Obiective și întrebări de cercetare

Obiectivul general este de a examina relația dintre experiența rațională raportată și o serie de măsuri ulterioare de sănătate. Obiectivele specifice sunt:

1. Să determine dacă experiența rasismului duce la o sănătate mintală și/sau fizică mai precară.

2. Să determine impactul rasismului asupra utilizării și experienței ulterioare a serviciilor de sănătate.

Designul studiului

Studiul propus utilizează un design de studiu de cohortă prospectiv. Respondenții din 2016/17 New Zealand Health Survey (NZHS) furnizează sursa eșantionului cohortei de urmărire, iar NZHS furnizează date de referință. Sondajul de urmărire va fi efectuat între unul și doi ani după ce respondenții au finalizat NZHS. Utilizarea datelor NZHS ca bază de eșantionare ne oferă acces la starea de expunere (experiența rasismului), împreună cu date privind un număr substanțial de covariate (inclusiv vârsta, sexul și variabilele socioeconomice), ceea ce ne permite să selectăm o cohortă de studiu adecvată pentru a răspunde la întrebările noastre de cercetare. Urmărirea participanților se va realiza prin intermediul unui sondaj multimodal (prin poștă, web și telefonic).

Situația

Acest studiu explorează impactul rasismului asupra sănătății în populația generală de adulți din NZ (care este populația țintă a NZHS care formează baza de referință a studiului).

Participanți

Participanții au fost selectați dintre adulții intervievați în cadrul NZHS 2016/17 (n = 13 573, cu vârsta de peste 15 ani la interviul NZHS) care au consimțit să fie contactați din nou pentru cercetări viitoare în cadrul unei ferestre de recontactare de 2 ani (92% dintre respondenții adulți). NZHS este un sondaj cu un design de eșantionare complex, cu o rată de răspuns de 80% pentru adulți și o supraeșantionare a populațiilor Māori, din Pacific și din Asia (care se confruntă cu niveluri mai ridicate de rasism), ceea ce facilitează studierea impactului rasismului asupra stării de sănătate ulterioare. Participanții care au consimțit să fie contactați din nou (n = 12 530) trebuiau, de asemenea, să aibă datele de contact înregistrate și suficiente date privind expunerile/confundatorii pentru a fi incluși în cadrul de eșantionare (n = 11 775, 93,9 % dintre adulții consimțitori). Toți participanții invitați vor avea vârsta de cel puțin 16 ani la momentul urmăririi, deoarece va fi trecut cel puțin un an de la participarea la NZHS (unde toți participanții aveau vârsta de cel puțin 15 ani).

Expunerea la rasism a fost determinată pe baza celor cinci itemi validați anterior în cadrul NZHS, întrebați tuturor respondenților adulți (a se vedea tabelul 1) cu privire la experiența personală de rasism în cinci domenii (atac verbal și fizic; tratament nedrept în domeniul sănătății, al locuinței sau al muncii). Opțiunile de răspuns pentru fiecare întrebare acoperă expunerea recentă (în ultimele 12 luni), o expunere mai istorică (> 12 luni în urmă) sau nicio expunere la rasism.

Identificarea persoanelor expuse și neexpuse

Persoanele au fost clasificate ca fiind expuse la rasism dacă au răspuns „da” la oricare dintre întrebările din tabelul 1, în oricare dintre intervalele de timp (recente sau istorice: denumite expunere „vreodată”). Acest lucru permite o analiză restrânsă la subansamblul imbricate de persoane care au raportat o expunere recentă la rasism (ultimele 12 luni) și cele care au raportat doar o expunere mai istorică (> acum 12 luni). Grupul neexpus a cuprins toate persoanele care au răspuns „Nu” la toate cele cinci domenii de experiență a rasismului. Am selectat toți indivizii expuși pentru urmărire, împreună cu un eșantion de corespondență de indivizi neexpuși. Persoanele cărora le lipseau datele de expunere au fost excluse în mod explicit.

Potrivirea indivizilor expuși și neexpuși

Pentru a aborda potențiala confuzie, am folosit metode de potrivire a scorului de propensiune în etapa de eșantionare pentru a elimina impactul principalilor factori de confuzie (așa cum au fost măsurați în NZHS) a asocierii cauzale dintre experiența de rasism și rezultatele în materie de sănătate. Metodele scorului de propensiune sunt din ce în ce mai mult utilizate în epidemiologia observațională ca o metodă robustă de tratare a confuziei în etapa de analiză și, mai recent, au fost considerate ca o abordare utilă pentru eșantionarea secundară a participanților din cohortele existente pentru urmărirea ulterioară .

Toți respondenții NZHS expuși vor fi invitați la sondajul de urmărire. Pentru a găsi persoane neexpuse potrivite, participanții potențiali au fost stratificați pe baza etniei declarate de ei înșiși (Māori, Pacific, Asia, Europa și altele; folosind etnia prioritară pentru persoanele care se identifică cu mai mult de o grupare) și apoi au fost mai departe potriviți pentru potențiali factori de confuzie sociodemografici și socioeconomici folosind metode de scor de propensiune . Stratificarea în funcție de etnie reflectă prevalența diferențiată a rasismului în funcție de grupul etnic și, în plus, permite estimări stratificate din punct de vedere etnic ale impactului rasismului .

Scorele de propensiune au fost modelate utilizând regresia logistică pentru expunerea „vreodată” la rasism pe baza variabilelor principale de confuzie a asocierii dintre rasism și sănătatea precară (Tabelul 2), cu modelare stratificată în funcție de grupul etnic. Selectarea factorilor de confuzie adecvați s-a bazat pe lucrările anterioare care au utilizat analiza transversală a NZHS 2011/12 (de exemplu ) și pe literatura de specialitate mai largă care a informat modelul conceptual al proiectului. Unele variabile suplimentare au fost luate în considerare pentru a fi incluse în procesul de potrivire, dar au fost eliminate înainte de finalizare (detalii în tabelul 2).

În cadrul fiecărui strat de grup etnic, persoanele expuse au fost împerecheate cu persoane neexpuse (potrivire 1:1) pe baza scorurilor de propensiune pentru a face aceste două grupuri aproximativ interschimbabile (factori de confuzie echilibrați între grupurile de expunere). Procesul de potrivire a utilizat potrivirea celui mai apropiat vecin, așa cum este implementat în MatchIt în R 3.4 (R Institute, Viena, Austria). Deoarece modelarea scorurilor de propensiune este oarbă în ceea ce privește statutul viitorului rezultat al participanților, modelele finale ale scorurilor de propensiune au fost rafinate folosind doar datele de bază ale NZHS pentru a obține un echilibru maxim al factorilor de confuzie între grupurile de expunere, fără a risca o distorsiune a analizelor cauzale primare ulterioare . Echilibrul între grupuri a fost apoi verificat pe toate variabilele de potrivire înainte de finalizarea listelor de eșantionare.

Elaborarea chestionarului

Elaborarea chestionarului de urmărire a fost fundamentată de o analiză a literaturii și de un model conceptual (Figurile 1 și 2) al căilor potențiale de la rasism la rezultatele în materie de sănătate (Fig. 1) și la utilizarea serviciilor de sănătate (Fig. 2) . Analiza literaturii s-a axat pe studii longitudinale privind rasismul și sănătatea în rândul adolescenților și adulților, care au inclus rezultatele privind sănătatea sau serviciile de sănătate. Analiza literaturii a acoperit studiile longitudinale ulterioare revizuirii sistematice din 2015 de către Paradies et al. , utilizând termeni de căutare similari pentru lucrări între 2013 și 2017 indexate în bazele de date Medline și PubMed, alături de studii suplimentare din revizuirile sistematice .

Am folosit mai multe criterii pentru a lua în considerare și a prioritiza variabilele pentru chestionar. Modelul conceptual a informat, de asemenea, prioritizarea variabilelor pentru chestionar. Pentru măsurile de rezultat, acestea au inclus: alinierea cu scopurile și obiectivele studiului; dovezi existente ale unei relații între rasism și rezultate; dovezi neozeelandeze privind inegalitățile etnice în ceea ce privește rezultatele; relații transversale anterioare între rasism și rezultate în datele neozeelandeze; disponibilitatea măsurilor de referință (pentru rezultatele de sănătate); plauzibilitatea efectelor asupra sănătății care se manifestă într-o perioadă de urmărire de 1-2 ani; și calitatea datelor (de exemplu, măsuri validate, date lipsă reduse, întrebări adecvate pentru administrarea multimodală). Mediatorii și factorii de confuzie au fost luați în considerare pentru variabilele care nu erau disponibile în sondajul NZHS de bază, la fel ca și experiența recentă de rasism (în urma interviului NZHS) pentru a oferi o măsurare suplimentară a expunerii la rasismul recent. Un considerent final pentru prioritizarea itemilor pentru includere a fost menținerea unei lungimi scurte a chestionarului pentru a maximiza ratele de răspuns (fiind în același timp capabil să abordeze pe deplin obiectivele studiului). Chestionarul a fost discutat pe larg de către echipa de cercetare și revizuit de către consilierii studiului înainte de finalizare.

Rezultate

Tabelul 3 rezumă măsurile de rezultat pe domenii tematice și surse originale (cu referințe). Conținutul final al chestionarului poate fi găsit în Fișierul suplimentar 1 și include: măsuri ale rezultatelor de sănătate privind sănătatea mentală și fizică (utilizând scalele SF12-v2 și K10); măsuri ale serviciilor de sănătate (nevoi nesatisfăcute, satisfacția față de centrul medical obișnuit, experiențe cu medicii generaliști); experiența rasismului în ultimele 12 luni (adaptată de la itemii din NZHS); și variabile necesare pentru a restricționa datele (de ex.ex. a avea un centru medical obișnuit, tipul de centru, a avea o vizită la medicul de familie în ultimele 12 luni) sau variabile potențiale de confuzie și mediator care nu sunt disponibile la momentul inițial (ex. numărul de vizite la medicul de familie).

Recrutarea și colectarea datelor

Recrutarea este în curs de desfășurare în prezent. Faza de eșantionare a furnizat o listă de potențiali participanți pentru a fi invitați, iar recrutarea pentru sondajul de urmărire utilizează datele de contact din interviul NZHS (adresa fizică, telefonul mobil/telefonul de pe telefonul fix și adresa de e-mail, dacă este disponibilă). Recrutarea va avea loc în trei tranșe pentru (1) a gestiona capacitatea de lucru pe teren și (2) a permite urmărirea ratelor de răspuns și adaptarea strategiilor de contact în cazul în care recrutarea nu este optimă.

Pentru a maximiza ratele de răspuns, am ales să folosim un sondaj multimodal . Participanții sunt invitați să răspundă printr-un chestionar pe suport de hârtie inclus în scrisoarea de invitație inițială (chestionar returnat prin poștă preplătită), printr-un chestionar online autocompletat sau printr-un interviu telefonic asistat de calculator (CATI, pe telefonul mobil sau fix.) Un stilou este inclus în invitația la studiu pentru a îmbunătăți angajamentul inițial cu sondajul pe suport de hârtie . Participanților care completează sondajul li se oferă un card cadou de 20 de dolari neozeelandezi pentru a recunoaște participarea lor. Informațiile de contact conțin instrucțiuni pentru renunțarea la studiu.

Acei participanți care nu răspund online sau prin poștă primesc o carte poștală de reamintire trimisă prin poștă la două săptămâni după scrisoarea inițială, care conține un link către sondajul web și o notă că participantul va fi contactat telefonic peste două săptămâni.

La două săptămâni după cartea poștală de reamintire (patru săptămâni după invitație), participanții rămași fără răspuns sunt contactați cu ajutorul proceselor CATI. Pentru cei care au numere de telefon mobil sau adrese de e-mail, se trimite un mesaj text (SMS) sau un e-mail de atenționare cu două zile înainte de faza de contact telefonic. Odată contactat telefonic, intervievatorul îi solicită participantului să completeze sondajul prin telefon în acel moment sau organizează o întâlnire ulterioară (durata interviului este de aproximativ 15 minute). Intervievatorii fac până la șapte încercări de contact telefonic pentru fiecare participant, folosind toate numerele de telefon înregistrate. Respondenții care refuză să completeze interviul complet la urmărirea telefonică sunt rugați să ia în considerare posibilitatea de a răspunde la două întrebări prioritare (autoevaluarea stării de sănătate și orice nevoie nesatisfăcută de asistență medicală în ultimele 12 luni: întrebările 1 și 8 din Tabelul 3 și Fișierul suplimentar 1).

Întrebările anterioare efectuate în NZ au remarcat frecvent rate de răspuns mai scăzute și, prin urmare, o subreprezentare a populației Māori . Bazându-ne pe principiile de cercetare Kaupapa Māori, urmărim în mod explicit rate de răspuns echitabile ale Māori pentru a asigura o putere maximă pentru analiza stratificată din punct de vedere etnic. Acest lucru implică furnizarea de invitații și intervievatori adecvați din punct de vedere cultural pentru participanți și monitorizarea activă a ratelor de răspuns în funcție de etnie în timpul colectării datelor pentru a permite o urmărire mai lungă și mai frecventă a participanților Māori, din Pacific și Asia, dacă este necesar . Se așteaptă, de asemenea, ca utilizarea unui sondaj multimodal să minimizeze problemele de recrutare inerente unei singure modalități (de exemplu, un nivel mai scăzut de posesie a telefonului sau de acces la internet în unele grupuri etnice).

Am contractat o companie de cercetare externă pentru a coordona activitatea de recrutare și de colectare a datelor pe teren sub supravegherea noastră (acoperind toate procesele de contact descrise aici), care urmează protocoalele de recrutare și de gestionare a datelor stabilite de echipa noastră de cercetare.

Analiză statistică

Metodele de scor de propensiune pentru etapa de eșantionare sunt descrise mai sus: această secțiune se concentrează pe analizele cauzale pentru rezultatele privind sănătatea în eșantionul realizat. Cadrul de eșantionare selectează participanții pe baza experienței de rasism „vreodată”, care este definiția noastră de expunere.

Toate analizele vor ține cont atât de cadrul de eșantionare complex al sondajului (ponderi, straturi și clustere din NZHS), cât și de faza secundară de eșantionare (selecție pe baza scorurilor de propensiune). Datele sondajului complex vor fi gestionate cu ajutorul unui software care să țină cont de aceste modele (de exemplu, pachetul de sondaj în R); scorurile de propensiune vor fi gestionate în analiza principală prin utilizarea probabilității inverse a ponderilor de tratament (IPTW) combinate cu ponderile de eșantionare.

Modalitățile de regresie liniară vor fi utilizate pentru a compara modificarea măsurilor de rezultat continue (de exemplu, scorul K10) prin estimarea scorului mediu la urmărire, ajustat pentru linia de bază. Analiza rezultatelor categoriale dihotomice (de exemplu, autoevaluarea stării de sănătate) va utiliza metode de regresie logistică, din nou ajustate pentru linia de bază (pentru rezultatele privind sănătatea). Vom efectua analize stratificate pe grupuri etnice pentru a explora dacă impactul rasismului diferă în funcție de grupul etnic. Modelele se vor ajusta pentru factorii de confuzie incluși în crearea scorurilor de propensiune (estimare dublu-robustă) pentru a aborda confuzia reziduală care nu este acoperită pe deplin de abordarea scorului de propensiune. Analizele pentru alte rezultate vor folosi metode similare.

Acum presupunem că unele rezultate (de exemplu, suferința psihică auto-raportată) vor fi mai puternic influențate de experiența recentă a rasismului, vom examina, de asemenea, principalele noastre rezultate restrânse la cei care au raportat doar rasismul istoric (mai mult de 12 luni în urmă) sau recent (ultimele 12 luni) la momentul inițial. Aceste grupuri de experiență istorică și recentă (și indivizii neexpuși corespunzători) formează subgrupuri imbricate în cohorta totală și, prin urmare, analiza va urma același cadru descris mai sus. Experiența rasismului în ultimele 12 luni (măsurată la urmărire) va fi examinată în analizele transversale și în combinație cu măsurile de bază ale rasismului pentru a crea o măsură pentru a examina impactul cumulativ al rasismului asupra rezultatelor.

Analize de sensibilitate

În timp ce listele de invitații de eșantionare se bazează pe eșantioane potrivite, nu avem niciun control asupra persoanelor specifice care aleg să participe la sondajul de urmărire și, prin urmare, este puțin probabil ca potrivirea inițială să fie menținută în eșantionul realizat. Vom efectua analize de sensibilitate utilizând date reeșalonate (pe baza scorurilor de propensiune pentru cei care participă la urmărire) pentru a permite recalibrarea grupurilor expuse și neexpuse în eșantionul realizat.

Pentru a lua în considerare potențialul de părtinire datorat lipsei de răspuns în eșantionul nostru de urmărire, vom compara datele transversale NZHS 2016/17 pentru respondenți și non-răspunsuri cu privire la variabilele sociodemografice, socioeconomice și de sănătate de bază.

Dimensiunea eșantionului

Bazându-ne pe răspunsurile NZHS 2011/12, am anticipat un grup total de participanți potențiali 2100 cu experiențe de rasism „vreodată”, dintre care se așteaptă ca aproximativ 1100 să fie de etnie Māori/Pacific/Asiatică, iar 10,000 să nu raporteze rasismul (cel puțin 2 neexpuși pentru fiecare individ expus în fiecare grup etnic).

Pentru analizele principale (bazate pe experiența „vreodată” de rasism) am presupus o rată de urmărire conservatoare de 40 %, ceea ce dă o dimensiune finală a eșantionului de cel puțin 840 de persoane expuse. Această rată de răspuns include re-contactarea și acordul de a participa, pe baza experienței anterioare de recrutare a participanților la NZHS pentru alte studii și a lungimii relative a chestionarului actual al sondajului.

Proiecțiile inițiale (pe baza datelor NZHS2011/12) au indicat un număr suficient de persoane neexpuse pentru o potrivire 1:1 pe baza etniei și a scorurilor de propensiune. Acest lucru oferă o dimensiune totală fezabilă a eșantionului de n = 1680, oferind o putere substanțială pentru rezultatul K10 privind sănătatea mintală (deviație standard = 6,5: > 95% putere de detectare a diferenței de schimbare de 2 unități de K10 între grupuri). Pentru cel de-al doilea rezultat principal privind sănătatea (modificarea stării de sănătate autoevaluate), această dimensiune a eșantionului va avea o putere de > 85 % pentru o diferență între 8 % dintre cei expuși la rasism care au o stare de sănătate autoevaluată mai proastă la urmărire (în raport cu valoarea inițială), comparativ cu 5 % dintre persoanele neexpuse.

Pentru analizele efectelor stratificate în funcție de etnie, ne așteptăm la o putere de > 95% pentru participanții Māori (n = 280 fiecare expus și neexpus) pentru rezultatul K10 (ipoteze ca mai sus); modificarea sănătății autoevaluate va avea o putere de 80% pentru o diferență între 12% dintre persoanele expuse având o sănătate autoevaluată mai proastă la urmărire (în raport cu linia de bază) comparativ cu 5% dintre persoanele neexpuse. Estimările stratificate pentru grupurile din Pacific și Asia vor avea o precizie mai slabă, dar ar trebui totuși să ofere comparații valide.

Aprobarea etică și consimțământul de participare

Studiul implică recrutarea participanților care au completat deja interviul NZHS (inclusiv întrebări privind discriminarea rasială) NZHS, așa cum este realizat de Ministerul Sănătății, are propria aprobare etică (MEC/10/10/103), iar participanții sunt invitați la prezentul studiu doar dacă și-au dat explicit consimțământul (în momentul completării NZHS) pentru a fi contactați din nou pentru cercetări viitoare în domeniul sănătății. Studiul actual a fost revizuit și aprobat de Comitetul de etică umană (sănătate) al Universității din Otago înainte de începerea activității pe teren (referință: H17/094). Participanții și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză de a participa în momentul completării sondajului de urmărire, în funcție de modalitatea de răspuns: implicit prin completarea și returnarea sondajului pe suport de hârtie, care menționa: „Prin completarea acestui sondaj, indicați că înțelegeți cercetarea și sunteți dispus să participați” (a se vedea fișierul suplimentar 1: un document separat de consimțământ scris nu a fost solicitat de către comitetul de etică); în cadrul sondajului online, prin răspunsul „da” la o întrebare cu o formulare similară conform căreia au înțeles studiul și au fost de acord să participe (înregistrat ca parte a colectării datelor, iar participarea nu a putut continua decât dacă a fost bifat), sau prin consimțământul verbal într-o întrebare inițială similară în cadrul interviului telefonic (deoarece consimțământul scris nu a putut fi colectat în acest cadru). Aceste metode de consimțământ au fost aprobate de către comitetul de etică examinator . Aprobarea etică a studiului a inclus utilizarea acelorași procese de consimțământ pentru acei participanți cu vârste cuprinse între 16 și 18 ani ca și pentru participanții mai în vârstă.

.