Discuție
Vasele limfatice joacă un rol central în menținerea echilibrului fluidelor interstițiale. Dezvoltarea sistemului vascular limfatic uman începe în a șasea sau a șaptea săptămână de viață embrionară, la aproape o lună după dezvoltarea primelor vase de sânge. Angiogeneza și limfangiogeneza sunt strâns reglementate de factori de creștere și de mecanisme de semnalizare intercelulară și celulară-ECM. Soarta celulelor endoteliale, pe de altă parte, este determinată de un număr mare de semnale diferite, dintre care unele sunt transducute simultan de numeroase sisteme de receptori ligand-tirozin-kinază, cum ar fi familiile de factori de creștere a endoteliului vascular (VEGF), angiopoietină, PDGF și TGF-β (23).
Limfedemul se caracterizează printr-o umflătură cronică invalidantă a extremităților, cauzată de o creștere a fluidului interstițial bogat în proteine, care are ca rezultat ulterior un transport și drenaj limfatic insuficient (15, 20, 24). Majoritatea pacienților cu limfedem pot fi diagnosticați prin anamneză amănunțită, examinare fizică și ecografie. Vizualizarea limfatică poate fi indicată pentru a confirma diagnosticul. Limfoscintigrafia izotopică este, în general, considerată ca fiind standardul de aur pentru diagnosticul limfedemului, deoarece procedura este minim invazivă, ușor de realizat și inofensivă pentru endoteliul limfatic (24, 25). Microlimfografia prin fluorescență este o tehnică practic atraumatică utilizată pentru a vizualiza rețeaua cutanată superficială a limfaticei inițiale prin pielea intactă a omului și poate măsura, de asemenea, presiunea și viteza microlimfatică (26). Limfografia directă este esențială pentru a oferi mai multe detalii anatomice (24). Imagistica CT s-a dovedit a fi foarte sensibilă (97%) și specifică (100%). Deși mai costisitoare, IRM oferă mai multe detalii ale arhitecturii limfatice și nu conferă expunere la radiații.
Există două categorii majore de limfedem: primar (idiopatic) și secundar (dobândit), acesta din urmă cu o alterare patogenică cunoscută (20). În limfedemul primar, care poate fi atât izolat sau în asociere cu alte probleme clinice, cât și parte a unui sindrom definit, vasele limfatice pot fi fie hipoplastice, fie hiperplastice, dar sunt nefuncționale. În toate tipurile de limfedem, există o acumulare anormală de lichid interstițial bogat în proteine, cauzată de o malformație congenitală (limfedem primar) sau ca urmare a obstrucției sau întreruperii (limfedem secundar) a vaselor limfatice (22-24). Deoarece pacienta noastră a avut un limfedem congenital, a fost diagnosticat limfedemul primar.
La pacientul nostru, a fost identificată o mutație c.3109G>C în exonul 23 al genei FLT4. Aceasta este o mutație cunoscută care înlocuiește un acid aspartic cu o histidină pe poziția de aminoacid 1037 a proteinei rezultate (p.D1037H) situată în domeniul TK II al receptorului. Această mutație a fost, de asemenea, descrisă într-o altă familie (18) și o familie cu o altă substituție a aceluiași aminoacid a fost, de asemenea, descrisă (18).
Amândoi părinții probandului nostru au fost normali din punct de vedere fenotipic și nu prezentau niciun fel de limfedem. Cu toate acestea, mutația c.3109G>C a fost prezentă și la tatăl probandului. Penetranța incompletă sau rezolvarea precoce a edemului în primul an de viață care duce la pacienți aparent asimptomatici a fost descrisă anterior (8, 9).
În concluzie, raportăm aici identificarea unei mutații c.3109G>C în exonul 23 al genei FLT4 la un pacient cu diagnostic clinic de boală Milroy și la tatăl său asimptomatic. Aceasta este o mutație cunoscută care înlocuiește un acid aspartic cu o histidină pe poziția de aminoacid 1037 a proteinei rezultate (p.Asp1037His). Dovezile din literatura de specialitate oferă date privind baza genetică, patogeneza, variabilitatea clinică și complicațiile pe termen lung ale bolii Milroy. O evaluare clinică genetică amănunțită și o investigație moleculară contribuie la asigurarea unei consilieri adecvate pentru părinții unui copil afectat. Gestionarea optimă a pacienților necesită colaborarea geneticienilor, neonatologilor, pediatrilor, dermatologilor și chirurgilor cu conștientizare și cunoaștere a spectrului larg al bolii Milroy.
.