Introducere

Deși unui radiolog i se poate cere în mod specific să imagineze o masă inghinală, un număr semnificativ de mase din regiunea inghinală sunt descoperite întâmplător în timpul imagisticii transversale pentru alte indicații. O creștere recentă a ambelor tipuri de cazuri în instituțiile noastre a determinat o revizuire a anatomiei complexe a acestei regiuni, întărind ideea că o înțelegere fermă a structurilor componente ale oricărei regiuni anatomice oferă cheia pentru interpretarea precisă a imaginilor și pentru înțelegerea gamei de condiții patologice posibile. În acest articol, descriem caracteristicile anatomice și embriologice complexe ale inghinalului, cu ajutorul unor ilustrații anatomice și al imaginilor transversale corespunzătoare. Cele cinci grupuri majore de afecțiuni patologice care se manifestă ca mase în această regiune sunt discutate și ilustrate pe scurt.

Anatomie normală

Termenul clinic larg de regiune inghinală cuprinde două zone adiacente, dar distincte din punct de vedere anatomic: canalul inghinal și triunghiul femural.

Canalul inghinal

Canalul propriu-zis.-

Canalul este pur și simplu jumătatea medială a marginii libere inferioare îngroșate a anastomozei oblice externe (cunoscută și sub numele de ligamentul inghinal), care se încolăcește pe ea însăși pentru a forma o jgheabă în formă de U în secțiune transversală (,Fig 1). Jgheabul conține cordonul spermatic (ligamentul rotund la femeie) și învelișurile fasciale ale acestuia.

Învelișurile fasciale ale cordonului.-

Conceptual, aranjamentele fasciale din regiune reflectă trecerea testiculului, a cordonului spermatic (sau a ligamentului rotund) și a structurilor neurovasculare prin straturile musculare și fasciale ale peretelui abdominal anterior în timpul vieții fetale. Aceste structuri trec prin inelul inghinal profund (care se află aproximativ la jumătatea distanței de-a lungul peretelui posterior al ligamentului, lateral față de artera epigastrică inferioară), traversează canalul și ies prin inelul inghinal superficial (superior și medial față de tuberculul pubian) (,,,,Figura 2).

Care strat fascial oferă un alt strat sau înveliș pentru cordonul spermatic; astfel, există trei învelișuri ale cordonului de la cel mai exterior la cel mai interior: (a) fascia spermatică externă (derivată din aponevroza oblică externă), (b) mușchiul și fascia cremaster (derivată din mușchii oblici interni și transversali ai abdomenului) și (c) fascia spermatică internă (derivată din fascia transversală).

Cordonul însuși.-

Conținutul cordonului spermatic (,Fig 3) este (a) canalul (vas) deferent și artera sa, (b) artera testiculară și plexul venos (pampiniform), (c) ramura genitală a nervului genitofemural, (d) vasele limfatice și fibrele nervoase simpatice și (e) grăsimea și țesutul conjunctiv care înconjoară cordonul și învelișurile sale în diferite cantități (,Fig 3). Nervul ilioinguinal trece de-a lungul părții anterioare a cordului.

Triunghiul femural

Această regiune este mai simplă din punct de vedere conceptual decât canalul inghinal. Granițele sale sunt următoarele: ligamentul inghinal (superior); marginea medială a mușchiului aductor lung (medial); marginea medială a mușchiului sartorius (lateral); și mușchii iliopsoas, pectineal și aductor lung (podea).

Caracteristica majoră a triunghiului este teaca femurală (,Fig 4). Această teacă este o condensare a fasciei profunde (fascia lata) a coapsei și conține, de la lateral la medial, artera femurală, vena femurală și canalul femural. Canalul femural este un spațiu medial față de venă care permite expansiunea venoasă și care conține un ganglion limfatic (ganglionul lui Cloquet). Alte caracteristici ale triunghiului femural includ nervul femural, care se află lateral față de teacă, și vena safenă mare, care trece printr-o gaură în fascia profundă (deschiderea safenă) pentru a se uni cu vena femurală comună. Ganglionii limfatici inghinali superficiali, care sunt dispuși în grupuri verticale și orizontale, formează o formă aproximativă de T. Cei care formează tulpina T-ului însoțesc vena safenă mare; cei care formează bara transversală a T-ului sunt paraleli cu ligamentul inghinal. În sfârșit, bursa iliopectineală se află între mușchiul conglomerat iliopsoas și capsula articulației șoldului, permițând mișcarea liberă a acestei regiuni în flexia și extensia coapsei.

Embriologia canalului inghinal

Deși complexe, cunoștințele embriologice necesare pentru a înțelege caracteristicile anatomice și patologice ale canalului inghinal pot fi centrate în jurul a două structuri principale: gubernaculum testis și processus vaginalis. Guvernaculum testis este un cordon de țesut fibros și muscular prezent la făt. Acesta se atașează în partea inferioară de pielea inghinală a fătului care mai târziu formează scrotul sau labium majus și în partea superioară de polul inferior al gonadei fetale (,Fig. 5). La bărbat, ajută la coborârea testiculului prin canalul inghinal și în scrot și nu lasă nici o rămășiță la adult.

La femeie, se atașează în punctul său median la uter, cu două rezultate: (a) Ovarul este împiedicat să coboare în canalul inghinal și (b) tensiunea anterioară asupra uterului are ca rezultat poziția anatomică normală de anteversie și anteflexie. Omologii adulți ai gubernaculumului la femelă sunt ligamentul ovarian (care se extinde medial de la ovar la uter) și ligamentul rotund.

Procesul vaginalis peritonei (numit canalul lui Nuck la femelă) este un pliu tubular de peritoneu care se invaginează în canalul inghinal anterior gubernaculumului și testiculului descendent, terminându-se în scrot (,Fig 5). Partea superioară se închide de obicei la naștere sau chiar înainte de naștere, iar obliterarea decurge treptat în sens descendent. La bărbat, secțiunea scrotală rămâne patentă, formând tunica vaginală a testiculului; la femeie, întregul processus devine în mod normal obliterat.

Grupuri patologice

Principalele afecțiuni patologice care se manifestă ca mase în zona inghinală se încadrează în cinci grupe majore: anomalii congenitale, hernii necongenitale, afecțiuni vasculare, procese infecțioase sau inflamatorii și neoplasme. Fiecare grup este discutat și ilustrat cu imagini corelative.

Anomalii congenitale

După cum s-a discutat, în timpul dezvoltării, testiculul și procesul vaginal trec oblic prin straturile peretelui abdominal anterior pentru a ajunge la scrot. Deși acest aranjament este conceput special pentru a minimiza posibilitatea de herniere a altor conținuturi abdominale, nu este fără cusur. Herniile congenitale sunt de obicei indirecte, iar conținutul herniei include anse intestinale, grăsime omentală sau lichid peritoneal. Lichidul poate să se înciseze în interiorul unui rest de processus vaginalis sau al canalului lui Nuck care nu comunică cu cavitatea peritoneală sau cu scrotul (,,,Fig 6). Coborârea testiculară poate fi întreruptă în canalul inghinal, rezultând un testicul nedescins (cu un risc asociat crescut de malignitate). Testiculele retractile se pot afla în mod tranzitoriu între canalul inghinal și scrot și apar ca o umflătură.

Herniile necongenitale

Herniile de conținut abdominal sau pelvin în această regiune pot fi împărțite în două categorii principale: inghinale și femurale. Hernia inghinală este cea mai frecventă și poate fi subîmpărțită în tipuri directe și indirecte.

O hernie directă trece medial la vasele epigastrice inferioare printr-un defect în triunghiul Hesselbach (un potențial punct slab al peretelui abdominal anterior delimitat de ligamentul inghinal inferior, artera epigastrică inferioară superolateral și tendonul comun medial) (,,,,Figura 7).

O hernie indirectă își are originea la nivelul inelului inghinal profund, lateral față de vasele epigastrice inferioare. Ea urmează traseul canalului inghinal inferomedial.

O hernie femurală se află în canalul femural, medial față de vena femurală. Din cauza îngustimii inelului femural (deschiderea care formează gâtul unei hernii femurale), este mai probabil ca aceasta să se încarce decât o hernie inghinală. Se poate efectua o herniografie pentru a contura sacul hernial și conținutul acestuia. US permite, de asemenea, vizualizarea directă a buclelor intestinale în peristaltism, a mișcării de „du-te-vino” a fluidului peritoneal în interiorul herniei și a grăsimii omentale ecogene (,,,,Figura 8). Herniile diagnosticate la imagistica prin CT sau RMN sunt de obicei descoperiri accidentale; cu toate acestea, relația herniei cu vasele hipogastrice, așa cum se vede la imagistica prin CT sau RMN, permite o distincție ușoară între traseele herniale directe și indirecte.

Afecțiuni vasculare

Hematomii și falsele anevrisme ale arterei femurale apar ca mase inghinale și sunt complicații recunoscute ale cateterismului arterial femural. Anevrismele adevărate sunt mult mai rare, apărând în vasele femurale aterosclerotice. Un anevrism fals este lipsit de un înveliș endotelial și diferă de un hematom prin faptul că este încapsulat și are o comunicare directă cu lumenul arterial. Fluxul vascular turbulent prin tract este ușor de evidențiat cu Doppler US; opțiunile terapeutice ghidate de US includ compresia sau injectarea de trombină. Varicocelul se poate extinde în canalul inghinal, iar fluxul venos caracteristic este cel mai bine diagnosticat cu US în timpul manevrei Valsalva (,Fig. 9). Mase vasculare inghinale mai rare includ varicele venei mari safene și fistulele arteriovenoase posttraumatice.

Procese infecțioase sau inflamatorii

Articulația șoldului formează podeaua inghinală, iar un proces inflamator articular poate apărea ca o masă inghinală. De exemplu, bursa iliopectineală se poate inflama și poate duce la apariția unei mase inghinale dureroase (,,,Fig 10), la fel ca și efuziunile articulare mari și bolile proliferative sinoviale, cum ar fi osteocondromatoza sinovială (,,Fig 11). Abcesele pot apărea în zona inghinală și pot fi dificil de diferențiat de tumorile necrotice sau hematoamele doar cu ajutorul studiilor imagistice. Aspectul US al acestor afecțiuni patologice este variabil și variază de la lichid hipoecogen la mase ecogene. Hematomele apar hiperatenuante la CT, iar aspectul imagistic prin rezonanță magnetică este dependent de vechimea produselor sanguine. Atât abcesele, cât și tumorile necrotice pot prezenta o intensificare a marginilor pe imaginile îmbunătățite prin CT și RM. US poate fi utilizată pentru a direcționa biopsia prin aspirație percutanată.

Neoplasme

Ca în cazul oricărei regiuni, neoplasmele din zona inghinală pot fi împărțite în leziuni benigne și maligne. Tumorile primare pot apărea din oricare dintre structurile componente: țesut conjunctiv (inclusiv tendon, cartilaj și os), mușchi, grăsime, vase de sânge și țesut limfoid. Metastazele apar cel mai frecvent în ganglionii limfatici sau în țesutul osos. Cea mai frecventă tumoră benignă a canalului inghinal este un lipom (,,,Fig 12); tumorile care apar din canalul deferent propriu-zis sunt extrem de rare. Tumorile maligne implică cel mai adesea regiunea inghinală prin extensie directă de la structurile adiacente și sunt fie primare, fie metastatice (,Fig 13). Metastazele ganglionilor limfatici inghinali provin cel mai frecvent din cancere primare ale părții inferioare a vaginului, vulvei, penisului, părții inferioare a rectului, anusului și extremităților inferioare (,Fig. 14). Imagistica CT și RMN permit evaluarea originii tumorii, deși aspectele imagistice ale tumorilor solide sunt relativ nespecifice.

Concluzie

Cunoașterea practică a anatomiei și embriologiei regiunii inghinale face localizarea și caracterizarea maselor din această zonă complexă relativ simplă. Această abilitate le permite radiologilor să utilizeze mai eficient principalele modalități imagistice pe care le au la dispoziție.

.