijire a rănilor și s-a folosit NPWT timp de 27 de zile după externare. De asemenea, a primit 22 de ședințe suplimentare de HBOT ca pacient extern, pentru un total de 30 de ședințe. În următoarele 2 luni, rana de la coapsa stângă a devenit semnificativ mai mică, iar rana de la coapsa dreaptă și rana suprapubiană s-au vindecat complet.

.