Pentru un secol sau mai mult, doar medicii au practicat medicina. Această eră a luat sfârșit.

Chiar ascunsă în secțiunea 5 a ordinului executiv al președintelui Trump privind protejarea și îmbunătățirea sistemului Medicare se află două modificări ale regulilor care bulversează modul actual în care asistenții medicali practicieni (NPs) și asistenții medicali (PAs) oferă asistență medicală.

Potrivit organizației non-profit Practicing Physicians of America (PPA), secțiunea 5 nu numai că va elimina supravegherea NPs și PAs, dar va duce și la paritatea de plată sau, mai exact, „paritatea de rambursare”. Banii de la Medicare și, în cele din urmă, toate plățile de la terți pentru îngrijiri, vor fi egalizate între medici, asistenți medicali și asistenți personali.

Acest lucru este provocator – pe mai multe planuri

Primul lucru care trebuie spus este că schimbarea este aici. Cabinetul meu include un NP pentru aproape fiecare doi medici. Aproape fiecare alt grup de medici din spital a angajat NP sau PA pentru a vedea pacienții. Această creștere reflectă datele Biroului de Statistică a Muncii din SUA, care estimează o creștere de 30% a numărului de NP în următorul deceniu.

Nu trebuie să fii un economist în domeniul sănătății pentru a înțelege această creștere. Este mai puțin costisitor să angajezi asistenți medicali sau asistenți personali în locul unui medic. Mai mult, adăugarea de clinicieni mai puțin experimentați în actualul model de plată pentru servicii este o caracteristică, nu un defect. Clinicienii mai puțin experimentați (indiferent de tip, NP sau MD) comandă mai multe teste. În timp ce modelele de plată se pot schimba, în momentul de față, pentru majoritatea sistemelor de sănătate, testele generează venituri.

Mulți dintre medicii cu care am vorbit, precum și comentariile din firul de Twitter care a urmat tweet-ului PPA, își exprimă îngrijorarea că asistenții medicali și asistenții medicali nu au pregătirea necesară pentru a funcționa ca medici. Medicul-scriitor Sandeep Jauhar, MD, a prezentat argumentele standard împotriva practicii independente a NP sau PA în New York Times.

Să fim siguri, diferența de pregătire este vastă. În grupul nostru, un NP care face cardiologie consultativă poate să fi absolvit un program de formare de 2 ani după 4 ani de facultate. Un cardiolog petrece 4 ani la facultatea de medicină după facultate, urmați de 3 ani de medicină internă și apoi încă 3 ani (minim) făcând doar cardiologie.

Sunt asistentele medicale la înălțimea sarcinii?

În ciuda diferențelor de pregătire, dovezile arată bine pentru asistenții medicali. Studiile randomizate controlate (RCT) americane, britanice și olandeze care compară îngrijirea independentă condusă de NP cu cea condusă de medic în cadrul asistenței medicale primare au găsit toate rezultate similare sau mai bune în brațul NP. Un document din 2014 al Veterans Affairs Evidence Brief nu a constatat nicio diferență în îngrijirea acordată de NP în comparație cu cea acordată de medici în șapte parametri.

Eșantioanele din clinicile de specialitate au confirmat echivalența îngrijirii pentru îngrijirea condusă de asistente medicale față de cea condusă de medici la pacienții cu dispepsie, diabet, artrită inflamatorie, bronșiectazie și HIV. În cele din urmă, o analiză Cochrane a 18 RCT a concluzionat că „îngrijirea oferită de asistente medicale, în comparație cu îngrijirea oferită de medici, generează probabil rezultate similare sau mai bune pentru sănătate pentru o gamă largă de afecțiuni ale pacienților (dovezi cu grad de certitudine scăzut sau moderat).”

Unul dintre RCT-urile mele preferate a arătat că îngrijirea condusă de o asistentă medicală pentru pacienții cu fibrilație atrială a dus la rate mai mici de spitalizări cardiovasculare (CV) și mortalitate CV în comparație cu îngrijirea condusă de un medic. (O precizare este că vizita inițială în brațul condus de o asistentă medicală a fost în colaborare cu un medic.)

Cu toate că acest ordin executiv va fi sau nu promulgat, este doar o chestiune de timp până când asistenții medicali și asistenții medicali vor ajunge la independență.

Mulți medici sunt înlocuiți cu persoane cu mult mai puțin pregătire. Domeniile procedurale, cum ar fi domeniul meu de electrofiziologie, pot fi protejate – deocamdată. Dar gândiți-vă la asta: partea procedurală a medicinei este cea mai ușoară. Cele două litere după numele meu au prea puțin de-a face cu abilitatea mea de a muta un cateter sau de a face noduri bune.

Gândirea de grup în rândul medicilor susține că înlocuirea noastră cu oameni cu o pregătire mai slabă va duce la Armaghedon. Asta pentru că medicii fac legături cauzale între anii noștri de pregătire/suferință și capacitatea noastră de a ajuta oamenii. Gândim la fel pentru că am îndurat aceeași pregătire.

Medicii fac lucruri minunate, dar poate că datele empirice care arată paritatea îngrijirii NP nu sunt o întâmplare.

Lăsați-mă să încerc să vă conving că practica independentă va face probabil puțină diferență în îngrijirea pacienților.

Cazul meu se bazează în principal pe cât de mult influențează un singur medic rezultatele. Obișnuiam să cred că este foarte mult. Pacienții întăresc această convingere cu judecățile lor de cauzalitate deplasate: „M-ați ținut în viață în toți acești ani.”

Una dintre zilele de referință ale carierei mele s-a întâmplat când John Lloyd, MD, un pneumolog senior, acum pensionat, m-a așezat la o discuție despre un eseu pe care l-am scris despre orgoliul medicinei. Lloyd credea că medicii nu controlează rezultatele atât de mult pe cât cred ei că o fac. El a spus povestea a doi pacienți cu septicemie pe care i-a tratat în același mod: pe unul se aștepta să trăiască, dar a murit; pe celălalt se aștepta să moară, dar a trăit.

Cu cât practic mai mult, cu atât mai mult înțeleg înțelepciunea lui Lloyd. O văd aproape în fiecare zi: mulți pacienți se însănătoșesc singuri, în ciuda noastră. Mulți pacienți se încadrează într-un protocol ușor – să zicem, durere toracică, dispnee sau fibrilație atrială. Cu o pregătire de bază, o persoană motivată dobândește rapid îndemânarea de a recunoaște și de a trata problemele de zi cu zi.

Considerați că cea mai importantă parte a stabilirii diagnosticului corect este de a avea inteligența emoțională de a asculta pacientul. Să ascultați cu adevărat. Am văzut doctori apreciați făcând anamneze teribile. Inteligența emoțională se învață mai mult pe terenul de joacă decât în școala de medicină.

Și partea esențială a oricărui examen fizic este cum arată pacientul la aspectul general. Stagiarii învață această abilitate în câteva luni. Un NP care a fost asistent medical la patul bolnavului o știe deja.

Tehnologia închide, de asemenea, decalajul. Ultrasonografia point-of-care (POCUS), care poate fi învățată de unul singur, va suplini în curând cea mai mare parte a examenului fizic. Cu POCUS, un NP sau un PA ar putea recunoaște un revărsat pericardic la fel de repede ca un medic. Este la început, dar inteligența artificială este promițătoare în asistarea medicilor. Biomarkerii, cum ar fi troponina de înaltă sensibilitate, fac mai greu de ratat diagnosticele importante.

Smartphone-ul și conectivitatea sa digitală au făcut ca anii pe care i-am petrecut în școala medicală memorând fapte să fie mai mult despre perseverență decât despre a fi un doctor bun. Iar rețelele de socializare permit acum oricărui clinician să primească sfaturi la fața locului de la experți globali.

Patienții, de asemenea, au acces la informații medicale. Internetul nu face din cineva un clinician, dar asimetria de cunoștințe dintre pacient și clinician s-a redus.

Îngrijirile bazate pe echipă schimbă și ele lucrurile. În vremurile de odinioară, un singur medic dirija îngrijirea. Acum, majoritatea pacienților din spital sunt suficient de bolnavi pentru a primi îngrijire din partea unei echipe. De ce nu pot PSP și asistenții personali și asistenții medicali să coordoneze acest tip de îngrijire la fel de bine ca un medic?

Două puncte finale

Creșterea numărului de PSP și asistenți personali oferă mari oportunități pentru a studia un nou model de îngrijire. Randomizați un departament de urgență la îngrijirea independentă de către NP/PA față de unul cu îngrijire supravegheată. Același lucru cu secțiile sau echipele de spital.

Dacă alte date susțin echivalența îngrijirii NP/PA, instituția medicală trebuie să schimbe modelul anacronic al educației medicale. Să petreci luni de zile pe biologie de bază, cum ar fi ciclul Krebs, este o prostie. (Aș putea să caut ciclul Krebs, dar nu a trebuit niciodată să o fac.)

Să forțezi o persoană care vrea să fie electrofiziolog să petreacă ani de zile în secția de medicină tratând sevrajul alcoolic sau pneumonia, sau luni de zile făcând rotații pe obstetrică, psihiatrie și chirurgie, pare la fel de inutil.

Concluzie

Medicii uită mult din ceea ce învață în școala medicală.

Nu contează. Cea mai mare parte din ceea ce face un bun clinician este grija. Grija suficientă pentru a învăța lucrurile importante; grija suficientă pentru a asculta; grija suficientă pentru a se uita la toate datele pacientului; și grija suficientă pentru a cere ajutor. Tipul de diplomă pe care o aveți nu influențează acest lucru.

S-ar putea să mă înșel – cu siguranță avem nevoie de mai multe studii, dar nu cred că îngrijirea independentă de către NP sau PA va face rău. Îmi place să fiu medic. Este o meserie cu un mare sens. Nu sunt sigur, totuși, cât de mult a contat toată acea pregătire.

În cele din urmă, medicii au deținut mult timp monopolul asupra practicii medicale. Breasla medicală ne protejează – mai ales prin convingerea publicului și a legiuitorilor că este nevoie de certificare și de controlul ofertei de medici.

Dar ce s-ar întâmpla dacă ar exista o piață cu adevărat liberă – una în care rezultatele, nu diplomele, sunt cele care contează?

Am putea convinge oamenii să susțină salariile noastre mai mari? Vom afla în curând.

John Mandrola practică electrofiziologia cardiacă în Louisville, Kentucky, și este scriitor și podcaster pentru Medscape. El îmbrățișează o abordare conservatoare a practicii medicale. El participă la cercetări clinice și scrie adesea despre starea dovezilor medicale.

Urmăriți-l pe John Mandrola pe Twitter

Urmăriți theheart.org | Medscape Cardiology pe Twitter

Urmăriți Medscape pe Facebook , Twitter , Instagram și YouTube

.