…la fel și în cazul minții, ceva neașteptat – o idee nouă sau incongruentă care străpunge un șir obișnuit de gânduri – pare a fi un element puternic al ridicolului. -Charles Darwin (1872).1
Râsul este unic pentru oameni.2 Este, de asemenea, unic pentru fiecare individ; râsul fiecărei persoane este stereotip și caracteristic.3 În cele mai multe cazuri, râsul este o expresie a veseliei, cu mișcări faciale tipice și contracții clonice ale mușchilor expiratori. Tulburările râsului pot apărea atunci când această expresie este scăpată de sub control sau nepotrivită.
Există multe întrebări importante cu privire la natura râsului și la apariția lui ca boală. În special, neuropatologia râsului rămâne prost definită. Râsul pare să rezulte dintr-o varietate de leziuni neurologice. Noi raportăm un caz neobișnuit și extrem al unui pacient care a avut râs involuntar și ilaritate nepotrivită prezentă în cea mai mare parte a zilei timp de peste două decenii. În continuare, trecem în revistă literatura de specialitate cu privire la originea și baza neuropatologică a comportamentului și sugerăm o abordare a tulburărilor clinice ale râsului.
Raport de caz
Un bărbat în vârstă de 67 de ani s-a prezentat pentru evaluare din cauza unui istoric de 20 de ani de râs neîntrerupt. Boala sa a început după ruperea unui anevrism al arterei comunicante anterioare cu leziuni bifrontale ulterioare în urma retragerii chirurgicale și clipare a anevrismului. Postoperator, a dezvoltat hidrocefalie, care a necesitat plasarea unui șunt ventriculoperitoneal. De când s-a recuperat după cele două operații, pacientul nu a putut să se oprească din râs. Spre supărarea totală a familiei și prietenilor săi, pacientul își petrecea cea mai mare parte a zilei râzând, chiar și atunci când se simțea trist. Râsul său pătrundea în toate conversațiile sale și era declanșat de cei mai triviali și inconsecvenți stimuli. Doar somnul îi oferea un răgaz în fața râsului. În ultimele luni, râsul său devenise și mai deranjant pentru familia sa. Mai mult decât atât, din cauza incapacității de a se opri din râs, pacientul nu fusese capabil să lucreze. Anamneza sa medicală anterioară era de altfel pozitivă pentru numeroasele încercări de a-și controla râsul cu medicamente psihoactive.
La examinare, era un bărbat alert care izbucnea rapid în râs la cea mai mică provocare. Scorul său la Mini-Mental State Examination4 a fost de 22/30; a ratat cinci întrebări de orientare și trei itemi de reamintire. Examinarea limbajului a fost normală, iar el a generat o listă de 11 animale/minut. La testele de memorie, nu și-a putut aminti niciunul dintre cele 4 cuvinte la 5 minute, dar s-a descurcat mai bine la testele de recunoaștere. Era intact la abilitățile visuospațiale, la calcule și la praxis; cu toate acestea, interpretările sale de expresii și proverbe erau concrete, iar programele de alternanță au fost efectuate cu dificultate. Examinarea nervilor săi cranieni a dezvăluit o paralizie a rectusului lateral stâng, prezentă încă din copilărie; un reflex de căscat hiperactiv; și o mișcare bruscă a maxilarului. Mersul său avea o bază largă, cu o ușoară spasticitate la nivelul extremităților inferioare. Reflexele erau vioaie la nivelul extremităților inferioare, cu degetele de la picioare ascendente bilateral. Nu avea reflexe glabelare, ale botului sau de apucare.
Scanările CT ale creierului au arătat encefalomalacie bifrontală, un clip de anevrism în cercul anterior al lui Willis și un șunt ventricular drept (figura 1). Scanările PET au relevat un hipometabolism bifrontal medial (Figura 2).
Pacientul a fost inițiat pe fluoxetină la 10 mg qd, care i-a diminuat episoadele de râs, dar nu le-a abolit. Scorurile Scalei de râs și plâns patologic,5 obținute retrospectiv, au scăzut de la 26 înainte de tratament la 15 după 2 săptămâni de tratament cu fluoxetină. O evaluare neurochirurgicală a concluzionat că șuntul său a fost nefuncțional timp de mulți ani.
DISCUȚII
Pentru mai mult de două decenii, acest pacient nu s-a putut abține să nu râdă chiar și atunci când nu a detectat umorul. Examinarea sa a relevat tulburări de memorie, disfuncție frontală-executivă și o tulburare de mers cu reflexe patologice la nivelul membrelor inferioare, în concordanță cu encefalomalacia bifrontală și hidrocefalia sa. Râsul său involuntar a fost secundar unei paralizii pseudobulbare și este posibil să fi fost facilitat de dezinhibiția girusului cingular anterior.
Înțelegerea originii și naturii râsului facilitează înțelegerea tulburărilor de râs. Râsul la om nu are un echivalent apropiat la alte animale. Capacitatea de a râde apare în jurul celei de-a treia sau a patra luni de viață, mult după capacitatea de a plânge și de a zâmbi. Râsul nu are aceeași origine și scop ca și zâmbetul.6 Zâmbetul a apărut din afișarea tăcută, cu dinții goi, la primate și transmite afinitate socială, reasigurare, simpatie sau salut.2 Râsul, pe de altă parte, a apărut din afișarea relaxată, cu gura deschisă, la primate și apare în timpul jocului „rough-and-tumble” la cimpanzei.
Râsul este opusul fiziologic al plânsului. Deși jumătatea superioară a feței este imposibil de distins de cea a feței care plânge, partea inferioară a feței și tiparul respirator sunt opuse plânsului. În râs, există deschiderea gurii, tragerea în spate și în sus a colțurilor buzelor, ridicarea ușoară a buzei superioare și inspirații profunde urmate de expirații spasmodice scurte și întrerupte (clonus expirator).7 Aceste mișcări își au originea într-un centru bulbar, din partea inferioară a trunchiului cerebral pentru râs, care se află sub control cerebral superior; râsul nu apare la copiii anencefalici.7
Râsul este, de asemenea, opusul psihologic al plânsului. El transmite o lipsă de suferință, o recunoaștere a faptului că „pericolul” nu este real.2 Râsul are nevoie de un context social receptiv în care comportamentele asertive, cum ar fi gâdilatul sau jocul dur, sunt recunoscute ca o agresiune simulată sau o seriozitate simulată. La oameni, este posibil ca aprecierea incongruenței agresiunii simulate să fi dus la aprecierea incongruenței în veselie sau umor. O relație incongruentă între ceea ce este perceput și ceea ce este așteptat este esența umorului.1 Râsul poate servi la promovarea explorării sociale a nepotrivirii perceptive/cognitive, a capacității de a vedea lucrurile într-o lumină diferită. Mai mult decât atât, râsul este recompensator pentru umorist și îl încurajează să continue să ofere informații incongruente.8
Disfuncțiile râsului sunt distincte de tulburările de veselie sau umor, cum ar fi moria sau witzelsucht. Moria (euforia nebună sau prostească) și witzelsucht (tendința de a face glume nepotrivite) apar în cazul tulburărilor lobului frontal, cum ar fi neurosifilisul.7,9 Pacienții cu aceste tulburări au o rutină obișnuită de glume și ironii, dar, în mod paradoxal, sunt insensibili la umor. Regiunea orbitofrontală dreaptă poate fi substratul neuroanatomic pentru aceste comportamente.9
Cele mai frecvente tulburări de râs sunt asociate cu paralizia pseudobulbară.7,10 Deși mai puțin frecvente decât plânsul patologic, râsul patologic în paralizia pseudobulbară poate fi declanșat de stimuli triviali, poate fi incongruent cu starea de spirit subiacentă și poate fi amestecat cu plânsul. Caracteristicile paraliziei pseudobulbare pot include disartrie, disfagie, slăbiciune bifacială, reflex mandibular crescut, reflexe palatine conservate sau crescute și mișcări slabe ale limbii, dar tuse, bocete, râs și plâns conservate. Afectarea pseudobulbară este secundară întreruperii bilaterale a inervației supranucleare a nucleilor motori bulbari din partea inferioară a feței și a centrilor trunchiului cerebral.11 Accidentele vasculare cerebrale bilaterale, scleroza multiplă și traumatismele cerebrale severe, de obicei mai mari în emisfera dreaptă, sunt cele mai frecvente cauze ale acestui sindrom.7,10-12
Râsul patologic poate rezulta, de asemenea, din leziuni cerebrale unilaterale în absența paraliziei pseudobulbare. Ceccaldi et al.11 au raportat un râs inadecvat timp de 1 până la 2 luni după infarcte subcorticale unilaterale care au implicat regiunea striatocapsulară,11 iar alți cercetători raportează râs în urma unor accidente vasculare cerebrale unilaterale în zona lenticulocapsulară și în regiunea pontomesencefalică dreaptă.13,14 O manifestare bruscă a râsului, „le fou rire prodromique”, poate preceda accidente vasculare cerebrale acute care implică capsula internă-talamus stâng,15 ganglionii bazali stângi,16 sau puntea ventrală, în special pe partea stângă.17,18 Uneori, râsul precede alte manifestări ale tumorilor din jurul trunchiului cerebral, cum ar fi neurinomul trigemenului sau un cordom clival în cisterna prepontină care comprimă structurile pontomesencefalice.19,20 Leziunile din fosa posterioară au produs râs la provocarea unui tremor de intenție sau la inițierea mișcărilor oculare.21 În cele din urmă, râsul tranzitoriu poate rezulta rareori din leziuni unilaterale în afara regiunilor capsulare și ventrale pontine, cum ar fi un hemangiopericitom care împunge pedunculul drept și un glioblastom drept în cortexul prerolandic.22,23
Configurările gelatinoase (de râs) sunt o altă cauză neurologică a râsului. Râsul ictal este stereotip, nu este precipitat de stimuli externi și are de obicei o durată mai mică de 30 de secunde. Convulsiile gelastice provin de obicei din emisfera stângă, în timp ce convulsiile discrastice (plânsul) provin de obicei din emisfera dreaptă.24 Convulsiile gelastice rezultă cel mai frecvent din hamartoame hipotalamice, uneori cu eliberare de gonadotropine și alți hormoni.25-28 Aceste convulsii pot scădea odată cu rezecția hamartomului, dar nu și cu rezecția corticală focală.29,30 Extensia hipotalamică a altor tumori poate produce, de asemenea, convulsii de râs.31 În plus, crizele de râs pot fi crize parțiale complexe de origine lobară temporală sau de origine lobară frontală (cingulat anterior).26,32 Stimularea electrică în regiunile temporale poate produce explozii de râs însoțite de sentimente de veselie sau de senzația subiectivă de veselie.26 În alte studii, crizele gelastice au avut originea în regiunea frontală stângă,33 în regiunea frontală dreaptă,34 în girusul cingular anterior stâng,26 sau în girusul cingular anterior drept.35
Râsul anormal poate rezulta dintr-o serie de alte tulburări (tabelul 1). Sindromul Angelman este o tulburare genetică cauzată de obicei de deleții materne la 15q11-q13 și caracterizată prin retard mintal; convulsii; microcefalie și alte trăsături dismorfice; mișcări rigide, asemănătoare unor marionete; și izbucniri frecvente de râs.36,37 Deși apare de obicei între vârstele de 2 și 16 ani, sindromul Angelman poate apărea la adulți cu vârsta de până la 53 de ani și poate fi legat de hipoperfuzia frontală stângă.38,39 Boala Alzheimer este asociată cu râsul inadecvat la până la 14 la sută dintre pacienți, posibil ca urmare a prezenței atrofiei subcorticale.40 Yamada et al.41 au raportat o femeie în vârstă de 54 de ani cu boala Pick dovedită patologic, care era mută, cu excepția unor episoade de chicoteli spontane incongruente cu situația. Boala Creutzfeldt-Jakob,42 alfa talasemia cu retard mintal,43 boala Parkinson,10 și boala Wilson se pot manifesta cu râs patologic.10 În cele din urmă, în tulburarea de comportament REM, episoadele de râs apar noaptea, adesea în timpul unui stadiu de REM mixt și unde cerebrale concomitente de frecvență mixtă de voltaj scăzut.20
Aceste diverse afecțiuni asociate cu râsul patologic sugerează un circuit neuroanatomic pentru producerea râsului (așa cum se arată în figura 3). În primul rând, girusul cingulat anterior înzestrează experiențele cu conștiință emoțională și se află parțial sub controlul cortical frontal.44 Cingulatul anterior este, de asemenea, implicat în exprimarea emoțiilor, în special în vocalizările emoționale, cum ar fi râsul. În al doilea rând, amigdalele din lobii temporali se realimentează către cingulatul anterior pentru colorarea emoțională a percepțiilor, iar cortexul temporal (parahipocampal și fusiform) integrează percepțiile cu experiențele anterioare. În al treilea rând, hipotalamusul caudal, centrul central de coordonare pentru schimbările emoționale interne, este un efector al râsului.7 În al patrulea rând, centrul pontomedular ventral pentru râs coordonează vocalizarea emoțională, expresia facială și expirațiile.7,45 În cele din urmă, traiectele corticobulbare bilaterale suprimă tonic râsul și se opun conexiunilor extrapiramidale pentru expresia emoțională. În plus, leziunile capsulare unilaterale pot produce un râs sincinetic temporar din încrucișarea căilor motorii voluntare activate, dar deteriorate, cu aceste căi extrapiramidale pentru râs.15
Postăm că pacientul nostru a avut un râs patologic neobișnuit de sever din cauza paraliziei pseudobulbare plus eliberarea bilaterală a girusului cingular anterior de sub controlul cortical frontal. Acest model diferă de plâns prin nivelul mai ridicat de integrare corticală necesar pentru râs.7 Acest model poate genera, de asemenea, predicții testabile cu privire la leziunile specifice care ar putea produce râsul patologic.
Formulația prezentată aici oferă un cadru pentru a începe să înțelegem tulburările de râs. Caracteristicile distinctive clinice importante includ
|
Prezența sentimentelor asociate de veselie sau umor, ca în unele crize din girusul cingular anterior sau din lobii temporali. |
|||||
|
Precipitație la stimuli triviali sau paradoxali, ca în paralizia pseudobulbară. |
|||||
|
Prezența unor deficite neurologice acute ca în leziunile capsulare sau peripontine. |
|||||
|
Prezența râsului-plânsului mixt, ca în paralizia pseudobulbară. |
|||||
|
Apariția sub formă de explozii sau crize scurte, ca în crizele gelastice. |
|||||
|
Prezența altor trăsături asociate, cum ar fi râsul specific stimulilor în unele leziuni ale fosei posterioare și pubertatea precoce cu hamartroame hipotalamice. |
|||||
Râsul patologic este deranjant pentru majoritatea pacienților și necesită intervenție. Scala de râs și plâns patologic este un instrument fiabil pentru cuantificarea și monitorizarea răspunsului la tratament.5 Râsul patologic poate răspunde la antidepresivele triciclice, cum ar fi nortriptilina (25-100 mg/săptămână).5 Studii recente indică faptul că fluoxetina, fluvoxamina, sertralina și alți inhibitori selectivi ai receptorilor de serotonină pot ameliora râsul involuntar, ca la pacientul nostru.46,47 Tratamentul cu medicamente antidepresive este deosebit de benefic la pacienții cu râs patologic din cauza paraliziei pseudobulbare din cauza unei boli cerebrovasculare sau a sclerozei multiple.10 Stabilizatorii antiepileptici ai dispoziției, cum ar fi carbamazepina, valproatul sau gabapentina, au avut un succes modest în diminuarea râsului, cu excepția cazului în care acesta se datorează unor crize gelastice. Alte posibilități terapeutice includ litiul, alte terapii antimaniacale și managementul chirurgical al leziunilor focale. În mod clar, trebuie să se lucreze mai mult la gestionarea acestui sindrom.
RECUNOAȘTERE
Această lucrare a fost prezentată anterior la cea de-a noua întâlnire anuală a Asociației Americane de Neuropsihiatrie, Honolulu, HI, 1-3 februarie 1998.
TABLĂ 1. Cauze ale râsului patologic
FIGURA 1. Tomografie computerizată neîmbunătățită a creieruluiTomografia este privită de sus, cu partea stângă a creierului în partea stângă a ilustrației. Imaginea arată hidrocefalie predominant frontală cu atrofie frontală profundă pe linia mediană și biemisferică. Vârful unui șunt ventriculoperitoneal este evident în cornul frontal drept.
FIGURA 2. Reprezentări tridimensionale ale tomografiei cu emisie de pozitron cu fluorodeoxiglucoză a creieruluiImaginile arată un hipometabolism marcat în profunzimea ambilor lobi frontali, subînțelegând, și probabil implicând, părți din gyri cingulat anterior și supracalosal. Scanările relevă afectarea regiunii polare frontale și a fibrelor descendente către regiunea cingulară, în special în partea dreaptă. Imaginile (de la stânga la dreapta) sunt oblică anterioară dreaptă, anterioară și oblică anterioară stângă.
Figura 3. Schema neuroanatomică pentru râs pe baza leziunilor raportateÎn plus față de cele cinci regiuni subliniate în text, cortexul frontal orbitomedial exercită o influență inhibitorie asupra emoției și râsului, în parte prin efecte asupra girusului cingular anterior. Cingulatul anterior primește, de asemenea, intrări de la talamusul senzorial pentru stimuli nocioceptivi, cum ar fi aprecierea durerii și a gâdilării. Un semn pozitiv (POS) indică o cale sau o influență facilitatoare, iar un semn negativ (NEG) indică o influență inhibitorie.
1 Darwin C: The Expression of the Emotions in Man and Animals (1872). Chicago, University of Chicago Press, 1965Google Scholar
2 Van Hooff J: O abordare comparativă a filogeniei râsului și a zâmbetului, în Non-Verbal Communication, editat de Hinde RA. Cambridge, Marea Britanie, Cambridge University Press, 1972, pp 209-241Google Scholar
3 Provine RR, Yong YL: Râsul: o vocalizare umană stereotipată. Ethology 1991; 89:115-124Crossref, Google Scholar
4 Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: „Mini-Mental State”: o metodă practică de clasificare a stării cognitive a pacienților clinicianului. J Psychiatr Res 1975; 12:189-198Crossref, Medline, Google Scholar
5 Robinson RG, Parikh RM, Lipsey JR, et al: Râsul și plânsul patologic în urma unui accident vascular cerebral: validarea unei scale de măsurare și un studiu de tratament dublu-orb. Am J Psychiatry 1993; 150:286-293Crossref, Medline, Google Scholar
6 Lockard JS, Fahrenbruch CE, Smith JL, et al: Smiling and laughter: different phyletic origins? Buletinul Societății Psihonomice 1977; 10:183-186Google Scholar
7 Poeck K: Râsul patologic și plânsul, în Manualul de neurologie clinică, vol 45, editat de Fredericks JAM. Amsterdam, Elsevier Science, 1985, pp 219-225Google Scholar
8 Weisfeld GE: Valoarea adaptivă a umorului și a râsului. Ethology and Sociobiology 1993; 14:141-169Crossref, Google Scholar
9 Vardi J, Finkelstein Y, Zlotogorski Z, et al: L’homme qui rit: râs inadecvat și fenomene de eliberare a lobului frontal subdominant. Behav Med 1994; 20:44-46Crossref, Medline, Google Scholar
10 Dark FL, McGrath JJ, Ron MA: Râsul și plânsul patologic. Aust NZ J Psychiatry 1996; 30:472-479Crossref, Medline, Google Scholar
11 Ceccaldi M, Poncet M, Milandre L, et al: Râs forțat temporar după accidente vasculare cerebrale unilaterale. Eur Neurol 1994; 34:36-39Crossref, Medline, Google Scholar
12 Zeilig G, Drubach DA, Katz-Zeilig M, et al: Râsul și plânsul patologic la pacienții cu leziuni cerebrale traumatice închise. Brain Inj 1996; 10:591-597Crossref, Medline, Google Scholar
13 Kim JS: Râs patologic după un accident vascular cerebral unilateral. J Neurol Sci 1997; 148:121-125Crossref, Medline, Google Scholar
14 Mouton P, Remy A, Cambon H: Râs spasmodic cauzat de implicarea unilaterală a trunchiului cerebral. Rev Neurol 1994; 150:302-303Medline, Google Scholar
15 Ceccaldi M, Milandre L: O criză tranzitorie de râs ca simptom inaugural al infarctului capsular-talamic. Neurology 1994; 44:1762Crossref, Medline, Google Scholar
16 Carel C, Albucher JF, Manelfe C, et al: Four rire prodromique heralding a left internal carotid artery occlusion. Stroke 1997; 28:2081-2083Google Scholar
17 Tei H, Sakamoto Y: Infarctul pontin datorat stenozei arterei bazilare care se prezintă ca un râs patologic. Neuroradiology 1997; 39:190-191Crossref, Medline, Google Scholar
18 Wali GM: „Fou rire prodromique” care anunță un accident vascular cerebral de trunchi cerebral. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:209-210Crossref, Medline, Google Scholar
19 Bhatjiwale MG, Goel A, Desai K: Râsul patologic ca simptom de prezentare a neurinomului trigeminal: raport de caz. Neurologia Medico-Chirurgica 1996; 36:644-646Crossref, Medline, Google Scholar
20 Matsuoka S, Yokota A, Yasukouchi H, et al: Clival chordoma associated with pathological laughter: case report. J Neurosurg 1993; 79:428-433Crossref, Medline, Google Scholar
21 Doorenbos DI, Haerer AF, Payment M, et al: Râs patologic specific stimulului: un raport de caz cu localizare unilaterală discretă. Neurology 1993; 43:229-230Crossref, Medline, Google Scholar
22 Monteil P, Cohadon F: Râsul patologic ca simptom al unei tumori de margine tentorială. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60:370Crossref, Medline, Google Scholar
23 Ceccaldi M, Donnet A, Grisoli F, et al: Potrivirea prodromică a râsului și tumora prerolandică. Rev Neurol 1995; 151:206-208Medline, Google Scholar
24 Sackeim HA, Greenberg MS, Weiman AL, et al: Asimetrie emisferică în exprimarea emoțiilor pozitive și negative. Arch Neurol 1982; 39:210-218Crossref, Medline, Google Scholar
25 Arroyo S, Santamaría J, Sanmartí F, et al: Râsul ictal asociat cu disfuncția hipotalamopituitară paroxistică. Epilepsia 1997; 38:114-117Crossref, Medline, Google Scholar
26 Arroyo S, Lesser RP, Gordon B, et al: Mirth, laughter and gelastic seizures. Brain 1993; 116:757-780Crossref, Medline, Google Scholar
27 Munari C, Kahane P, Francione S, et al: Rolul hamartomului hipotalamic în geneza crizelor gelastice (un studiu video-stereo-EEG). Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1995; 95:154-160Crossref, Medline, Google Scholar
28 Acilona Echeverría V, Casado Chocán JL, et al: Gelastic seizures, precocious puberty and hypothalamic hamartomas: a case report and the contributions of single photon emission computed tomography (SPECT). Neurología 1994; 9:61-64Medline, Google Scholar
29 Valdueza JM, Cristante L, Dammann O, et al: Hamartroame hipotalamice: cu referire specială la epilepsia gelastică și chirurgie. Neurosurgery 1994; 34:949-958Crossref, Medline, Google Scholar
30 Cascino GD, Andermann F, Berkovic SF, et al: Gelastic seizures and hypothalamic hamartomas: evaluation of patients undergoing chronic intracranial EEG monitoring and outcome of surgical treatment. Neurologie 1993; 43:747-750Crossref, Medline, Google Scholar
31 Gunatilake S, De Silva DG: Crize de râs datorate unui neoplasm intraventricular median în scleroza tuberoasă. Arch Dis Childhood 1995; 72:443-444Crossref, Medline, Google Scholar
32 Taniguchi M, Takemoto O, Hirano S, et al: A case of epileptic laughter associated with temporal epidermoid cyst: surgical treatment combined with subdural grid electrode study. No Shinkei Geka 1994; 22:147-150Medline, Google Scholar
33 Iannetti P, Spalcie A, Raucci U, et al: Epilepsie gelastică: caracteristici video-EEG, RMN și SPECT. Brain Dev 1997; 19:418-421Crossref, Medline, Google Scholar
34 Ohara K, Morita Y, Takauchi S, et al: Encefalopatie multichistică cu crize gelastice originare din lobul frontal, criză oculogirică ipsilaterală și nistagmus epileptic orizontal: un caz de autopsie. Rinsho Shinkeigaku 1996; 36:962-967Medline, Google Scholar
35 McConachie NS, King MD: Convulsiile gelatice la un copil cu displazie corticală focală a girusului cingular. Neuroradiology 1997; 39:44-45Crossref, Medline, Google Scholar
36 Buntinx IM, Hennekam RC, Brouwer OF, et al: Profilul clinic al sindromului Angelman la diferite vârste. Am J Med Genet 1995; 56:176-183Crossref, Medline, Google Scholar
37 Kishino T, Lalande M, Wagstaff J: Mutațiile UBE3A/E6-AP cauzează sindromul Angelman. Nat Genet 1997; 15:70-73Crossref, Medline, Google Scholar
38 Laan LA, den Boer AT, Hennekam RC, et al: Sindromul Angelman la vârsta adultă. Am J Med Genet 1996; 66:356-360Crossref, Medline, Google Scholar
39 Gucuyener K, Gokcora N, Ilgin N, et al: Fluxul sanguin cerebral regional în sindromul Angelman. Eur J Nucl Med 1993; 20:645-647Crossref, Medline, Google Scholar
40 Starkstein SE, Migliorelli R, Tesón A, et al: Prevalența și corelațiile clinice ale manifestării afective patologice în boala Alzheimer. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59:55-60Crossref, Medline, Google Scholar
41 Yamada N, Tanabe H, Kazui H, et al: A case of lobar atrophy with stereotypic unusual laughing. No To Shinkei 1994; 46:781-786Medline, Google Scholar
42 Lacayo A: Mirthless laughter in a case of Creutzfeldt-Jakob disease (letter). J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1995; 7:386-387Link, Google Scholar
43 Ogle R, DeSouza M, Cunningham C, et al: X linked mental retardation with non-deletional alpha thalassaemia (ATR-X): further delineation of the phenotype. J Med Genet 1994; 31:245-247Crossref, Medline, Google Scholar
44 Devinsky O, Morrell MJ, Vogt GA: Contribuții ale cortexului cingular anterior la comportament. Brain 1995; 118:279-306Crossref, Medline, Google Scholar
45 Wilson SAK: Unele probleme în neurologie, II: râsul și plânsul patologic. J Neurol Psychopathol 1924; 16:299Crossref, Google Scholar
46 Mukand J, Kaplan M, Senno RG, et al: Plânsul și râsul patologic: tratament cu sertralină. Arch Phys Med Rehab 1996; 77: 1309-1311Google Scholar
47 Iannoaccone S, Ferini-Strambi L: Tratamentul farmacologic al labilității emoționale. Clin Neuropharmacol 1996; 19:532-535Crossref, Medline, Google Scholar
.