Tabelul 1. Date demografice și caracteristici de bază.

Tabel 2. Parametrii de stimulare ovariană.

Tabelul 3. Parametrii ovocitelor și embrionilor și CLBR.

Tabel 4. Analiza de regresie logistică pentru CLBR.

Tabel 5. Rezultatele sarcinii per transfer atât pentru transferul de embrioni proaspeți cât și pentru transferul de embrioni congelați la pacientele cu prognostic scăzut.

Figura 2 a prezentat graficul de tendințe al evenimentelor cheie la pacientele cu prognostic scăzut. A existat o încrucișare a liniilor de tendință între grupul 2 și grupul 3 după transferul de embrioni. Pacientele din grupul 2 (vârstă ≥35; AFC ≥ 5) au avut o AFC mai mare, mai multe ovocite prelevate, mai mulți embrioni și mai mulți embrioni de bună calitate, dar o rată de implantare și o CLBR scăzute. Dimpotrivă, deși pacientele din grupul 3 (vârsta < 35; AFC < 5) au avut mai puține ovocite și embrioni, CLBR s-a dovedit a fi mai mare decât cea din grupul 2. Analiza SWOT a celor 4 grupuri de paciente cu prognostic scăzut, definite după criteriile POSEIDON, este prezentată în figura 3.

Figura 2. Diagrama de evoluție a evenimentelor cheie la pacienții cu prognostic scăzut. A existat o încrucișare a liniilor de tendință între grupul 2 (roșu) și grupul 3 (albastru) după transferul de embrioni. Axa X reprezintă numărul mediu de AFC, numărul de ovocite, numărul de embrioni, numărul de embrioni de bună calitate, rata de implantare și rata de nașteri vii cumulate. Axa Y din stânga reprezintă numărul primelor patru variabile (n), iar axa Y din dreapta reprezintă rata ultimelor două variabile (%).

Figura 3. Analiza SWOT a celor 4 grupe de pacienți cu prognostic scăzut definite prin criteriile POSEIDON.

Discuție

Principala constatare a acestui studiu retrospectiv în populația definită prin criteriile POSEIDON a fost că CLBR a fost cea mai mare în grupa 1, urmată de grupa 3 și grupa 2, și cea mai mică în grupa 4. Conform rezultatelor noastre, CLBR de la femeile tinere cu rezervă ovariană slabă (grupul 3) a fost ușor mai mică decât cea de la femeile tinere cu rezervă ovariană bună și răspuns scăzut anterior (grupul 1). Deși pacientele din grupul 2 (vârstă ≥ 35 de ani; AFC ≥ 5) au avut o rezervă ovariană mai bună, mai multe ovocite și mai mulți embrioni, CLBR și rata de implantare, pe de altă parte, au fost mai mici decât la pacientele din grupul 3 cu rezervă ovariană mai slabă, mai puține ovocite și mai puțini embrioni. Această constatare poate facilita dezvoltarea strategiilor de management pentru pacientele cu prognostic scăzut.

Criteriile inovatoare POSEIDON au ca scop identificarea și stratificarea pacientelor cu prognostic scăzut în patru grupe distincte, pe baza vârstei feminine, a AFC și a răspunsului ovarian în ciclul anterior (4). Pacientele din grupul 2 s-au caracterizat prin rezervă ovariană bună și vârstă avansată, exact opusul pacientelor din grupul 3, cu rezervă ovariană slabă, dar care sunt la o vârstă mai tânără. Studiile (11-13) au arătat că CLBR crește odată cu numărul de ovocite prelevate chiar și la femeile de vârstă avansată (14). S-a sugerat că numărul de ovocite prelevate este o variabilă foarte importantă asociată independent cu CLBR. Era de așteptat ca pacientele din grupul 2 cu un număr mai mare de ovocite să aibă un prognostic mai bun decât pacientele din grupul 3, deoarece pacientele din grupul 2 au avut mai mulți embrioni de transferat. Cu toate acestea, CLBR și rata de implantare au fost invers mai mari în grupul 2 decât în grupul 3.

Rezultatele noastre sunt în concordanță cu studiile anterioare (15, 16) privind asocierea dintre rezerva ovariană și rezultatul sarcinii. Chang și colab. (15) au constatat că au existat rate mai scăzute de fertilizare normală, clivaj, embrioni de înaltă calitate, implantare și sarcină la femeile mai în vârstă decât la femeile mai tinere cu rezervă ovariană diminuată. Motivul principal a fost impactul negativ al ovocitelor îmbătrânite asupra rezultatului sarcinii (rată scăzută de implantare și rată ridicată de pierdere a sarcinii) din cauza anomaliilor cromozomiale (17) și a disfuncției citoplasmatice (18). Scăderea fertilității odată cu îmbătrânirea implică atât cantitatea, cât și calitatea ovocitelor. Implantarea și avortul spontan sunt legate de calitatea ovocitelor, dar nu neapărat de rezerva ovariană (16). Rezerva ovariană echitabilă în grupul 2 ar crește posibilitatea de a obține mai multe ovocite și embrioni pentru transfer, dar, în același timp, rata mai mare de aneuploidie ar duce la o rată scăzută de implantare și la o rată ridicată de avort spontan.

În ceea ce privește managementul pacientelor din grupa 2, ar trebui să se acorde mai multă atenție dezvoltării strategiilor de îmbunătățire a calității ovocitelor, mai degrabă decât a cantității de ovocite sau a cantității de embrioni. Deoarece se obțin mai mulți embrioni în ziua 3 în grupul 2, cultivarea embrionilor până la stadiul de blastocist pentru transfer este o opțiune bună. Embrionii din ziua 5-6 au o rată mai mică de aneuploidie segmentară (19) și o viabilitate mai mare pentru implantare (20) decât embrionii din ziua 2-3. Testele genetice preimplantaționale pentru aneuploidii (PGT-A) sunt, de asemenea, benefice pentru femeile în stadiu avansat pentru a selecta un embrion euploid pentru transfer (21). Un regim optim de stimulare ovariană pentru a îmbunătăți calitatea ovocitelor (22, 23) ar putea fi o opțiune alternativă. Suplimente, cum ar fi dehidroepiandrosteronul, au fost încercate pentru a îmbunătăți dezvoltarea foliculilor (24), deși nu există dovezi suficiente pentru a susține utilizarea lor la aceste paciente.

Pacientele din grupul 3 (vârsta < 35; AFC < 5) au avut o rezervă ovariană slabă, care se așteptau la un răspuns slab, cu un rezultat slab al sarcinii. În mod interesant, rata de producere a ovocitelor (145,3 % ovocite prelevate per AFC) în grupul 3 a fost semnificativ mai mare decât în celelalte grupuri, deși doza inițială de FSH nu a fost semnificativ crescută (tabelul 2). Acest lucru a sugerat că răspunsul foliculilor antrali la gonadotropină ar fi putut ajunge la limita capacității sale, prin urmare, nu va exista niciun beneficiu suplimentar în ceea ce privește numărul de ovocite pentru a crește în continuare dozele zilnice de gonadotropină (25). Evaluarea sensibilității ovarelor la FSH este un element cheie pentru a îmbunătăți ratele de succes FIV la aceste paciente cu prognostic scăzut și pentru a deschide noi perspective de tratament (26). Rata ridicată de producere a ovocitelor per AFC în grupul 3 a susținut, de asemenea, recomandarea raportată de doză zilnică maximă de 300 UI de rFSH (5). Pentru pacientele din grupul 3, mai multe eforturi ar trebui să se concentreze pe creșterea numărului de ovocite, deoarece rezultatul clinic al sarcinii este reasigurat odată ce sunt dobândite ovocite.

Pacientele din grupul 5 au fost pacientele fără prognostic scăzut care au avut un răspuns ovarian bun (mai mult de 9 ovocite la prelevarea anterioară), cu toate acestea, majoritatea acestor paciente nu au reușit să nască vii în ciclul FIV anterior. Comparând cu o altă pacientă cu prognostic non-job cu primul tratament FIV (grupul 6), deși pacientele din grupul 5 au mai multe AFC și număr de ovocite prelevate, dezvoltarea embrionară și rezultatul sarcinii au fost inferioare celor din grupul 6. Prin urmare, eșecul la primele paciente FIV cu răspuns ovarian bun poate fi prognosticul slab pentru tratamentul FIV ulterior.

Factorul pelvi-tubal este cea mai frecventă cauză de infertilitate, reprezentând aproximativ 10,8-78,3% din femeile infertile din China (27, 28). Factorul tubar implică în principal ocluzia tubară și patologia peritoneală care provoacă aderențe, care a fost diagnosticată prin histerosalpingografie și laparoscopie. Cauza prevalentă a infertilității cu factor tubar a fost atribuită bolii inflamatorii pelvine (PID), salpingitei și endometriozei (29). În grupurile de pacienți din acest studiu, factorul tubar este principala etiologie a infertilității, variind între 62,9 și 71,4%, ceea ce a fost mai mare decât la femeile infertile din alte țări și regiuni. Prin urmare, ar trebui să se acorde atenție la interpretarea implicațiilor mai largi ale constatărilor.

Limitările sunt legate de natura retrospectivă a studiului și faptul că datele provin dintr-un singur centru slăbește, de asemenea, universalitatea observațiilor noastre. Alte limitări potențiale ar putea fi faptul că protocolul cu analogi non-GnRH a fost utilizat la unele femei cu rezervă ovariană diminuată mai degrabă decât la cele cu rezervă ovariană normală. Ciclurile proaspete care nu au reușit să producă niciun ovocit nu au fost incluse în acest studiu, de exemplu, ciclurile cu anularea stimulării ovariene.

Rezultatele acestui studiu pot oferi noi perspective pentru dezvoltarea strategiilor de management pentru pacientele cu prognostic scăzut. A fost efectuată o analiză SWOT pentru a ajuta managementul pentru pacientele cu prognostic scăzut în clinică, care a fost extrasă din rapoartele POSEIDON (1, 2, 4, 5) și din datele din acest studiu. Capacitatea de răspuns a foliculilor antrali la gonadotrofină a fost extrem de mare în grupul 3 decât în celelalte grupuri. Având în vedere rezultatul mulțumitor al CLBR în grupul 3, pentru a crește randamentul ovocitelor, sugerăm să se încerce mai multe stimulări ovariene, dar nu o stimulare ovariană mai dură prin doze zilnice excesive de gonadotrofină. Deși pacientele din grupul 2 au o rezervă ovariană mai mare, precum și mai multe ovocite și embrioni, CLBR a fost mai mică decât se aștepta. Strategia de management pentru grupul 2 ar trebui să fie îmbunătățirea ratei nașterilor vii mai degrabă decât creșterea numărului de ovocite prelevate.

Concluzie

În concluzie, în neconcordanță cu modelul de distribuție a cantității de ovocite și a cantității de embrioni pe grupe de pacienți, CLBR în ordinea de la cea mai mare la cea mai mică au fost în grupa 1 (femei tinere cu rezervă ovariană bună), grupa 3 (femei tinere cu rezervă ovariană slabă), grupa 2 (femei la vârste înaintate cu rezervă ovariană bună) și, în cele din urmă, grupa 4 (femei la vârste înaintate cu rezervă ovariană slabă.

Disponibilitatea datelor

Datele brute care susțin concluziile acestui manuscris vor fi puse la dispoziție de către autori, fără rezerve nejustificate, oricărui cercetător calificat.

Declarație etică

Studiul a fost aprobat de către Comitetul de etică pentru aplicarea clinică a tehnologiei de reproducere umană asistată de la Northwest Women’s and Children’s Hospital (nr. 2018002). Comitetul de etică care a aprobat acest studiu a renunțat la necesitatea de a obține consimțământul informat. Toate cercetările au fost efectuate în conformitate cu orientările și reglementările relevante.

Contribuții ale autorilor

WS și JS au conceput și proiectat studiul. WS și WZ au redactat și revizuit manuscrisul. WS, ZZ și WZ au analizat și interpretat datele. LT, ZZ și HZ au colectat și curățat datele. Toți autorii au citit și aprobat versiunea finală a manuscrisului.

Finanțare

Studiul a fost finanțat de Proiectele generale de dezvoltare socială din provincia Shaanxi (nr. 2018SF-247) și de Programul de formare a personalului de la Spitalul de femei și copii din nord-vest (2018ZD02).

Declarație privind conflictul de interese

Autorii declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

Recunoștințe

Le mulțumim tuturor clinicienilor, oamenilor de știință și embriologilor din cadrul Spitalului de femei și copii din nord-vest pentru asistența lor în colectarea datelor și tuturor pacienților pentru contribuția lor la acest studiu. Îi mulțumim cu recunoștință doamnei Dr. Xinglin Chen de la Departamentul de Epidemiologie și Biostatistică, X&Y solutions Inc. din Boston pentru contribuția sa la suportul statistic.

.