Tratament

Managementul PVT depinde de manifestările procesului. Dacă este prezentă hemoragia variceală acută, trebuie să se acorde atenție acestei tulburări. Discutarea tratamentului pacienților cu hemoragie esofagiană variceală nu face parte din domeniul de aplicare al acestui capitol; totuși, pacienții cu PVT pură care nu au boală hepatică (așa-numita tromboză extrahepatică) supraviețuiesc, în general, hemoragiei acute gastrointestinale superioare mult mai bine decât cei care au boală hepatică. Dacă se crede că PVT este secundară unui proces intraabdominal, cum ar fi o infecție, o neoplazie sau o altă inflamație, terapia ar trebui să fie direcționată către aceste probleme. Hipertensiunea portală cronică cauzată de TVP cronică este ocazional tratată chirurgical folosind diverse tehnici decompresive, dar terapia anticoagulantă pe termen lung este din ce în ce mai mult luată în considerare.52,64,82,92

Rolul terapiei anticoagulante în TVP a fost oarecum controversat83,93, deoarece nu au fost efectuate studii randomizate, dar pe măsură ce au fost identificați mai mulți pacienți și s-au acumulat mai multe dovezi că această afecțiune este frecvent o manifestare a hipercoagulabilității, terapia anticoagulantă a devenit mai atractivă și mai rațională, în special în contextul acut.61,82,92,94,95 În prezent, ACCP recomandă anticoagularea pentru TVP simptomatică, dar nu și pentru pacienții asimptomatici diagnosticați întâmplător. Asociația Americană pentru Studiul Bolilor de Ficat (AASD) sugerează anticoagularea pentru toate TVP acute, indiferent de simptome.68,96,97 Anticoagularea este deosebit de atrăgătoare pentru acei pacienți care nu au hipertensiune portală anterioară legată de o boală hepatică intrinsecă, dar care au suferit o tromboză spontană ca urmare a unei tulburări hipercoagulabile. În aceste circumstanțe, este rațional să se inițieze un tratament anticoagulant acut nu numai pentru a inversa procesul trombotic, ci și pentru a minimiza progresia ulterioară a trombozei în venele splenice sau mezenterice.8,94 De fapt, într-un mic studiu realizat de Sheen și asociații, s-a observat rezolvarea trombozei la cinci din nouă pacienți care au fost tratați cu heparină urmată de un tratament anticoagulant oral.98 Au fost raportate rate de recanalizare de până la 69% dacă anticoagularea este inițiată în prima săptămână, dar rata scade la 25% dacă este întârziată până în a doua săptămână.61,83 Într-un studiu prospectiv efectuat pe 95 de pacienți cu TVP acută fără legătură cu ciroza și tratați cu anticoagulare, recanalizarea a avut loc la o treime dintre pacienți.99 Extinderea trombului, sângerarea și decesul au fost rare.100 Într-o meta-analiză recentă a 228 de pacienți care au fost anticoagulați, 38% au avut recanalizare completă și 14% au avut recanalizare parțială a venei porte.68,101 O analiză retrospectivă recentă a arătat un risc mai scăzut de agravare a trombozei cu anticoagulare.59,102

Utilizarea anticoagulării pentru TVP cronică este mai controversată.65,103 Într-un studiu retrospectiv realizat de Rajani și colegii săi, 65% dintre pacienții cu TVP au fost tratați cu terapie anticoagulantă, dar nu s-a constatat că supraviețuirea lor a fost crescută în comparație cu cei care nu au primit anticoagulante.104 Un studiu retrospectiv al pacientelor gravide cu TVP cronică a sugerat rezultate materne și fetale favorabile cu terapia anticoagulantă.59,105 Terapia anticoagulantă este, de asemenea, puternic indicată la pacienții care au fost supuși unei proceduri de șunt pentru decompresia hipertensiunii portale cronice cauzate de TVP cronică. În această situație, bunăstarea pacientului depinde de faptul că șuntul rămâne permeabil; prin urmare, terapia anticoagulantă este tratamentul de elecție, în special la pacienții cu o tulburare hipercoagulabilă subiacentă identificată. Întotdeauna se exprimă îngrijorarea cu privire la creșterea sângerării la pacienții cu varice esofagiene tratați cu terapie anticoagulantă concomitentă, dar îngrijorarea poate fi mai mult teoretică decât bazată pe experiența reală; în mod ironic, deoarece terapia anticoagulantă abordează fiziopatologia de bază, sângerarea în timp pare mai bine controlată.52 De fapt, recenziile au sugerat că utilizarea terapiei anticoagulante la pacienții cu TVP nu a crescut nici riscul, nici gravitatea sângerărilor gastrointestinale și nu au avut loc decese la pacienții care au primit terapie anticoagulantă.77 S-a recomandat ca, înainte de începerea tratamentului anticoagulant, să se ia în considerare depistarea varicelor esofagiene cu tratament preventiv.3,4 Mulți practicieni52 tratează pacienții care au varice esofagiene din cauza hipertensiunii portale datorate exclusiv tulburărilor hipercoagulabile cu terapie cu warfarină pe termen lung, cu scopul de a menține un INR de 2,0 până la 3,0, deși alții recomandă doar 3 până la 6 luni de terapie.90,95 Au fost descriși pacienți care au primit terapie anticoagulantă orală pe termen lung și au experimentat o recanalizare a venelor lor portale, astfel încât hipertensiunea portală a fost inversată.106

Cresc datele privind tratamentul TVP la pacienții cirotici, deși dovezile nu sunt solide.4,60,68,68,93,101,107-109 Datele sunt limitate în ceea ce privește dacă și cum ar trebui asigurat tratamentul pentru pacienții asimptomatici cu ciroză la care s-a constatat întâmplător că au TVP atunci când imagistica a fost efectuată din motive nelegate.64 Cu toate acestea, un studiu efectuat pe 39 de pacienți cirotici cu PVT a arătat că, dintre cei 12 pacienți care au avut o recanalizare parțială și au primit tratament pe termen lung cu LMWH, 75% au prezentat o recanalizare completă fără sângerare.77 Studii recente au sugerat că ratele de recanalizare au fost mai mari cu anticoagulare decât la pacienții netratați, fără un risc crescut de sângerare.4,59,101,107,110 Într-o colecție de cinci serii de cazuri incluzând 163 de pacienți, rata de recanalizare la 6 luni a fost de 33% până la 45%, cu progresie la mai puțin de 10% dintre pacienți.111 Sângerarea a apărut doar la 5% dintre pacienți. Liniile directoare recente ale Asociației Europene pentru Studiul Ficatului (EASL) recomandă să se ia în considerare anticoagularea la doze terapeutice timp de cel puțin 6 luni după implementarea profilaxiei hemoragiei gastrointestinale.62,112 Au fost propuse reduceri ale dozelor de LMWH la pacienții cu trombocitopenie.3 Warfarina poate fi dificil de monitorizat la această populație de pacienți cu timpi de protrombină crescuți la momentul inițial. Durata anticoagulării este și mai puțin bine definită.59 Există date limitate pentru utilizarea anticoagulantelor orale directe, deoarece au fost descrise doar câteva rapoarte de caz.5,6,68,111,113 Observația poate fi rezonabilă pentru pacienții diagnosticați întâmplător cu TVP izolată neobstructivă, în special la cei cu risc ridicat de sângerare.68,111 Șunturile portosistemice intrahepatice transjugulare (TIPS) au fost descrise ca o alternativă la anticoagulare la acești pacienți cu risc ridicat.59,111,114 Un studiu randomizat a arătat că dozele profilactice de LMWH ar putea preveni TVP și decompensarea hepatică la pacienții cirotici avansați care așteaptă un transplant hepatic, fără o creștere a sângerării.59,62,111,115

Terapia trombolitică a fost încercată într-un număr mic de cazuri cu rezultate încurajatoare; utilizarea terapiei trombolitice este mai atractivă atunci când tromboza este acută.59,61 Pacienții cu PVT de grade 2 până la 4 care necesită transplant hepatic au un prognostic mai prost, prezintă un număr mai mare de complicații în spital și au o mortalitate mai mare decât cei fără PVT care sunt supuși transplantului116

.