DISCUȚII
În timp ce FP este o leziune urologică neobișnuită, incidența sa este probabil subestimată, deoarece este posibil ca pacienții să nu solicite tratament medical în camerele de urgență din cauza rușinii. Acest fapt, combinat cu sistemul de sănătate publică deficitar din Brazilia, poate explica intervalul lung de timp observat în acest studiu între apariția traumatismului și internarea în spital, care a variat de la 2 la 504 ore (media 18,5 ore). Chiar și cu o întârziere a tratamentului de 21 de zile, nu am identificat o diferență statistică între momentul reparării PF și complicații precum urgențele sau ratele de curbură peniană.
Există mai multe cauze de PF descrise în literatura de specialitate în diferite regiuni ale lumii. Cea mai frecventă etiologie în țările occidentale este reprezentată de raporturile sexuale (4, 7). În țările estice, există o incidență mai mare a cazurilor asociate cu manipularea penisului datorită practicii „thagaandan”, în care pacienții îndoaie porțiunea distală a axei penisului în timp ce țin în loc partea proximală pentru a obține o detumescență forțată (2). Alte practici, cum ar fi masturbarea, căderea pe un penis în erecție și rostogolirea în pat au fost, de asemenea, raportate ca fiind cauze în studii anterioare (8). El Atat et al. (9) au descris experiența lor cu 300 de cazuri de fracturi ale penisului, iar etiologia a fost masturbarea în 180 de cazuri (60%), rostogolirea în pat în 63 de cazuri (21%) și actul sexual în 57 de cazuri (19%). În studiul nostru, am observat că activitatea sexuală a fost cel mai frecvent mecanism de traumă, reprezentat în principal de actul sexual (88,5%). Așa cum s-a observat într-un articol anterior al grupului nostru, pozițiile „doggy style” și „man-on-top” au prezentat mai multe asocieri cu leziuni severe, cum ar fi fracturi bilaterale ale corpului cavernos și leziuni uretrale (10).
PF este mai frecventă la persoanele mai tinere, cu vârste medii mai ales în deceniul patru (7, 11). În seria noastră, vârsta pacienților a variat între 18 și 69 de ani (media 38,2 ani).
Recidiva PF este și mai rară, cu puține cazuri descrise în literatura internațională (12). Noi am găsit doar trei (1%) pacienți cu refracturare. Toți au prezentat al doilea episod cu leziuni în același punct cu reparația primară, dar implicarea contralaterală a fost observată doar într-un singur caz.
Pentru majoritatea autorilor, diagnosticul de FP este eminamente clinic, fără a fi nevoie de teste suplimentare, deoarece există o prezentare clinică tipică. Triada tipică de hematom, detumescență și sunet de pocnitură este o constatare diagnostică cheie în evaluarea inițială a acestor pacienți. Conform lui Zargooshi (2), având în vedere acuratețea excelentă a diagnosticului clinic, nu este nevoie de niciun test diagnostic auxiliar. Din 362 de pacienți operați, 352 au fost dovediți intraoperator că au PF și 10 au avut doar leziuni venoase peniene. Diagnosticul de PF în aceste 10 cazuri a fost pus de către rezidenții noștri juniori, care au operat ei înșiși pacienții. Într-un studiu realizat de Koifman et al. (4), autorii au introdus conceptul de traumă peniană cu suspiciune scăzută de PF în evaluarea cazurilor îndoielnice. Acest nou concept descrie pacienții cu un traumatism contondent al penisului în erecție și fără durere sau detumescență peniană imediată după evenimentul traumatic, prezența unui hematom ușor până la moderat; și rezultatele examenului fizic, inclusiv palparea corpului cavernos nevătămat. O metanaliză recentă relevă faptul că 31 de autori nu au folosit imagistică, 22 de autori au folosit diverse modalități de imagine pentru a confirma diagnosticul: USG, cavernografie, RGU și RMN (13). În studiul nostru, toți pacienții au prezentat la internare un hematom penian, asociat cu detumescență în 82,6% din cazuri și cu un sunet de pocnitură în 76,3%. Doar 6,6% dintre cazurile dubioase au fost supuse unui USG și 0,7% au fost supuse unui RMN al penisului (Figura-4). RGU poate prezenta rezultate fals-negative în până la 28,5% din cazuri (14). Deși RGU a fost efectuată în 25 dintre cazurile noastre, considerăm că examinarea complementară nu este necesară în cazurile de suspiciune de leziune uretrală, în care tehnica de deglobare a penisului oferă o expunere excelentă a uretrei și a corpului cavernos în toată extensia lor. Leziunile uretrale sunt ușor de detectat în perioada intraoperatorie. Dovadă este faptul că în ultimii 13 pacienți, RGU a fost efectuată într-un singur caz.
Figura 4 Pacient cu tablou clinic îndoielnic de FP supus unui RMN penian care demonstrează ruptura bazei corpului cavernos drept cu hematom moderat în imaginile axiale și sagitale (A+B). Ecografie care demonstrează ruptura bazei corpului cavernos drept cu hematom moderat la un alt pacient cu tablou clinic îndoielnic de PF (C).
Chiar dacă, conform majorității seriilor, diagnosticul de FP se face doar prin constatări clinice, USG poate fi utilizată pentru a confirma diagnosticul și a localiza locul rupturii albuginei și a exclude prezența unei leziuni uretrale.
Aceasta permite accesul la punctul exact al leziunii printr-o mică incizie cutanată, evitând complicațiile deglobării și ale postectomiei (15) Mazaris (16), a prezentat experiența lor cu repararea chirurgicală imediată a opt pacienți cu FP, folosind o incizie ventrală pe linia mediană pe rafeul penian. La șase pacienți, diagnosticul a fost confirmat prin USG. Potrivit autorilor, această abordare obține rezultate bune timpurii și tardive, are avantajul accesului direct atât la corpul cavernos, cât și la uretra anterioară, cu o incizie cutanată minimă. Mai recent, Mao (17), a descris un studiu cu 46 de cazuri de PF tratate folosind incizia circulară coronală proximală în 16 și incizia locală longitudinală în celelalte 30, în funcție de localizarea rupturii pe USG. Paisprezece din cele 16 cazuri de incizie circulară deglobantă au prezentat edem postoperator pe termen scurt al prepuțului, dar nu au fost observate complicații postoperatorii în niciunul dintre cazurile de incizie locală. Autorii au concluzionat că incizia locală longitudinală este suficientă pentru a repara tunica albuginee, fără a afecta aportul sanguin sau refluxul limfatic, cu o rată scăzută de complicații. Cu toate acestea, ei apără deglobarea atunci când sunt prezente leziuni bilaterale ale corpului cavernos și leziuni uretrale. Incizia circulară subcoronală și deglovingul penisului cu postectomie la pacienții necircumciși a fost tehnica standardizată în studiul nostru. Am găsit necroză cutanată postoperatorie în două din 288 de cazuri, reprezentând doar 0,6% din eșantionul nostru total.
Prezența leziunilor uretrale asociate cu PF a fost raportată ca fiind de 3-38% (18). Aceasta este de obicei asociată cu traumatisme de mare energie care au ca rezultat implicarea bilaterală a corpului cavernos. El-Ass-my și colab. (19) au raportat 14 cazuri de leziuni uretrale și toate leziunile au fost localizate la același nivel cu corpul cavernos, care au fost parțiale în 11 cazuri și complete în trei cazuri. Toți pacienții au avut un flux urinar normal, cu excepția unuia, care a dezvoltat o îngustare uretrală relativă care a necesitat o dilatare regulată timp de o lună. AAntre cele 312 cazuri de FP, Derouiche și colab. (20) au efectuat un studiu retrospectiv al unei serii de 10 cazuri de leziuni uretrale în care nu s-a observat nicio stenoză uretrală după reconstrucție.
În studiul nostru, leziunile uretrale au fost observate în 18,7% din cazuri, incluzând 39 (13,5%) leziuni parțiale și 15 (5,2%) leziuni totale. Ruptura completă a uretrei a fost asociată cu leziuni bilaterale în corpul cavernos în toate cazurile. Doar doi (3,7%) pacienți au avut complicații după reconstrucția uretrei (fistulă uretro-cutanată și abces subcutanat adiacent zonei de anastomoză).
Tratamentul chirurgical al PF poate duce la mai multe complicații sexuale pe termen lung. Zargooshi (2) a evaluat 352 de pacienți operați de PF, iar opt dintre ei au avut plângeri sexuale la urmărire, inclusiv ejaculare prematură, DE, tulburare de hipodesire, anxietate, depresie și conflict marital. El Atat et al. (9) au descris experiența lor cu 300 de cazuri de PF și au observat complicații la 40 de pacienți (13,3%), dintre care 14 (23,3%) au dezvoltat curbură peniană, 10 au avut noduli penieni (3,34) și doi au suferit de disfuncție erectilă (0,6%). În studiul nostru, din 61 de pacienți care au participat la o urmărire de cel puțin șase luni, nouă (14,7%) au dezvoltat disfuncție erectilă și opt (13,1%) au avut curbură peniană.
Ar trebui menționate unele limitări ale acestui studiu: Datele sunt limitate de natura retrospectivă a studiului, dar, după cunoștințele noastre, aceasta este a patra cea mai mare serie de cazuri publicată în literatura de specialitate.
.