Diagnosticul și tratamentul leziunilor cauzate de ingestia de caustic a primit doar o atenție minimă în literatura de specialitate. Mai mult, analiza noastră a identificat doar trei studii randomizate de control care abordează eficacitatea tratamentului cu steroizi . În consecință, literatura relevantă actuală constă în principal din cercetări retrospective și studii de caz.

Pustietatea experienței cu această entitate în orice centru este evidentă din constatarea că 80 % dintre respondenții sondajului nostru tratează mai puțin de 10 cazuri pe an. Pe baza acestor constatări, considerăm că pacienții ar trebui înrolați în baze de date prospective bine concepute; în plus, pentru a stabili ghiduri bazate pe dovezi, ar trebui construit un algoritm de management actual pe baza cunoștințelor disponibile.

Diagnostic și tratament inițial

Abordarea inițială a managementului ar trebui să implice o evaluare atentă a gradului de leziune. Prin urmare, este importantă documentarea tipului de material ingerat, a cantității ingerate și o încercare de estimare a duratei de expunere în diferite organe.

Este primordială o evaluare atentă a simptomelor. Reclamațiile de dispnee, disfagie, salivație excesivă, hematemeză sau răgușeală sugerează leziuni grave . Deși testele de laborator nu se corelează întotdeauna cu o leziune severă, leucocitoza >20.000 wbc/ml, CRP crescută și pH <7,2 coroborează amploarea și severitatea leziunii . Hipocalcemia poate urma ingestiei de fluorură de hidrogen.

Peste 40% dintre pacienți suferă leziuni la nivelul tractului respirator superior, iar aproximativ 5-15% suferă de dispnee semnificativă, stridor sau edem laringian, dictând intubația imediată din cauza compromiterii iminente a căilor aeriene .

Radiografia toracică inițială poate identifica pneumoperitoneu, revărsare pleurală sau pneumomediastin. Aceste constatări radiologice pot sugera, de asemenea, prezența unei perforații. Experiența recentă susține acuratețea tomografiei computerizate ca instrument de diagnostic, cu o sensibilitate de 75 % și o specificitate de 90 % în determinarea gradului de leziune, a necesității unei intervenții chirurgicale și a capacității de a prezice complicațiile, cum ar fi stenoza . Sistemul de clasificare a leziunilor prin CT al lui Ryu HH et al. se bazează pe gradul de edem al mucoasei esofagiene, pe turbiditate, pe țesutul paraesofagian și pe hernia de grăsime și pe prezența lichidului pleural sau a pneumomediastinului .

Un studiu recent al lui Lurie Y et al. a demonstrat că specificitatea CT în prezicerea necesității unei intervenții chirurgicale și chiar a unei eventuale mortalități de până la > 90 %, dar cu o sensibilitate de numai 30-40 %. Pe baza acestor fapte, acești autori au concluzionat că endoscopia precoce nu poate fi înlocuită de CT .

Endoscopia precoce (în decurs de 12-24 h de la ingestie) permite o evaluare atentă a deranjamentelor anatomice, servind ca un ajutor valoros în luarea deciziilor pentru a ghida necesitatea unor intervenții ulterioare. Endoscopia întârziată (>48 h) trebuie evitată din cauza riscului crescut de perforație ca urmare a edemului și inflamației tisulare. Gradul de leziune bazat pe o evaluare endoscopică atentă și pe examenul fizic pare să fie strâns corelat cu gradul de urgență a intervenției chirurgicale, cu dezvoltarea complicațiilor ulterioare și cu eventuala mortalitate . Într-o serie realizată de Zarger SA și colab., autorii au observat că toți pacienții care au sucombat în urma leziunilor suferite aveau arsuri de gradul III. Mai mult, cei cu gradul IIb și III care au supraviețuit au dezvoltat complicații tardive. În cele din urmă, odată cu constatarea unei arsuri de gradul IIa sau mai puțin grav, se prevestea o evoluție clinică fără complicații . În timp ce arsurile de gradul III sugerează, în general, necesitatea unei intervenții chirurgicale urgente, trebuie remarcat faptul că, gastrectomia sau esofagectomia bazată doar pe constatările endoscopice poate duce la 10-15 % de proceduri chirurgicale inutile . În ciuda acestor constatări și a corelației dintre profunzimea arsurii și rezultat, este interesant de observat că <60 % dintre respondenții noștri au declarat că au folosit în mod constant evaluarea gradului de clasificare a leziunilor.

Când endoscopia sub anestezie este efectuată de o echipă calificată, riscul de perforare este scăzut și procedura poate fi finalizată chiar și în prezența arsurilor de gradul II sau III . Este important să se evite umflarea excesivă a esofagului și, de asemenea, este important de reținut că nu este întotdeauna posibil să se treacă prin zona de arsură și poate fi dificil să se evalueze gradul de arsură dincolo de cel mai îndepărtat punct de vedere al endoscopului .

În timp ce este important să se mențină un grad ridicat de suspiciune în timpul examinării, trebuie subliniat faptul că este posibil ca până la 10-30 % dintre pacienți să nu prezinte leziuni la nivelul esofagului sau stomacului; în consecință, se poate argumenta că endoscopia de rutină poate fi inutilă . În mod similar, în populația pediatrică, dovezile sugerează că riscul de afectare semnificativă a esofagului sau a stomacului la acei copii care sunt asimptomatici este <2 %. În consecință, în grupul pediatric, endoscopia de rutină ar trebui evitată .

Curentele contraindicații pentru esofagoscopie sunt perforația evidentă, manifestă, arsura supraglotică sau epiglotică cu edem și arsurile de gradul trei în hipofaringe . În astfel de condiții, CT ar trebui să fie suficientă. Rezultatul studiului nostru a sugerat că jumătate dintre respondenți au fost în favoarea studiilor cu contrast. În stadiul acut al CMI ar trebui să se utilizeze substanță de contrast în apă. Studiile de contrast cu bariu pot fi de ajutor în evaluarea formării stenozelor și a lungimii acestora într-un stadiu ulterior.

Recent, ultrasonografia endoscopică (EUS) a fost sugerată ca un adjuvant util pentru evaluarea pacienților cu MCI prezentată pentru evaluarea pacienților. O astfel de evaluare, atunci când este efectuată de un tehnician calificat, permite o evaluare excelentă a gradului de arsură și oferă o evaluare precisă a profunzimii leziunilor esofagiene. Cu toate acestea, la momentul actual, procedura nu a demonstrat un avantaj în ceea ce privește predicția complicațiilor imediate, necesitatea unei intervenții chirurgicale și dezvoltarea ulterioară a stenozei . În consecință, în momentul de față, EUS nu este utilizat pe scară largă la acești pacienți .

În ceea ce privește utilizarea tubului NG la pacienții cu suspiciune de leziune, rezultatele sondajului nostru sugerează că 93 % au introdus un tub nazogastric atunci când există dovezi de leziune orofaringiană sau când endoscopia sugerează o leziune semnificativă, în timp ce 7 % au evitat plasarea unui tub NG în orice scenariu. Dintre cei care au susținut această practică, 67 % au preferat să facă acest lucru în timpul efectuării endoscopiei. Avantajul teoretic al acestei practici este acela de a servi ca un stent, de a menține integritatea luminală, de a minimiza formarea de stenoze și de a oferi o cale continuă pentru nutriția enterală. De remarcat, o serie de studii au sugerat că lăsarea sondei nazogastrice timp de 1-2 săptămâni după o arsură de grad 2b sau mai mare reduce nevoia de dilatare târzie a stenozei . În plus, un dezavantaj teoretic, este că utilizarea prelungită a sondei ar putea promova de fapt formarea de stenoze din cauza fibrozei din jurul sondei .

Studiul nostru nu a demonstrat niciun consens solid în ceea ce privește utilizarea antibioticelor în acest grup de pacienți. Aproximativ o treime dintre respondenți au indicat că au administrat antibiotice profilactice tuturor pacienților, în timp ce o treime au sugerat utilizarea antibioticelor doar la acei pacienți supuși unei intervenții chirurgicale urgente. Restul grupului a administrat antibioticele în funcție de gravitatea arsurii. În mod interesant, un „mit chirurgical” nedovedit, care își are originea într-un manuscris de acum peste 60 de ani, a sugerat că utilizarea antibioticelor în faza acută a arsurii reduce formarea de stenoze . În concluzie, cea mai frecventă practică curentă din rezultatele sondajului nostru pare a fi administrarea de antibiotice doar atunci când se suspectează o infecție activă sau când se are în vedere tratamentul cu steroizi .

Nu a existat un consens între respondenții la sondaj în ceea ce privește administrarea de steroizi. 45 % dintre respondenți nu au administrat steroizi în niciun caz, în timp ce 25 % au administrat în mod obișnuit steroizi la pacienții cu leziuni caustice. 30 % au recomandat administrarea selectivă la acei pacienți care au suferit arsuri de grad înalt. Deși nedovedită din punct de vedere clinic, baza teoretică a administrării de steroizi în acest grup este de a reduce formarea colagenului prin alterarea fibronectinei și a căilor citokinelor m, ceea ce duce la reducerea formării de stricturi . De remarcat, anumite studii pe animale sugerează un astfel de avantaj, în timp ce studiile clinice nu au reușit să furnizeze date convingătoare . Un studiu realizat în 1990 a comparat copiii care au primit prednisolon 2 mg/kg cu un grup de control și nu a reușit să demonstreze nicio reducere a formării stenozelor . De remarcat, un studiu a arătat că utilizarea combinată a antibioticelor, a steroizilor și a dilatării timpurii nu a reușit să reducă formarea de stricturi și, de fapt, a crescut riscul de perforație .

Această problemă, totuși, rămâne departe de a fi rezolvată. Două studii randomizate mai recente au arătat că dexametazona (1 mg/Kg/zi), spre deosebire de prednisolon (2 mg/Kg/zi), a redus formarea de stricturi, în timp ce un alt raport recent a arătat că o combinație de metilprednisolon (1 g/1,73 m2 pe zi timp de 3 zile), Ranitidină, Ceftriaxonă și nutriție parenterală totală a dus la o formare de stricturi de 10-15 %, în timp ce un grup care a primit același tratament, dar fără metilprednisolon, a dus la o formare de stricturi de peste 30-45 %. În concluzie, toate aceste studii sunt realizate în principal la copii și suferă de dimensiunea limitată a eșantionului .

Toți respondenții au fost de acord în general că semnele de peritonită și prezența pneumoperitoneului și/sau perforarea esofagului sunt indicații pentru o intervenție chirurgicală imediată. În mod similar, majoritatea respondenților au sugerat că orice dovadă clinică sau radiologică de perforație dictează, de asemenea, o operație urgentă. O altă indicație târzie pentru o intervenție chirurgicală urgentă care ar trebui recunoscută este sângerarea datorată necrozei care se dezvoltă la câteva zile după internarea inițială . Alte anomalii care pot însoți deteriorarea clinică ulterioară și care sugerează necesitatea unei intervenții chirurgicale includ: acidoză persistentă, insuficiență renală sau arsuri extinse care necesită o evaluare endoscopică . În timp ce majoritatea respondenților au efectuat laparotomie, laparoscopia inițială a fost, de asemenea, menționată ca o alternativă viabilă în cazul pacienților mai stabili, dar este în mod clar dependentă de operator, pe baza setului de abilități și a experienței chirurgului, deoarece explorarea amănunțită a stomacului și a duodenului poate fi destul de dificilă pentru laparoscopistul începător. Cu toate acestea, cu o îndemânare suficientă, laparoscopia poate fi un adjuvant valoros pentru evaluarea leziunilor gastrice de gradul 2 sau mai mare; în consecință, evitarea rezecției gastrice poate fi posibilă în absența unor leziuni semnificative . O perforație esofagiană mare (rară) poate necesita o esofagectomie de urgență împreună cu o esofagostomie cervicală și o gastrostomie, în timp ce perforația gastrică este gestionată prin rezecție gastrică. Necesitatea unei esofago- gastrectomii de urgență este rară. O jejunostomie de hrănire suplimentară s-ar putea dovedi salvatoare în astfel de cazuri, în scopul alimentației enterale, deoarece reconstrucția definitivă este posibilă numai atunci când leziunea este vindecată și pacientul este stabilizat (Fig. 3).

După cum reiese din studiul nostru privind opiniile experților, există neconcordanțe în ceea ce privește diagnosticul și managementul leziunilor CIM. Se percep schimbări de paradigmă în strategiile de tratament către abordări conservatoare, neoperatorii, inclusiv drenajul percutanat al efuziilor pleurale, colecțiilor sau abceselor, ceea ce indică necesitatea unor studii suplimentare și a evaluării cunoștințelor actuale.

Este indicată o inițiativă de consens privind managementul CIM bazată pe dovezi suplimentare.

.