Urină curată

Eșantioanele de urină curată (CCU) se obțin prin menținerea unui recipient steril sub uretră, fără scutec, până la începerea goliciunii, având grijă să se evite orice contact al pielii cu recipientul pentru probe. Golirea poate fi stimulată, așa cum este detaliat într-o secțiune ulterioară a acestei analize.

Rata de contaminare este un diferențiator cheie care determină abordările de colectare, deoarece se estimează că 30% din probele contaminate maschează adevăratele ITU . Ratele de contaminare raportate diferă semnificativ în funcție de abordare și variază foarte mult de la o sursă la alta. Ratele publicate sunt colaționate în tabelul 1 pentru a facilita comparația.

NICE recomandă prelevarea de probe curate și SPA ca fiind cele mai precise metode de prelevare a probelor din punct de vedere al diagnosticului. După cum se arată în tabelul 1, există mai multe surse care demonstrează că cateterizarea are o rată de contaminare mai mică decât cea raportată pentru prelevarea prin capturare curată, dar în comparație directă, capturarea curată se compară bine cu prelevarea prin cateter, cu o rată de contaminare de 5%, față de 8% pentru probele de cateter . În sursele fără comparație directă, curățarea perineală poate reduce, de asemenea, rata de contaminare comparabilă cu cea publicată pentru prelevarea de probe de cateter, după cum se discută mai jos.

Ratele de contaminare par să difere în funcție de sex, 10,5% din probele de sex masculin și 16,4% din probele de sex feminin fiind contaminate . Alte surse constată, de asemenea, că contaminarea este semnificativ mai mare la femei și la cei cu vârsta cuprinsă între 0-3 luni și peste 12 ani sau dacă proba de urină este colectată la domiciliu .

SPA este în general utilizat ca termen de comparație pentru ratele de contaminare, deoarece implică cea mai mică expunere la locurile nesterile, cum ar fi uretra distală. Atunci când eșantionarea prin captare curată este comparată direct cu SPA, sensibilitatea variază între 75 și 100% și specificitatea între 57 și 100% . O examinare separată a eșantionării cu captură curată în comparație cu SPA ca standard de aur a raportat o sensibilitate de 88,9% și o specificitate de 95,0%, oferind rate fals pozitive de 5% și rate fals negative de 12% în comparație cu SPA .

Prin natura sa, eșantionarea cu captură curată consumă timp, cu un timp median de prelevare de 30,5 min și un interval interquartil de 11-66 min . Șaptezeci și cinci la sută din CCU sunt obținute în 1 h și 25% dintre acestea în 7 min . De asemenea, este relativ ușor de „ratat” colectarea unei probe de la un eveniment de golire, ceea ce se întâmplă în aproximativ 16% din încercări . O combinație a acestor factori poate contribui la eșecul recoltării, familiile abandonând încercările în 20% din cazuri . Dacă nu se obține o probă până la 1 h, atunci este puțin probabil ca timpul suplimentar luat să ducă la un succes de prelevare , un parametru util de luat în considerare în departamentele aglomerate unde pacienții pot fi împiedicați să plece acasă în așteptarea unei probe.

Probele de captură curată, așa cum era de așteptat, sunt mai ușor de obținut la copiii mai mari. Studiul DUTY (Diagnosis of UTI in Young Children) a constatat o diferență semnificativă în ceea ce privește metoda de recoltare în funcție de vârstă în cazurile de îngrijire primară din Marea Britanie: din 2884 de copii cu vârsta de < 3 ani, 26,3% dintre probe au fost recoltate folosind clean catch vs. 96,7% dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 5 ani .

Curățarea perineului

Practica diferă între centre în ceea ce privește dacă și cum trebuie curățat perineul înainte de a se recolta o probă clean catch, unele centre folosind soluție salină, săpun sau clorhexidină.

Studii intervenționale au arătat că un pachet de educație a personalului care evidențiază importanța curățeniei nu a schimbat ratele de contaminare într-un departament de urgență, dar pe măsură ce activitatea clinică lunară a crescut, a crescut și probabilitatea de contaminare, sugerând că este un eveniment care poate fi evitat . Un studiu randomizat privind curățarea cu săpun în comparație cu ne-curățarea la 350 de pacienți a constatat rate de contaminare semnificativ mai mici în grupul de curățare (7,8%) în comparație cu grupul de ne-curățare (23,9%) . Într-un alt studiu, curățarea perineală ar fi îmbunătățit ratele de contaminare, cu o rată de contaminare de 5% după curățare, mai mică decât majoritatea ratelor raportate .

Un studiu axat pe curățarea țintită la băieții necircumciși nu a constatat nicio modificare a ratelor de contaminare . Cu toate acestea, o revizuire sistematică a oferit un sprijin general pentru curățarea perineală și colectarea unei probe la mijlocul fluxului, mai degrabă decât a unei probe inițiale a fluxului .

Prelevarea de probe din pungă

Prelevarea de probe din pungă implică atașarea unei pungi de plastic sterile la perineu, de obicei cu adeziv în jurul deschiderii pungii, astfel încât urina eliminată să cadă în interiorul pungii.

Deși este recomandată în mod activ de către AAP, prelevarea de probe din pungă rămâne o metodă de prelevare foarte utilizată, în special în comunitate. Este metoda preferată de recoltare în Europa: din 1129 de pediatri chestionați, 53% au selectat punga ca primă alegere pentru sugarii < 3 luni și 59% pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 36 de luni , în timp ce în SUA, 25% din probele pentru 3066 de sugari au fost recoltate cu punga, 70% cu cateterul, 3% cu SPA și 2% cu captura curată . Ușurința prelevării din pungă se pretează bine la un cadru comunitar.

Există o preocupare a medicilor clinicieni că aderența pungii la pielea sensibilă provoacă durere moderată până la severă atunci când este evaluată pe scări vizuale de durere . Un studiu al medicilor francezi a raportat că îndepărtarea pungii este „la fel de dureroasă sau mai dureroasă” decât îndepărtarea cateterului pentru femei și „la fel de dureroasă sau mai puțin dureroasă” pentru bărbați . Rapoartele privind aspectele practice ale prelevării notează că sacul se îndepărtează de piele atunci când este plin și greu, ceea ce duce la pierderea probei .

Ratele de contaminare din tabelul 1 sunt mai mari decât în cazul prelevării de probe curate, dar ratele nu sunt corelate cu timpul necesar pentru obținerea probei . Ghidul AAP afirmă că culturile în pungă au „o rată fals-pozitivă inacceptabil de mare și sunt valabile numai atunci când dau rezultate negative”, precizând că rata fals-pozitivelor variază între 88 și 99% din teste .

În centrele în care aspirația suprapubiană este rar efectuată, probele de cateter pot fi utilizate ca standard de referință. Atunci când au fost comparate direct cu probele de cateter la aceiași copii, 7,5% din probele din pungă au fost fals pozitive și 29% fals negative , în comparație cu o rată de fals pozitiv de 18% și o rată de fals negativ de 24% într-un alt studiu .

Scoaterea de tampoane

Scoaterea de tampoane presupune introducerea unui material absorbant în scutecul copilului din care urina este aspirată ulterior după ce acesta urinează. Există tampoane concepute special în acest scop, cum ar fi pad-ul de recoltare a urinei Newcastle (UCP).

Principalele avantaje ale recoltării prin pad sunt că procesul este pasiv și necesită mai puțin efort din partea părinților, cu mai puține perturbări pentru copil. Există o probabilitate mai mică de a rata o probă în comparație cu colectarea prin captare curată, cu un succes general de eșantionare de 96% . Este metoda de recoltare preferată de părinți .

În comparație directă, timpul necesar pentru a obține o probă de tampon este mai scurt decât în cazul capturii curate, cu o mediană de 30 față de 107,5min, însă această durată este comparabilă cu timpul median de recoltare de 30,5 min pentru prelevarea de probe de captură curată raportat de alte publicații . O sursă raportează o durată mediană de recoltare mai lungă pentru prelevarea de probe la tampon, de 45 min .

UCP captează și rețin o cantitate substanțială de material celular, reducând numărul de celule la microscopie, dar testele dipstick pentru sânge și esterază leucocitară rămân fiabile . Mai multe surse au arătat că microscopia probelor de tampoane dă un număr mai mic de celule albe .

Câteva centre folosesc vată de bumbac în locul UCP-urilor specifice. Acest lucru este problematic deoarece tampoanele de vată au proprietăți antibacteriene. Într-un studiu, s-a demonstrat că E. coli nu a fost afectat de vata de bumbac, dar numărul de colonii de Enterococcus faecalis a scăzut cu până la 75% după 30 min de contact, cu eliminarea completă a organismului după 2 h . Vata de bumbac are, de asemenea, un impact asupra studiilor virale: absorbția CMV pe bumbac și efectul inhibitor al formalinei reduc numărul de CMV pe cultura rapidă, dar nu modifică rezultatele PCR .

Contaminarea este principala preocupare în utilizarea PCU, considerându-se că un contact prelungit între tampon și perineu crește probabilitatea de contaminare cu flora cutanată sau intestinală. Au fost încercate măsuri de reducere a acestui risc, inclusiv utilizarea de alarme sensibile la umiditate, care nu reduc contaminarea și schimbarea absorbantului la fiecare 30 min. Într-un studiu randomizat controlat, schimbarea tamponului la fiecare 30 de minute a dus la o rată de contaminare de 3%, comparativ cu 29% în cazul în care un singur tampon a fost lăsat pe loc.

S-a constatat că probabilitatea de contaminare a eșantioanelor este semnificativ mai mare în cazul tampoanelor atunci când sunt comparate direct cu eșantioanele de captură curată, cu tampoane contaminate în 12,2-26,3% din cazuri față de 1,8-6,4% pentru captură curată. În studiul DUTY, care a analizat 2740 de probe de capturi curate față de 2277 de eșantioane de tampoane pentru scutece, raportul de risc de contaminare a fost de 6,66 pentru tampoane . Probabilitatea de contaminare a eșantioanelor nu a fost crescută de întârzierea timpului de sosire a eșantioanelor la laboratoare și nici de prezența unei erupții cutanate pe scutec. Cu toate acestea, a fost crescută la pacienții de sex feminin sau la părinții care colectează probe la domiciliu prin oricare dintre metode . În cadrul aceluiași studiu, rata de contaminare cu stafilococ coagulazo-negativ în tampoane a fost de 1,8 ori mai mare decât în cazul urinei de captură curate, dar contaminarea cu organisme fecale (E. coli și Enterococcus) nu a fost semnificativ mai mare . Contaminarea cu E. coli este deosebit de problematică, deoarece este atât un contaminant comun, cât și cel mai frecvent agent patogen al ITU.

Prevalența ITU diagnosticate a fost mai mică pentru eșantioanele de absorbante pentru scutece (1,3%) decât pentru eșantioanele de captură curată (2,3%), sugerând că ITU sunt ratate în eșantioanele de absorbante pentru scutece din cauza contaminării . Prezența celulelor epiteliale scuamoase la microscopie ajută la prezicerea contaminării în cazul urinei de captură curată (indicând trecerea urinei peste piele), dar nu și în cazul eșantioanelor de scutece (unde există un contact susținut cu pielea) și, ca atare, prezența sau absența celulelor scuamoase ar trebui ignorată în cazul eșantioanelor de scutece .

Urinaliza din probele de tampoane

În timp ce practica pediatrică necesită în mod obișnuit colectarea sterilă a urinei pentru o potențială cultură bacteriană, există și alte motive pentru care se poate colecta urina. Dacă nu este necesară sterilitatea, atunci recoltarea de tampoane poate fi avantajoasă.

Important este faptul că s-a demonstrat că tampoanele nu au impact clinic asupra nivelurilor de nitriți, glucoză, cetone, uree, electroliți, creatinină, osmolalitate, calciu, fosfat, magneziu, urat, oxalat, pH, toxicologie pentru droguri de abuz, catecolamine, aminoacizi, acizi organici și glicozaminoglicani . Tampoanele prezintă o bună concordanță cu alte metode de prelevare a probelor pentru diagnosticarea metaboliților urinari la pacienții cu tulburări metabolice, inclusiv fenilcetonurie, cistinurie, mucopolizaharidoze II și III, tulburări de acizi organici și urină alterată care simulează tulburări ale ciclului ureei .

Cu toate acestea, este important de reținut că unele materiale de scutec și tampoane de vată absorb selectiv creatinina și proteinele . Legarea albuminei la tampoane este foarte variabilă și poate fi de până la 10-40% din conținutul probei, iar proteina de legare a retinei aderă, de asemenea, la tampoane în decurs de 15 min de la contact . Retenția proteinelor crește cu cât urina este lăsată mai mult timp într-un tampon, ajungând la 20-30% după 90 min .

Cateterizare de intrare-ieșire

Cateterizarea de intrare-ieșire descrie introducerea temporară a unui cateter urinar pentru a obține o probă, cateterul fiind apoi îndepărtat. Avantajele teoretice constau în faptul că astfel se evită o anumită contaminare cu bacterii colonizatoare în uretra distală în comparație cu probele evacuate și poate fi mai puțin probabil să conducă la complicații decât aspirația suprapubiană. Cea mai bună practică este de a arunca cele câteva picături inițiale de urină, despre care se crede că au o probabilitate mai mare de contaminare cu bacterii uretrale, dar acest lucru nu a fost descris în majoritatea surselor analizate. O comparație randomizată a prelevării timpurii sau a prelevării târzii a constatat o contaminare semnificativ mai mare a probei în cazul în care primele picături de urină recoltate au fost puse în cultură .

Performanța testelor pentru culturile obținute prin sondaj in-out este mai bună decât pentru metodele non-invazive, urina obținută pentru cultură prin sondaj având o sensibilitate de 95% și o specificitate de 99%, comparativ cu urina obținută prin SPA .

Un studiu a examinat impactul clinic al unei rate de contaminare de 9,1% în prelevarea prin sondaj. Aceștia au constatat că raportul de șanse al evenimentelor adverse a fost de 4,9 pentru rechemarea inutilă pentru teste suplimentare, 4,8 pentru tratament inutil, 15,6 pentru tratament prelungit inutil, 4,1 pentru investigații radiologice inutile și 12,4 pentru internare inutilă în spital . Atunci când SPA este efectuată pentru a confirma organismele cultivate dintr-o probă de cateter, aceasta a identificat o rată fals-pozitivă de 71% din probele de cateter .

Complicațiile semnificative sunt rareori descrise, cu hematurie microscopică tranzitorie în 17% . Un studiu a constatat că cateterizarea anterioară a fost un factor de risc pentru septicemie la nou-născuți .

Percepția practicienilor este că cateterizarea este dureroasă, majoritatea centrelor europene intervievate utilizând o formă de analgezie . Cu toate acestea, auto-cateterizarea intermitentă este bine tolerată de copiii cu sensibilitate intactă, sugerând că nu este în mod inerent dureroasă . Încrederea personalului este raportată ca fiind scăzută, jumătate dintre medicii debutanți și asistentele medicale intervievate nefiind instruiți cu privire la modul de cateterizare a copiilor .

Prelevare suprapubiană

Apirația suprapubiană se realizează prin introducerea unui ac 22G prin peretele abdominal anterior și în vezica urinară, de obicei cu ajutorul unui ghidaj ecografic, iar urina este aspirată într-o seringă.

Prelevarea suprapubiană este adesea descrisă ca fiind standardul de aur pentru prelevarea de urină datorită probabilității teoretice minime de contaminare , evitând bacteriile care colonizează uretra distală ca floră normală .

Cu toate acestea, SPA este, de asemenea, considerată metoda cea mai invazivă și dureroasă de către practicieni și părinți . În notarea contemporană de către părinți și asistente medicale la sugarii < de 60 de zile, a fost apreciată ca fiind mai dureroasă decât cateterizarea .

Selecția și pregătirea pacientului sunt, de asemenea, importante. Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește succesul observat cu sau fără ghidare într-un studiu dacă pacienții erau prehidratați și prezentau o amorțeală identificabilă la percuția suprapubiană: succesul primei încercări a fost de 60% în ambele grupuri, crescând la 87% cu ghidare vs. 80% fără ghidare dacă s-au făcut 3 încercări . Într-un studiu care a utilizat măsurători ale vezicii urinare, nu au existat încercări reușite dacă diametrul antero-posterior al vezicii urinare la ecografie era < 2 cm .

La pacienții neonatali, o abordare neghidată a dat un succes de 64,7% la prima puncție . Ghidarea poate fi mai puțin benefică în populația neonatală, cu o rată de succes de 75% ghidată vs. 74% neghidată la cei cu vârsta sub 28 de zile .

Complicațiile sunt rare, apărând cu o rată de doar 0.22% din 4985 de SPA efectuate într-un studiu . Cu toate acestea, alte studii au observat aspirarea conținutului lumenului intestinal în 1 din 140 de aspirații . Hematuria microscopică a fost observată timp de 24 de ore după aspirație la 3,6% dintre pacienți .

Oricărei creșteri pe urina cultivată din SPA i se poate atribui un caracter semnificativ, având în vedere natura sterilă a procedurii , dar unele centre încă aplică un prag de cultură, dar la un nivel mai scăzut decât în cazul prelevării pe alte căi. Societatea Italiană de Nefrologie Pediatrică recomandă un prag de 1 × 104 ufc/ml din probele de cateter sau SPA, 5 × 104 ufc/ml din captură curată și 1 × 105 ufc/ml din probele din pungă . Academia Americană de Pediatrie sugerează 5 × 104 ufc/ml ca prag pentru ITU la copii (indiferent de metoda de recoltare) cu vârsta sub 2 ani , utilizat în combinație cu piuria pentru a determina dacă organismul este o cultură adevărată sau un contaminant în cazul în care piuria este absentă. Standardele de laborator pentru Marea Britanie recomandă că 103 ufc/mL dintr-o singură specie „poate fi diagnostic de ITU” și 104-105 ufc/mL „este indicativ de ITU într-o probă prelevată cu atenție” .

Stimularea evacuării

Testarea neinvazivă se bazează pe evacuarea spontană de către copil. Stimularea micțiunii ar putea ajuta la obținerea probelor în timp util, permițând mai puțin timp pentru apariția contaminării.

La nou-născuți, unde inhibiția centrală a arcurilor reflexe spinale este mai puțin dezvoltată, micțiunea poate fi stimulată prin ținerea copilului în poziție verticală sub ambele subsuori, cu picioarele atârnând, prin tapotare suprapubiană a abdomenului la 100 de bătăi/minut timp de 30 s, urmată de masaj lombosacral circular timp de 30 s, alternând timp de până la 5 min. S-a demonstrat că acest lucru favorizează evacuarea, mai ales dacă este efectuat 30 min după hrănire . Utilizarea acestei tehnici la cei < în vârstă de 7 zile a dus la evacuarea în 5 min la 90% dintre sugari .

Într-o populație cu vârsta medie de 6-7 zile, această tehnică a dat un timp median de colectare de 45 s cu succes la 86,3% . În comparația directă a sugarilor < de 10 zile, 78% au golit în 5 min cu stimulare față de 33% din martorii fără stimulare .

Eficacitatea tehnicii scade odată cu vârsta. La o populație mai în vârstă de < 6 luni, 49% au golit în 5 min de la stimulare, cu un timp median de colectare de 45 s . Un alt studiu a constatat că la o populație cu o vârstă mediană de 10 luni, rata de succes a fost de 27%, cele mai multe încercări reușite având loc în 2 min . Aceștia au constatat, de asemenea, că probabilitatea de reușită a scăzut odată cu creșterea greutății copilului .

Stimularea suprapubiană și lombosacrală nu este singura metodă de stimulare a evacuării care a fost investigată. A fost raportată tehnica „Quick-Wee”, în care un tifon răcit (2,8°), îmbibat cu soluție salină, este frecat pe zona suprapubiană. La copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 12 luni, dacă a fost stimulată pentru o perioadă de până la 5 minute, 31% dintre copii au golit față de 12% dintre pacienții de control nestimulați . Au fost ratate mai puține oportunități posibile de colectare: doar 2 în grupul de stimulare vs. 5 în grupul de control . Nu a fost raportată nicio diferență în ceea ce privește rata de contaminare, aceasta fiind de aproximativ 27%, ceea ce este similar cu alte studii cu probe de captură curate . Utilizarea ultrasunetelor pentru a determina starea de plenitudine a vezicii urinare înainte de a încerca stimularea nu a condus la o mai bună colectare a probei în decurs de 5 min .

.