În ultimii ani, s-a înregistrat o creștere dramatică a numărului de pacienți care primesc anticoagulare pe termen lung cu warfarină.

Este posibil ca anticoagulante mai noi să înlocuiască warfarina în viitor, dar până când acestea vor fi disponibile pe scară largă, warfarina este anticoagulantul de elecție.

Tratamentul cu warfarină este sigur și eficient pentru majoritatea pacienților. Cu toate acestea, există provocări în gestionarea pacienților care iau warfarină, care au fost evidențiate într-o alertă de siguranță a Agenției Naționale pentru Siguranța Pacienților.1

Monitorizare
Toți pacienții care primesc warfarină trebuie să fie monitorizați, cu verificări regulate ale INR-ului. Singurul efect secundar major al warfarinei este sângerarea. Riscul de sângerare crește atunci când pacientul este supraanticoagulat. Dar poate să apară și atunci când INR-ul se află în intervalul țintă.

Reversia
Un avantaj al warfarinei este că mecanismul său de acțiune este ușor de inversat atunci când apare necesitatea, datorită modului în care funcționează. Efectul anticoagulant al warfarinei rezultă din inhibarea etapei de gama-carboxilare în sinteza factorilor de coagulare dependenți de vitamina K II, VII, IX și X.

Warfarina poate fi inversată prin administrarea de vitamina K sau prin înlocuirea factorilor de coagulare dependenți de vitamina K. Acest lucru se face cel mai adesea prin administrarea IV a unui concentrat de complex de protrombină (PCC), care conține factorii de coagulare dependenți de vitamina K. Utilizarea PCC-urilor a înlocuit utilizarea plasmei proaspete congelate, care este o modalitate mai puțin eficientă de inversare a warfarinei. Viteza și caracterul complet al reversiei necesare depind de circumstanțele clinice individuale.

Reversia warfarinei la pacienții care nu sângerează
Un scenariu obișnuit este descoperirea unui INR ridicat la o verificare de rutină a monitorizării INR. Cel mai adesea, pacientul este asimptomatic și nu există niciun semn de sângerare activă.

Acesti pacienți pot fi de obicei gestionați fără trimitere la spital, prin simpla omitere a dozei de warfarină. Ca urmare, INR-ul va scădea de obicei în derivă pe o perioadă de câteva zile.

Pacienții pot fi, de asemenea, gestionați în asistența medicală primară prin administrarea unei doze mici de vitamina K pe cale orală, care va readuce de obicei INR-ul în intervalul țintă în 24 de ore.

Există adesea o problemă de disponibilitate a unui preparat adecvat de vitamina K în comunitate, deoarece forma IV de vitamina K (administrată pe cale orală) este cel mai fiabil preparat. Fiecare serviciu de anticoagulante ar trebui să dispună de un mecanism de administrare a vitaminei K și de urmărire a pacienților care au primit-o.

Factorii de risc pentru sângerare includ vârsta >70 de ani, hipertensiunea arterială, controlul deficitar al anticoagulantelor, începerea recentă a tratamentului cu warfarină și sângerările anterioare, iar aceștia trebuie luați în considerare în cadrul managementului.

O abordare tipică de management bazată pe INR pentru pacienții care nu sângerează este prezentată în caseta (stânga). Această abordare s-a dovedit a fi sigură și eficientă.

Este important să se ia în considerare motivul pentru care INR a fost ridicat, inclusiv posibilele interacțiuni medicamentoase, regimul alimentar deficitar și confuzia pacientului cu privire la doză. Acestea trebuie urmărite cu atenție. Dacă supra-anticoagularea recurentă sau controlul slab al INR reprezintă o problemă, se poate cere sfatul departamentului local de hematologie. Un motiv din ce în ce mai recunoscut pentru un control slab al INR este o cantitate fluctuantă de vitamina K în dieta pacientului. Poate fi posibil să se îmbunătățească controlul INR prin încurajarea pacientului să aibă în mod regulat o cantitate mică de vitamina K din alimentație sau, alternativ, prin suplimentarea regulată cu vitamina K.

Reversia warfarinei la pacienții care sângerează
Un scenariu mai îngrijorător este atunci când pacientul sângerează în mod activ, caz în care sunt necesare căi clare de urmat. Educația pacienților este o parte importantă în acest sens și este vital ca toți pacienții care iau warfarină să fie conștienți de semnele și simptomele de sângerare. Toți pacienții ar trebui să primească informații scrise și acestea ar trebui să fie urmate de discuții. Pacienții trebuie să aibă, de asemenea, instrucțiuni scrise clare cu privire la solicitarea de ajutor în cazul în care au o problemă.

Simptomele și semnele de sângerare includ:

• Sângerare prelungită după tăieturi minore.
• Vânătăi ușoare.
• Epistaxis.
• Sângerare gingivală.
• Stoale negre (adesea nu sunt recunoscute ca fiind sânge).
• Dureri de cap (mulți pacienți care prezintă hemoragie intracraniană asociată cu warfarină au avut o durere de cap timp de zile sau săptămâni. Pacienții care iau warfarină trebuie să fie sfătuiți să solicite asistență medicală dacă au o durere de cap semnificativă și persistentă).

În cazul în care pacienții se confruntă cu oricare dintre problemele de mai sus, este important ca aceștia să aibă un punct de contact clar pentru evaluare. De obicei, pacienții cu hemoragii minore pot fi gestionați în siguranță fără internare în spital. Vitamina K pe cale orală poate fi tot ceea ce este necesar; cu toate acestea, vitamina K intravenoasă acționează mai rapid (în patru până la șase ore) și poate fi mai potrivită pentru cei cu cel mai mare risc de sângerare sau pentru cei cu supraanticoagulare gravă (INR >10).

MANAGEMENTUL PACIENȚILOR CARE NU SÂNGERĂ
INR	Management
4,5-6	Omiteți warfarina Reîncepeți când INR <5.0
>6-8	Omiteți warfarina Reîncepeți când INR <5.0 (Dacă există factori de risc pentru hemoragie, administrați 1mg de vitamina K pe cale orală)
>8	Omiteți warfarina; administrați 1mg de vitamina K pe cale orală

Pentru pacienții cu hemoragie majoră, este adecvată evaluarea rapidă în spital și adesea este necesară inversarea imediată a tratamentului. O abordare tipică pentru gestionarea hemoragiei majore asociate cu warfarină este oprirea warfarinei și administrarea de 5mg sau 10mg de vitamina K IV și PCC 25-50U/kg.

De asemenea, acest lucru este necesar pentru a facilita intervenția chirurgicală, dacă este necesar. Odată ce problema a fost rezolvată, trebuie revizuită cerința de continuare a anticoagulării.

• Dr. Patel este stagiar de bază în medicină, iar Dr. Hanley este hematolog consultant la Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust

Reflectați asupra acestui articol și adăugați note pentru organizatorul DPC pe MIMS Learning

CPD IMPACT: CÂȘTIGAȚI MAI MULTE CREDITURI

Aceste puncte de acțiune suplimentare vă pot permite să câștigați mai multe credite prin creșterea timpului petrecut și a impactului obținut.

• Invitați un hematolog local să participe la o ședință de practică pentru a discuta despre monitorizarea INR și inversarea warfarinei.
• Realizați o broșură de informare a pacienților care să prezinte posibilele complicații ale tratamentului cu warfarină și semnele și simptomele.
• Revizuiți toți pacienții dumneavoastră care primesc warfarină și identificați-i pe cei cu un INR instabil. Explorați modul de îmbunătățire a stabilității.

.