O endoinfiltrație este definită ca un flux sanguin persistent în sacul anevrismului extrinsec față de endogrefă1 și este cea mai frecventă complicație după repararea anevrismului endovascular (EVAR). A fost raportată ca apărând la 10% până la 30% dintre pacienți în orice moment în timpul urmăririi.2,3 Endoleak de tip II rezultă din fluxul retrograd colateral din ramurile aortice, de obicei din arterele lombare, artera mezenterică inferioară sau artera sacrală mijlocie.1,4 Deoarece endoleak-urile de tip II sunt cel mai frecvent tip de endoleak după EVAR, acestea sunt în general considerate ca având un prognostic benign.Deși această complicație a fost studiată pe larg, rămân încă probleme nerezolvate. Meritul pentru intervenție, momentul optim al intervenției, modalitatea cea mai eficientă de diagnosticare și tratamentul endofugațiilor de tip II care apar după EVAR rămân controversate.

Historia naturală a endofugațiilor de tip II nu este încăcomplet înțeleasă; totuși, este larg acceptat faptul că cele asociate cu creșterea sacului anevrismal nu sunt inofensive. O publicație recentă a evidențiat o incidență ridicată a intervențiilor secundare (20%), o creștere continuă a sacului de anevrism (37,9%) și o necesitate de implantare de graftexplant (8,4%) la pacienții cu endofiltrații de tip II.5 Studiul EUROSTAR a arătat că pacienții cu endofiltrații de tip II necesită mai multe intervenții secundare și au rate mai mari de conversie deschisă, dar nu prezintă un risc crescut de ruptură.6 În afară de riscurile fiecărei reintervenții și a explantării grefei, există, de asemenea, un risc mic, dar persistent, de rupere a anevrismului (0,5%-2,4%) în cazul endofuga de tip II cu creștere a sacului anevrismal.6-9

Din cauza incidenței endofugațiilor și a complicațiilor legate de dispozitiv, pacienții cu EVAR necesită o supraveghere pe tot parcursul vieții cu imagistică radiologică în serie. Se argumentează că avantajele timpurii conferite de EVAR sunt contrabalansate în mod substanțial de necesitatea supravegherii seriale a endogrefei și de intervențiile secundare frecvente.

Imaginile unui pacient cu un aorticanevrism abdominal (AAA) care a fost supus unei EVAR de rutină și care a necesitat ulterior o intervenție pentru creșterea anevrismului secundară unei endofiltrații de tip II sunt prezentate în figurile 1 până la 5. Angiografia CT preoperatorie (CTA) arată un AAA de 5,6 cm (figura 1). Angiografia de diagnosticare și de finalizare (figura 2) arată o procedură EVAR reușită cu ajutorul unui dispozitiv Excluder (Gore &Associates, Flagstaff, AZ). CTA de supraveghere la intervale de 6 luni arată o creștere persistentă a anevrismului fără endofuga identificabilă (figura 3). Diagnosticangiografia ulterioară a identificat o endofiltrare de tip II dintr-o arteră sacrală (figura 4A). A fost efectuată cu succes o translumbarembolizare ghidată prin CT cu ajutorul bobinelor și a lipiciului de cianoacrilat (Figura 4B). În cele din urmă, o CTA de urmărire postembolizare a arătat o micșorare a anevrismului (Figura 5).

SURVEGHERE DUPĂ EVAR

Societatea de Chirurgie Vasculară a publicat ghiduri2care abordează supravegherea post-EVAR. Supravegherearadiologică recomandată este CTA trifazică la 30 de zile și12 luni după EVAR. Dacă la CTA la 30 de zile se identifică o endofiltrare sau o creștere a sacului anevrismului, se recomandă o CTA la 6 luni post-EVAR. În cazul în care atât CTA la 30 de zile, cât și la 12 luni post-EVAR nu relevă nicio endofiltrare, anomalie a dispozitivului sau mărire a sacului anevrismal, supravegherea cu ultrasunete duplex color anuală este o alternativă acceptată la CTA, atunci când scanarea duplex este efectuată de un tehnician calificat într-un laborator vascular neinvaziv acreditat.Deși riscul de endofiltrare scade odată cu creșterea numărului de scanări postoperatorii negative, pot fi identificate noi endofiltrații la mulți ani după EVAR.Identificarea unei noi endofiltrații de tip II justifică o ATC inițială, o ATC la un interval de 6 luni și o monitorizare ulterioară cu imagistică duplex dacă nu există o creștere continuă a sacului anevrismal, în special pentru pacienții al căror sac anevrismal măsoară < 6,5 cm în diametru.

Este IRM cea mai bună modalitate de detectare a endofiltrațiilor?

CTA poate să nu fie capabilă să identifice toate endofiltrațiile (de exemplu, endofiltrațiile oculte) la pacienții cu creștere a sacului de anevrism (figura 3) și poate să nu identifice toate vasele de alimentare la pacienții cu o endofiltrație aparentă de tip II.10 Este nevoie de o imagistică mai sensibilă pentru a detecta endofiltrațiile. O nouă generație de agenți de contrast pentru IRM ar putea detecta mai bine scurgerile cu debit scăzut.

Agenții de contrast pentru bazinul sanguin se leagă de albumină, rezultândun timp de înjumătățire serică mai lung și permițând IRM în fază târzie. Cornelissen și colab. au utilizat un liant slab al albuminei, gadofosveset trisodic, pentru a efectua IRM la paciențiicu creștere continuă a sacului anevrismal fără endofuga la ATC. IRM întârziată cu treizeci de minute a evidențiat endoinflamații de tip II la șase din 11 pacienți (55%), fără endoinflamații la ATC.10 Cu toate acestea, IRM are propriile sale limitări: nu toate endoprotezele sunt compatibile cu IRM, nu toți pacienții pot fi supuși la IRM, echipamentul nu este întotdeauna disponibil, iar studiile nu au confirmat încă rezultate îmbunătățite ale EVAR datorită detectării timpurii a endoinflamațiilor și identificării mai extinse a vaselor de alimentare.10

Senzori de presiune

Senzorii de presiune implantați în momentul EVAR au fost, de asemenea, studiați ca o modalitate de identificare și monitorizare a endofugațiilor.În prezent, singurul senzor de presiune aprobat de US Food and Drug Administration constă într-un circuit rezonant (EndoSure, CardioMEMS, Inc., Atlanta, GA)11 care este alimentat de o antenă externă de radiofrecvență. Dispozitivul trebuie să fie poziționat corect în interiorul sacului anevrismal și nu între endogrefă și zona de aterizare a peretelui aortic. Mai multe studii au demonstrat eficiența acestuia în detectarea endofugațiilor de tip I și II.12,13 Deoarece siguranța, complicațiile pe termen lung, eficacitatea și acuratețea acestuia sunt încă dezbătute pentru endofugațiile de tip II, senzorii de presiune rămân un adjuvant la modalitățile standard de imagistică până când vor fi disponibile mai multe date clinice.4,11

DEZVOLTĂRI ALE MODALITĂȚILOR DE TRATAMENT

O varietate de strategii au fost propuse și implementate pentru tratarea endofugațiilor de tip II. Tratamentul cu embolizare transfemurală,14 embolizare directă a sacului translombar,15 embolizare transfemurală transsealing, ligatura deschisă și laparoscopică16 a arterelor lombare și mezenterice, plasarea sacului anevrismal,17 și conversia deschisă2,18sunt oferite pentru pacienții cu endoleaks de tip IIcare au o creștere a sacului anevrismal de > 5 mm2 sau endoleaks8 persistente (> 6 luni).

Tratamentul preventiv este eficient, dar este necesar?

Verdictul nu a fost încă dat în ceea ce privește utilitatea tratamentului preventiv pentru a preveni aparițiaendoleak-ului de tip II. Investigatorii au sugerat un tratament preventiv pentru a preveni apariția de endofiltrații folosind Onyx (Covidien, Mansfield, MA),19 plasarea unui burete absorbabil trombogen, spumă poliuretanică și clei de fibrină concomitent cu desfășurarea endogrefei.20 Ronsivalle etal21 au publicat recent rezultatele inducerii trombozei intrasac concomitente la 180 de pacienți EVAR comparativ cu224 de pacienți EVAR fără coagulare intrasac. S-a raportat că tromboza preventivac a produs o scădere a riscului de endofuga de tip II (2,2% față de 15,2%; P < 0,001).21

Axelrod et al22 au susținut embolizarea selectivă preoperatorie a arterelor mezenterice inferioare mari (IMA), dar valoarea acestei abordări nu a fost niciodată verificată sau adoptată pe scară largă. Cei care se opun abordării preventive susțin că un astfel de tratament nu este justificat din cauza incidenței scăzute a endofugațiilor de tip II cu creștere a sacului anevrismului, împreună cu riscurile și costurile tratamentului preventiv.4 Conceptul de inginerie a cheagurilor pentru prevenirea endofugațiilor de tip II va conduce la cercetări viitoare în domeniul biomaterialelor și al polimerilor.21

Abordările selective și agresive au rezultate similare

O meta-analiză a comparat abordările conservatoare, selective și agresive pentru tratarea endofiltrațiilor de tip II la 2.705 pacienți care au fost supuși EVAR.23 Dintre aceștia, 230 de pacienți (0,08%) au dezvoltat endofiltrații de tip II. În continuare, 30,7% dintre pacienții cu endofuga de tip II au fost tratați în mod conservator (supraveghere aeriană apropiată fără intervenție), 45% au fost tratați în mod selectiv (intervenție pentru creșterea sacului > 5 mm sau endofuga persistentă > 6-12 luni) și 24,2% au fost tratați în mod agresiv (intervenție pentru orice endofuga prezentă timp de> 3 luni). Studiul a arătat că tratamentul agresiv sau selectiv nu a redus expansiunea sacului și nici nu a îmbunătățit regresia sacului în comparație cu abordarea conservatoare. Nu a fost raportată nicio ruptură în niciunul dintre grupuri.

Tehnicile de embolizare transfemurală și translombară sunt echivalente

Obliterarea endofiltrațiilor de tip II poate fi o provocare și necesită abilități endovasculare avansate.24Cateterizarea retrogradă transfemurală folosind microcatetere cu ocluzie prin coiling sau materiale embolice s-a dovedit a avea un succes tehnic în intervalul 65%-100%.25 Embolizarea atât a vaselor de intrare cât și a celor de ieșire este considerată a fi principiul acestei abordări. În general, endoleaks IMA de tip II sunt tratate prin selectarea arterei colice medii prin intermediul arterei mezenterice superioare și accesul retrograd la IMA prin artera marginală.14,24-26 Endoleaks lombare de tip II sunt accesate prin canalizarea retrogradă a arterelor iliolombare (figura 4A) din arterele iliace interne.14,24,27 Puncția directă a sacului anevrismului sub ghidare fluoroscopică sau CT pentru translumbarembolizare este mai ușoară din punct de vedere tehnic (figura 4B).Sacul anevrismului este canulat cu un ac spinal în timp ce pacientul se află în poziția culcat, iar sacul este apoi injectat cu adeziv.5

Raportările privind ratele de eșec mai mari după embolizările transfemorale (80% față de 8%) au fost atribuite embolizării unui singur vas și eșecului de obliterare a sacului de endofiltrare și a vasului de ieșire la încercarea inițială. Atunci când au fost embolizate atât artera de alimentare, cât și sacul de endofiltrare, rate de succes comparabile de 72% față de 78% au fost raportate de Stavropoulos et al28 în cadrul unui studiu recent. Sarac et al5 nu au constatat, de asemenea, nicio diferență semnificativă în ceea ce privește ratele de succes între tehnicile transarterială și translombară, chiar și după 5 ani de urmărire.

Intervențiile pentru tratarea endoleaks comportă, de asemenea, un anumit risc.Complicațiile la 30 de zile legate de intervenție au fost raportate în intervalul de 2% până la 9%. Sarac și colab. au raportat o rată de complicații de 8,6%, cuprinzând atrialfibrilație, infarct miocardic, hemoragie retroperitoneală, plexopatie lombară, formare de pseudoanevrisme, pneumonie prin aspirație, insuficiență multiplă de organ secundară ischemiei intestinale, perforație a arterei renale, nefropatie de contrast, septicemie a cateterului și ischemie colonică.5

Singura embolizare cu spirală determină mai multe reintervenții secundare

Indiferent de tehnica utilizată pentru tratarea endofracțiunilor de tip II, există o nevoie relativ frecventă de intervenții repetate, care se pare că variază între 2% și 20%.3,5,28,29 Sarac et al au observat că endofracțiunile de tip II tratate doar prin embolizare cu spirală au necesitat mai multe reintervenții secundare, dar acest lucru nu a dus la o creștere mai mare a sacului anevrismal sau la o conversie deschisă.5Această constatare particulară nu a fost raportată anterior în literatura de specialitate. Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește materialele utilizate pentru prevenirea expansiunii sacului în experiența lor.Cu toate acestea, pacienții care au fost supuși doar embolizării cu spirale au fost mai susceptibili de a necesita o a doua intervenție (51%; interval de încredere de 95%, 34%-76%; P = 0,006).În plus, pacienții supuși unei proceduri suplimentare de embolizare au avut o incidență mai mare de a necesita embolizări ulterioare suplimentare (P < .001).5 Autorii postulează că, în timpul intervențiilor secundare, vasele vinovate rămase care nu au fost identificate sau tratate în timpul embolizării inițiale au dus la rezolvarea endofiltrației, ceea ce subliniază importanța tratării cât mai multor surse de endofiltrație posibile, inclusiv a fluxului de intrare, a fluxului de ieșire și a sacului anevrismal propriu-zis, pentru o obliterare reușită a endofiltrației.30

Agenții de embolizare lichidă (Onyx, lipici, trombină, polimeri) se dispersează dincolo de locul de injectare pentru a tromboza vasul tratat și a trata fluxul de ieșire și sacul endofracțiunii. Publicațiile recente au relevat o creștere a utilizării embolizării cu clei. Cu toate acestea, lipiciul și Onyx sunt relativ scumpe și au fost raportate cazuri de vărsare neintenționată, ceea ce duce la o rată ridicată de complicații, în special la pacienții cu AAA mici, IMA scurte și rețele colaterale lombare abundente.Pe baza acestor constatări, Sarac et al recomandă efectuarea embolizării cu lipici a endofluxurilor de tip II ca primă alegere terapeutică și rezervarea embolizării cu serpentine pentru vasele mari și cele cu gât scurt, când riscul de vărsare a lipiciului este mai mare.5

Rezultatele pe termen lung ale tratamentului endoleaks de tip II

Succesul timpuriu (Figura 5) în tratamentul endoleaks de tip II a fost documentat de mai mulți autori.18,25 Cu toate acestea,Sarac et al5 sunt primii care raportează rezultatele pe termen lung (5 ani) după tratamentul endoleaks de tip II. Din809 EVAR-uri efectuate, 95 de pacienți cu endoleaks de tip II au fost tratați cu 140 de intervenții. În pofida succesului excelent la 1 an (92,4% supraviețuire cumulativă, 100%libertate de explantare, 84,9% libertate de intervenție secundară, 81,5% libertate de creștere a sacului anevrismului), urmărirea pe termen lung a relevat o scădere continuă a succesului la 5 ani (64,5% supraviețuire cumulativă, 88,8% libertate de explantare, 75,8% libertate de intervenție secundară, 43,7% libertate de creștere a sacului anevrismului). A fost necesară explantarea endogrefei la nouăpacienți (8,4%). Nu a apărut nicio ruptură de anevrism în această serie. Au fost necesare embolizări secundare la 20%(19 pacienți). Analiza univariată a arătat că tutunul este un factor de risc pentru creșterea sacului anevrismal (raport de hazard,2,3; 95% CI, 1,02-5,13; P = 0,04), iar hiperlipidemia este un factor de risc pentru intervenția de embolizare secundară (raport de hazard, 9,64; 95% CI, 2,22-41,86).5

Majoritatea studiilor pe termen lung nu au raportat nici o diferențăîntre tipurile de endogrefe și dezvoltarea de endofluxuri de tip II.25,31 Cu toate acestea, într-o publicație recentă, Saracet al au raportat că, în experiența lor, stentgraftul Zenith (Cook Medical, Bloomington, IN) a fost mai puțin probabil să fie explantat decât alte grefe (97%; 95% CI, 91%-100%;P = 0,003) și a avut o incidență mai mică de creștere a sacului anevrismului (> 5 mm la 5 ani), fără a atinge o semnificație statistică.5 Aceste constatări demonstrează importanța unei supravegheri continue și a unei urmăriri atente chiar și după tratamentul timpuriu cu succes al endofuga de tip II.

Opțiuni de management atunci când intervențiile endovasculare eșuează

Abordările de embolizare endovasculară reprezintă prima linie de tratament, dar, așa cum s-a menționat mai sus, 8% până la 10% dintre pacienții cu endofuga de tip II persistentă necesită o conversie deschisă6 și o explantare a endogrefei pentru creșterea continuă a sacului anevrismal. Ligatura laparoscopică16 sau robotică32 a arterelor mezenterice și lombare, laparotomia cu plicație17 a sursei de endofiltrare din interiorul sacului și ligatura robotică totală a IMA au fost raportate cu rate de succes acceptabile pentru a evita conversia deschisă.

INOVAȚII FUTURE

Rezultatele slabe ale tratamentelor pentru endofuga de tip II evidențiază necesitatea unor inovații suplimentare în proiectarea endoprotezelor, orientate spre eliminarea incidenței endofungilor de tip IIîn primul rând.

Sigilarea anevrismelor endovasculare

Dispozitivul Nellix (Endologix, Inc., Irvine, CA) este un sistem endovascular de etanșare a anevrismului (EVAS)de investigație conceput pentru tratamentul AAA infrarenale.33Nellix este o terapie de ultimă generație pentru AAA menită să trateze anatomii mai dificile decât dispozitivele aprobate în prezent și este singura tehnologie în care principiul de funcționare este centrat pe etanșarea anevrismuluiac. Sistemul Nellix utilizează endobaguri umplute cu polimeri pentru a umple sacul anevrismului după plasarea unor endofraze expandabile cu baloane duble (figura 6).

Experiența inițială a studiului clinic care a implicat 34 de pacienți a fost publicată de Krievins et al,34 cu rezultate la 2 ani de urmărire care au relevat un succes al implantului de 100% și nici un endoleak de tip II, ruptură, migrație a dispozitivului sau explantare a endogrefei. A fost efectuată o procedură secundară pentru o endofiltrare distală de tip I (2,9% din pacienți). Într-o actualizare recentă a 47 de pacienți realizată de Benenatiet al35 , un pacient (2,1%) a avut o endofiltrare de tip II la 30 de zile de urmărire, care s-a rezolvat fără intervenție la 6 luni de urmărire, și a existat un deces postoperator (2,1%) din cauza unei insuficiențe multiorganice fără legătură cu dispozitivul. Un studiu de exceptare a dispozitivului de investigație în Statele Unite este așteptat să înceapă în viitorul apropiat. Acest studiu și studiile de urmărire pe termen mai lung sunt așteptate și par a fi promițătoare.

Denudarea endotelială a peretelui aortic prin ablație cu radiofrecvență

Denudarea endotelială a peretelui aortic prin ablație cu radiofrecvență concomitent în momentul implementării endogrefei sau în momentul tratării scurgerilor endovasculare a dat rezultate promițătoare pe modele animale.36 Combinareaembolizării și denudării endoteliale ar putea fi o strategie aviabilă pentru a preveni apariția, persistența sau reapariția endoleaks după EVAR.

CONCLUZIE

Endoleaks de tip II cu creștere a sacului anevrismal nu sunt benigne și trebuie tratate prin endovascularembolizare. O mai bună înțelegere a circuitului endoleakului de tip II al vaselor de intrare și de ieșire a dus la creșterea succesului tehnicilor de embolizare.Deși modalitățile imagistice actuale au îmbunătățitdetecția endoleakurilor de tip II, sunt încă necesare îmbunătățiri suplimentare. Dispozitivele experimentale au prezentat rezultate timpurii promițătoare, iar urmărirea pe termen lung în acest sens ar trebui continuată.

Naveed U. Saqib, MD, este profesor asistent, Departamentul de Chirurgie Cardiotoracică și Vasculară, University ofTexas Houston Medical School și Memorial HermannHeart and Vascular Institute din Houston, Texas. El a declarat că nu are interese financiare legate de acest articol.

Kristofer M. Charlton-Ouw, MD, este profesor asistent, Departamentul de chirurgie cardiotoracică și vasculară, University of Texas Houston Medical School și MemorialHermann Heart and Vascular Institute din Houston, Texas.El a dezvăluit că nu are niciun interes financiar legat de acest articol.

Ali Azizzadeh, MD, FACS, este profesor asociat și director de chirurgie endovasculară, Departamentul de chirurgie cardiotoracică și vasculară, University of TexasHouston Medical School și Memorial Hermann Heartand Vascular Institute din Houston, Texas. El a dezvăluit că este consultant pentru Gore & Associates șiMedtronic, Inc. Dr. Azizzadeh poate fi contactat la adresa [email protected].

1. White GH, Yu W, May J, et al. Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms:classification, incidence, diagnosis, and management. J Endovasc Surg. 1997;4:4152-4168.
2. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. SVS practice guidelines for the care of patients with an abdominalaortic aneurysm: executive summary. J Vasc Surg. 2009;50:880-896.
3. Aziz A, Menias CO, Sanchez LA, et al. Outcomes of percutaneous endovascular intervention for type II endoleakwith aneurysm expansion. J Vasc Surg. 2012;55:1263-1267.
4. Lee K, Forbes TL. Înțelegerea actuală a semnificației și tratamentului endoleaks de tip II. Ital J VascEndovasc Surg. 2012;19:191-197.
5. Sarac TP, Gibbons C, Vargas L, et al. Long-term follow-up of type II endoleak embolization reveals the need forclose surveillance. J Vasc Surg. 2012;55:33-40.
6. van Marrewijk CJ, Fransen G, Laheij RJ, et al; EUROSTAR Collaborators. Este un endoleak de tip II după EVAR un indicator de risc? Cauze și rezultate ale conversiei deschise și ale rupturii anevrismului în timpul urmăririi. Eur J VascEndovasc Surg. 2004;27:128-137.
7. Cho JS, Park T, Kim JY, et al. Prior endovascular abdominal aortic aortic aneurysm repair provides no survival benefitswhen the aneurysm ruptures. J Vasc Surg. 2010;52:1127-1134.
8. Jones JE, Atkins MD, Brewster DC, et al. Persistența unui endoleak de tip 2 după repararea endovasculară a aorticanevrismului abdominal este asociată cu rezultate tardive adverse. J Vasc Surg. 2007;46:1-8.
9. Abularrage CJ, Crawford RS, Conrad MF, et al. Preoperative anatomic variables are predictive of persistent type 2 endoleak after EVAR. J Vasc Surg. 2010;52:19-24.
10. Cornelissen SA, Prokop M, Verhagen HJ, et al. Detection of occult endoleaks after endovascular treatmentof abdominal aortic aneurysm using magnetic resonance imaging with a blood pool contrast agent: preliminaryobservations. Invest Radiol. 2010;45:548-553.
11. Milner R, De Rango P, Verzini F, Cao P. Are intrasac pressure measurements useful after endovascular repair ofadominal aortic aneurysms? J Vasc Surg. 2011;53:534-539.
12. Ohki T, Ouriel K, Silveira PG, et al. Initial results of wireless pressure sensing for endovascular aneurysm repair:the APEX trial-Acute Pressure Measurement to Confirm Aneurysm Sac Exclusion. J Vasc Surg. 2007;45:236-242.
13. Parsa CJ, Daneshmand MA, Lima B, et al. Utility of remote wireless pressure sensing for endovascular leakdetection after endovascular thoracic aneurysm repair. Ann Thorac Surg. 2010;89:446-452.
14. Kasirajan K, Matteson B, Marek JM, Langsfeld M. Technique and results of transfemoral super selective coilembolization of type II lumbar endoleak. J Vasc Surg. 2003;38:61-66.
15. Rial R, Serrano F, Vega M, et al. Treatment of type II endoleaks after endovascular repair of abdominal aorticaneurysms: translumbar puncture and injection of thrombin into the aneurysm sac. Eur J Vasc Vasc Endovasc Surg.2004;27:333-335.
16. Wisselink W, Cuesta MA, Berends FJ, et al. Ligatura endoscopică retroperitoneală a arterelor lombare și inferiormesenterice ca tratament al endoleak-ului persistent după repararea anevrismului aortic endoluminal. J Vasc Surg.2000;31:1240-1244.
17. Hinchliffe RJ, Singh-Ranger R, Whitaker SC, Hopkinson BR. Endoleak de tip II: sacotomia transperitoneală și ligatura endoleak-urilor de ramură laterală responsabile de expansiunea sacului de anevrism. J Endovasc Ther. 2002;9:539-542.
18. Faries PL, Cadot H, Agarwal G, et al. Management of endoleak after endovascular aneurysm repair: cuffs, coils,and conversion. J Vasc Surg. 2003;37:1155-1161.
19. Fry PD, Martin M, Machan L. Endoleaks and the need for a paradigm shift. J Endovasc Ther. 2000;7:521.
20. Walker SR, Macierewicz J, Hopkinson BR, et al. Endovascular AAA repair: prevention of side branch endoleakswith thrombogenic sponge. J Endovasc Surg. 1999;6:350-353.
21. Ronsivalle S, Faresin F, Franz F, et al. Aneurysm sac „thrombization” and stabilization in EVAR: a technique toreduce the risk od type II endoleak. J Endovasc Ther. 2010;4:517-524.
22. Axelrod DJ, Lookstein RA, Guller J, et al. Inferior mesenteric artery embolization before endovascular aneurysmrepair: technique and initial results. J Vasc Interv Radiol. 2004;15:1263-1267.
23. Karthikesalingam A, Thrumurthy SG, Jackson D, et al. Dovezile actuale sunt insuficiente pentru a defini un prag optim de intervenție în cazul endoleak izolat de tip II după repararea anevrismului endovascular. J Endovasc Ther.2012;19:200-208.
24. Sampram ES, Karafa MT, Mascha EJ, et al. Nature, frequency, and predictors of secondary procedures afterendovascular repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2003;37:930-937.
25. Sheehan MK, Barbato J, Compton CN, et al. Effectiveness of coiling in the treatment of endoleaks after endovascularrepair. J Vasc Surg. 2004;40:430-434.
26. Görich J, Rillinger N, Sokiranski R, et al. Embolizarea endoleaks de tip II alimentate de artera mezenterică inferioară:folosind abordarea arterei mezenterice superioare. J Endovasc Ther. 2000;7:297-301.
27. Baum RA, Cope C, Fairman RM, Carpenter JP. Embolizarea translumbară a endoleaks de tip 2 după repararea endovasculară a anevrismelor aortice abdominale. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:111-116.
28. Stavropoulos SW, Park J, Fairman R, Carpenter J. Type 2 endoleak embolization comparison: translumbarembolization versus modified transarterial embolization. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1299-1302.
29. Nolz R, Teufelsbauer H, Asenbaum U, et al. Endoleaks de tip II după repararea endovasculară a aorticanevrismelor abdominale: soarta sacului anevrismului și modificări ale gâtului în timpul urmăririi pe termen lung. J Endovasc Ther. 2012;19:193-199.
30. Solis MM, Ayerdi J, Babcock GA, et al. Mecanismul de eșec în tratamentul endoleak-ului de tip II cu embolizare percutanată cu bobină. J Vasc Surg. 2002;36:485-491.
31. Ouriel K, Clair DG, Greenberg RK, et al. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: device-specificoutcomes. J Vasc Surg. 2003;37:991-998.
32. Lin JC, Eun D, Shrivastava A, et al. Total robotic ligation of inferior mesenteric artery for type II endoleak afterendovascular aneurysm repair. Ann Vasc Surg. 2009;23:255.
33. Endologix, Inc. Nellix Endovascular Aneurysm Sealing System. http://www.endologix.com/investigational_devices/nellix/. Accesat la 3 ianuarie 2013.
34. Krievins DK, Holden A, Savlovskis J, et al. EVAR using the Nellix Sac-anchoring endoprosthesis: treatment offavourable and adverse anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42:38-46.
35. Benenati JF. O abordare nouă pentru sigilarea sacului și conservarea perfuziei arterei iliace interne în tratamentul aortoiliacendovascular. Prezentat la: The International Symposium on Endovascular Therapy; January 15-19,2012; Miami, FL.
36. Lerouge S, Bonneviot MC, Salazkin I, et al. Endothelial denudation combined with embolization in the preventionof endoleaks after endovascular aneurysm repair: an animal study. J Endovasc Ther. 2011;5:686-696.