Abstract

Obiectiv: Acest studiu examinează influența caracteristicilor demografice ale pacienților și a caracteristicilor peri- și postoperatorii (≪7 zile) asupra incidenței durerii toracice cronice la 1 an după chirurgia cardiacă. Impactul durerii toracice cronice asupra vieții de zi cu zi este, de asemenea, documentat. Metode: S-a efectuat un studiu de cohortă prospectiv pe 146 de pacienți internați în unitatea de terapie intensivă după o intervenție chirurgicală cardiacă prin sternotomie. Scorurile de durere (scala de evaluare numerică 0-10) au fost înregistrate în primele 7 zile postoperatorii. Un an mai târziu, un chestionar a fost utilizat pentru a evalua incidența în cele 2 săptămâni precedente a durerii toracice cronice (scara de evaluare numerică >0) asociate cu intervenția chirurgicală primară. Rezultate: La un an după intervenția chirurgicală, 42 (35%) dintre cei 120 de pacienți respondenți au raportat dureri toracice cronice. Analiza de regresie multivariată a caracteristicilor pacienților a arătat că intervenția chirurgicală neelectivă, re-sternotomia, durerea severă (scara de evaluare numerică ≥4) în a treia zi postoperatorie și sexul feminin au fost toți factori predictivi independenți ai durerii toracice cronice. În plus, suferinzii cronici au raportat mai multe tulburări de somn și o utilizare mai frecventă a analgezicelor decât cohortele lor. Concluzii: Am identificat o serie de factori corelați cu durerea toracică persistentă după chirurgia cardiacă cu sternotomie. Conștientizarea acestor factori predictivi poate fi utilă pentru cercetări ulterioare privind atât prevenirea, cât și tratamentul durerii toracice cronice, îmbunătățind astfel potențial calitatea vieții postoperatorii a unei proporții semnificative de pacienți. Între timp, durerea toracică cronică ar trebui să fie discutată preoperator cu pacienții cu risc, astfel încât aceștia să fie cu adevărat informați cu privire la posibilele consecințe ale intervenției chirurgicale.

1 Introducere

Durerea toracică cronică după intervenția chirurgicală cardiacă prin sternotomie este o problemă gravă care afectează 17-56% dintre pacienți . Pacienții care o resimt raportează o stare de sănătate fizică și mentală semnificativ mai scăzută în comparație cu pacienții fără durere toracică cronică . Deși etiologia exactă a durerii este necunoscută, cercetările retrospective sugerează că alergia la sârma de osteosinteză utilizată pentru închiderea sternului , vârsta mai tânără și utilizarea arterei mamare interne sunt factori de risc. Cu toate acestea, puține studii prospective au investigat posibilii predictori ai durerii toracice cronice după sternotomie și chiar mai puține au evaluat posibila relație dintre durerea cronică și durerea postoperatorie precoce . Acest lucru are o relevanță deosebită, deoarece tratamentul este mai dificil odată ce durerea toracică cronică s-a dezvoltat, ceea ce duce la o calitate a sănătății considerabil mai scăzută pentru acești pacienți. Identificarea unor predictori buni ai acestui rezultat negativ este, prin urmare, esențială.

Studiul prospectiv de față a examinat influența caracteristicilor demografice ale pacienților și a caracteristicilor peri- și postoperatorii (≪7 zile) asupra incidenței durerii toracice cronice la 1 an după o intervenție chirurgicală cardiacă. Am înregistrat concomitent impactul negativ al acesteia asupra vieții de zi cu zi a pacienților în ceea ce privește tulburările de somn și utilizarea de analgezice.

2 Metode și materiale

2.1 Pacienți

S-a efectuat un studiu de cohortă prospectiv al pacienților internați în Unitatea de Terapie Intensivă (UTI) a Spitalului Sfântul Antoniu după o intervenție chirurgicală cardiacă prin sternotomie în perioada 28 iunie 2006-18 august 2006. Pacienții au fost incluși dacă aveau cel puțin 18 ani și erau capabili să comunice în mod adecvat după operație, adică dacă nu prezentau leziuni neurologice și puteau să comunice în olandeză sau engleză. Intervențiile au inclus grefe de bypass coronarian (CABG), operații valvulare, combinații de operații valvulare și CABG și operații de aortă ascendentă (Tabelul 1 ). Comitetul de etică medicală al spitalului local a aprobat atât protocolul pentru măsurarea sistematică a nivelurilor de durere în perioada postoperatorie imediată, cât și protocolul pentru a evalua dacă aceeași cohortă de pacienți a prezentat dureri toracice cronice la 10-12 luni după operație. S-a renunțat la necesitatea consimțământului în cunoștință de cauză în scris, deoarece analiza datelor a fost complet anonimizată.

2.2 Procedura peri- și postoperatorie și scorurile durerii

La toți pacienții, tehnica anestezică a fost standardizată: midazolam sau diazepam, fentanil și propofol au fost utilizate pentru inducerea anesteziei. Pacienții au fost paralizați cu pancuronium. Anestezia a fost menținută cu propofol, sevofluran, oxigen nitros și fie fentanil, fie remifentanil, după cum a preferat anestezistul curant. Scorurile de durere au fost înregistrate atât în secția de terapie intensivă, cât și în salon, din ziua 0 până în ziua 7 după operație. În conformitate cu practica clinică locală, nivelurile de durere au fost notate de cel puțin 3 ori pe zi în timp ce se aflau în ICU , și cel puțin o dată pe zi în timp ce se aflau pe secție. La sosirea în ICU, pacienții au primit o perfuzie intravenoasă continuă de morfină (2 mg h-1) în combinație cu paracetamol (1 g pe cale orală sau rectală de 4 ori pe zi), în conformitate cu protocolul standard . Administrarea suplimentară și reducerea treptată a morfinei a fost executată de către medicii intensiviști și asistentele medicale curante pe baza scorurilor de durere raportate. Durerea a fost notată folosind Scala de evaluare numerică (NRS), în care „0” denotă lipsa durerii și „10” indică durerea maximă imaginabilă. NRS ≥ 4 a fost considerată durere severă.

2.3 Scoruri de durere la 1 an după intervenția chirurgicală cardiacă

La 10-12 luni după intervenția chirurgicală cardiacă, toți pacienții au fost contactați telefonic de către un intervievator (LIJ) și au fost întrebați cu privire la prezența durerii toracice cronice și la posibilul impact al acesteia asupra vieții lor de zi cu zi prin intermediul unui chestionar (Tabelul 2 ). Durerea toracică cronică a fost definită ca durere sternală și/sau toracică cu un NRS > 0 în cele 2 săptămâni anterioare interviului, pe care pacientul a identificat-o ca fiind atât post-chirurgicală, cât și diferită de eventualele experiențe anterioare cu angină pectorală. Pacienții au fost rugați să își noteze nivelul durerii folosind NRS pentru ceea ce ar considera cea mai bună (cea mai mică durere) și cea mai rea (cea mai mare durere) zi din cele 2 săptămâni anterioare. Toate întrebările referitoare la nivelurile de durere din interviu s-au bazat pe chestionarul McGill Pain Questionnaire .

2.4 Analiza statistică

Analiza statistică a fost efectuată cu Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versiunea 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, SUA). Testul U Mann-Whitney și testul chi2 au servit la compararea diferențelor în cazul datelor neparametrice și, respectiv, al datelor nominale. În analiza univariată, toate variabilele posibile au fost luate în considerare pentru a compara grupurile de pacienți cu și fără durere toracică cronică. S-a efectuat apoi o analiză de regresie logistică multivariată (MLR). Predictorii univariați ai rezultatului cu o valoare p ≪0,10 au fost selectați pentru analiza MLR cu eliminare inversă în trepte. Variabila dependentă a fost „durere toracică cronică”, iar predictorii posibili au fost utilizați ca variabile independente. S-a efectuat o analiză de sensibilitate pentru a exclude influența datelor lipsă (pentru 10 pacienți în ceea ce privește scorurile durerii în ziua 3) asupra rezultatului MLR. Rezultatele sunt exprimate ca odds ratio și intervale de încredere de 95% (IC 95%) corespunzătoare. Toate comparațiile au fost bilaterale, iar o valoare p ≪0,05 a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic.

3 Rezultate

Dintr-un total de 146 de pacienți, 120 au fost disponibili și au putut răspunde la chestionar (Fig. 1 ). Caracteristicile pacienților pentru cei care au răspuns sunt rezumate în tabelul 1. La un an după intervenția chirurgicală cardiacă, 42/120 de pacienți (35%) au raportat dureri toracice (NRS > 0) în ultimele 2 săptămâni. În cea mai gravă zi, 35 (29,2%) pacienți au raportat dureri toracice cu un NRS ≥ 4. Deși majoritatea pacienților (91,7%) nu au simțit nicio durere (NRS = 0) în cea mai bună zi, 7/10 pacienți cu un NRS > 0 au raportat durere severă (NRS ≥ 4).

Tabelul 3 compară caracteristicile peri- și postoperatorii ale pacienților cu și fără durere toracică cronică prin analiză univariată. Pe baza acestei analize, intervenția chirurgicală neelectivă, re-sternotomia în timpul admiterii, durerea severă (NRS ≥ 4) în ziua postoperatorie 3 și sexul feminin au fost selectate pentru analiza de regresie logistică multivariată cu eliminare inversă în trepte. Analiza multivariată a arătat că intervenția chirurgicală neelectivă, re-sternotomia în timpul admiterii, durerea severă (NRS ≥ 4) în ziua postoperatorie 3 și sexul feminin au fost factori predictivi independenți ai durerii toracice cronice cu rapoarte de probabilitate corespunzătoare de 4,22, 3,38, 2,89 și 2,39, după cum se arată în tabelul 4 . Analiza de sensibilitate pentru cele 10 scoruri de durere lipsă în ziua postoperatorie 3 nu a arătat nicio diferență în ceea ce privește semnificația predictorilor durerii cronice care rezultă din analiza multivariată.

Incidența durerii cronice nu a fost diferită între diferitele tipuri de intervenții chirurgicale pentru pacienții care au suferit prima intervenție chirurgicală (104/120), adică 19/50 (38%) pentru CABG, 8/22 (36%) pentru chirurgia valvulară, 6/19 (32%) pentru CABG și chirurgia valvulară combinate și 4/13 (31%) pentru chirurgia aortică (p ≪ 0,95). Un număr semnificativ mai mare de pacienți cu durere toracică cronică au raportat tulburări de somn din cauza durerii (15/42 (35,7%) vs 1/78 (1,3%), p ≪ 0,001) și o utilizare mai frecventă a analgezicelor (14/42 (33,3%) vs 1/78 (1,3%), p ≪ 0,001) în comparație cu cei fără durere toracică cronică.

Două treimi dintre cei 42 de bolnavi cu dureri cronice și-au localizat durerea în regiunea sternotomiei, în timp ce 28,6% au resimțit-o în altă parte a toracelui și 4,8% în mod difuz într-o regiune anatomică nespecificată din torace. Dintre acești 42 de pacienți, șase (14,3%) au declarat că durerea a avut o influență minoră sau majoră asupra vieții lor de zi cu zi. Șase dintre ei (14,3%) au încetat să mai lucreze sau au lucrat doar cu jumătate de normă din cauza durerii, șase (14,3%) au continuat să lucreze cu normă întreagă în ciuda durerii, iar 30 au fost pensionați. Angina pectorală a fost raportată de 9/42 (21,4%) pacienți care se confruntau cu dureri cronice și de 7/78 (9,0%) (p ≪ 0,16) pacienți care nu sufereau. Nu a existat nicio diferență în cazul pacienților fără durere cronică (n = 11, 14,1%) sau cu durere cronică (n = 5, 11,9%) care au suferit anterior o sternotomie.

4 Discuție

În acest studiu prospectiv, am căutat să identificăm factorii de risc pentru durerea toracică cronică după o intervenție chirurgicală cardiacă prin sternotomie, ca un prim pas spre tratamentul precoce și prevenirea acesteia. În acest scop, am colectat datele demografice ale pacienților, scorurile durerii în primele 7 zile postoperatorii și diverse variabile chirurgicale. Apoi am corelat aceste variabile cu rezultatele unui interviu telefonic de urmărire efectuat la 10-12 luni după operație. Durerea toracică cronică a fost raportată de 35% dintre cei 120 de pacienți care au răspuns, 29% dintre cei 120 de pacienți prezentând dureri severe. Cu peste 2 milioane de proceduri de chirurgie pe cord deschis pe an , durerea toracică cronică poate fi considerată o complicație gravă cu o prevalență ridicată. Prevenirea durerii toracice cronice este complicată de faptul că fiziopatologia și factorii de risc nu sunt încă pe deplin înțeleși . Kehlet explică fiziopatologia durerii cronice după o intervenție chirurgicală prin modificări reactive ale nervilor sau ale sistemelor de transmitere senzorială din măduva spinării și creier care au ca rezultat o funcție neuronală anormală cu durere postoperatorie persistentă.

Studiul de față indică faptul că mai multe caracteristici peri- și postoperatorii ale pacientului se corelează cu prezența durerii toracice cronice la 1 an după o intervenție chirurgicală cardiacă prin sternotomie. În special, intervenția chirurgicală neelectivă, re-sternotomia la scurt timp după intervenția chirurgicală inițială, durerea severă (NRS ≥ 4) în ziua 3 după operație și sexul feminin au fost puternic asociate cu durerea toracică cronică și, prin urmare, pot fi considerate factori de risc pentru această afecțiune.

Intervenția chirurgicală neelectivă a fost cel mai puternic factor de predicție pentru apariția durerii toracice cronice. Din cunoștințele noastre, acest lucru nu a fost raportat anterior. În aproape toate studiile privind durerea toracică cronică după sternotomie, pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale neelective au fost fie excluși, fie analizați separat. Studiul nostru, dimpotrivă, a inclus 16 (13%) pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale neelective. Dezvoltând explicația lui Kehlet, ar putea fi posibil ca, în cazul unei intervenții chirurgicale de urgență, sistemul nervos central să nu se poată adapta în mod adecvat la noua situație, ceea ce duce la o senzație de durere care persistă dincolo de perioada obișnuită de vindecare. Această explicație este pur ipotetică, iar cercetările ulterioare privind relația dintre chirurgia de urgență și dezvoltarea durerii cronice sunt justificate.

Re-sternotomia de urgență neprogramată în timpul spitalizării după intervenția chirurgicală primară a fost, de asemenea, un factor de risc semnificativ pentru durerea toracică cronică în studiul nostru. Este posibil ca acest lucru să nu fi fost pe deplin apreciat într-un studiu anterior din cauza unei incidențe mai scăzute a re-sternotomiei; 3% (19 din 625) dintre pacienți în acel studiu față de 15% (18 din 120) în prezentul raport. Deși numărul relativ ridicat de reoperații din studiul actual poate face ca grupul să fie mai puțin reprezentativ, este foarte probabil că numai datorită acestei incidențe ridicate a putut fi demonstrată asocierea dintre re-sternotomie la scurt timp după operația primară și durerea cronică. O explicație pentru apariția durerii toracice cronice în acest grup poate fi reprezentată de leziunile tisulare repetitive cauzate de re-sternotomie. Deși repetarea unei anumite operații a fost recunoscută în chirurgia generală ca fiind un factor de risc pentru durerea cronică , nu am observat nicio asociere între durerea toracică cronică și un istoric medical anterior de sternotomie în cadrul grupului nostru de studiu (16 pacienți sau 13%).

Două studii retrospective au propus că durerea în faza postoperatorie timpurie, indicată de un consum mai mare de opioide, a fost un factor de risc pentru durerea toracică cronică, dar nu au raportat scoruri de durere. Alte două studii au găsit o asociere între scorurile mai mari ale durerii în ziua 4 sau în ziua 5 după operație și durerea toracică persistentă. Prin urmare, am înregistrat în mod prospectiv scorurile durerii de la pacienții aflați la terapie intensivă cât mai curând posibil după operație. Durerea resimțită în ziua 3 – dar nu în zilele 1 sau 2 – după operație s-a corelat cu incidența durerii toracice cronice. Aceste constatări sunt în concordanță cu rezultatele lui Jensen și Ho, care au raportat că o analgezie satisfăcătoare prin medicație epidurală în timpul intervenției chirurgicale și în primele zile după intervenție nu a putut împiedica pacienții să dezvolte durere toracică cronică . Astfel, este posibil ca durerea suportată în primele 2 zile postoperatorii să nu fie factorul declanșator al apariției durerii cronice. Cu toate acestea, până în ziua a 3-a, reducerea treptată a analgezicelor în combinație cu o solicitare crescută a plăgii proaspete prin mobilizare ar putea duce la o stimulare continuă a sistemelor de transmitere senzorială, ceea ce ar duce la persistența durerii.

Impactul diferențelor bazate pe sex în răspunsurile fiziologice la stimuli nocivi este un domeniu activ de cercetare, deoarece studiile epidemiologice demonstrează că femeile sunt substanțial mai susceptibile de a suferi de durere clinică decât bărbații. S-a raportat că femeile resimt mai multă durere în faza postoperatorie timpurie după o intervenție chirurgicală cardiacă și că suferă mai multă durere cronică după o toracotomie majoră . În studiul nostru de față, am constatat că o proporție mai mare de femei decât de bărbați au suferit dureri toracice persistente după o intervenție chirurgicală cardiacă prin sternotomie (43% vs. 26%, respectiv). Alte studii nu au constatat această corelație , dar populațiile din acele cazuri au inclus cel mult 25% dintre femei, spre deosebire de 32% în raportul de față, și, prin urmare, este posibil să nu fi avut puterea statistică necesară pentru a detecta efectul. Deși diferențele de sex în mecanismele biologice și psihosociale în reacția la stimuli dureroși și diferențele de răspuns la tratament au fost raportate anterior , cauzele care stau la baza acestei prejudecăți de gen rămân neclare.

În timp ce seturile de date privind nivelul durerii în prima săptămână postoperatorie atât din secția de terapie intensivă, cât și din secție erau disponibile ca urmare a unui studiu anterior , interviurile telefonice au fost realizate special pentru acest studiu. Pacienților li s-a cerut să descrie retrospectiv simptomele lor pentru cele 2 săptămâni precedente. Această abordare oferă astfel o estimare punctuală unică a incidenței durerii cronice și este supusă unor erori de memorie. Ar fi interesant de determinat dacă s-ar obține aceleași rezultate dacă pacienților li s-ar cere să țină un jurnal și să înregistreze scorurile durerii în mod prospectiv timp de 2 săptămâni. Deși această abordare ar putea fi încorporată în studiile viitoare, un avantaj al interviului telefonic este rata ridicată de răspuns, care nu este supusă problemelor de complianță (87,6% dintre pacienții care erau în viață au putut fi evaluați prin această metodă). O altă problemă în proiectarea studiului nostru este reprezentată de numărul de măsurători ale durerii în prima săptămână postoperatorie. În secția de terapie intensivă, durerea a fost notată de trei ori pe zi, dar numai o dată pe zi în timp ce se afla în salon. Având în vedere rezultatele noastre care arată că nivelurile de durere în ziua postoperatorie 3 sunt asociate cu durerea cronică, pare important să se reconsidere acest număr scăzut de măsurători ale durerii pe zi în secție. În cele din urmă, cititorul s-ar putea întreba cum să traducă cifrele privind durerea cronică la propriul său grup specific de pacienți, deoarece grupul studiat în prezent este destul de eterogen. Cu toate acestea, am prezentat grupul de pacienți în total, deoarece incidența durerii cronice nu a fost semnificativ diferită între pacienții care au suferit diferite tipuri de intervenții chirurgicale și cu sau fără sternotomie în istoricul lor.

În concluzie, studiul nostru arată că intervenția chirurgicală neelectivă, re-sternotomia la scurt timp după intervenția chirurgicală inițială, durerea severă în a treia zi postoperatorie și sexul feminin sunt factori predictivi independenți pentru dezvoltarea durerii toracice cronice. Conștientizarea acestor predictori poate fi utilă pentru studii ulterioare, deoarece cunoștințele actuale cu privire la etiologia, prevenirea și tratamentul durerii toracice cronice sunt încă prea limitate. Cercetările ulterioare sunt obligatorii, deoarece calitatea vieții postoperatorii a unei proporții semnificative de pacienți poate fi potențial ameliorată. Între timp, durerea toracică cronică ar trebui să fie discutată preoperator cu pacienții cu risc, astfel încât aceștia să fie cu adevărat informați cu privire la posibilele consecințe ale viitoarei lor intervenții chirurgicale.

Recunoștințe

Îi mulțumim sincer doamnei Madeleine E. Lemieux, de la Departamentul de oncologie pediatrică, Dana-Farber Cancer Institute, Children’s Hospital Boston și Harvard Medical School, Boston, SUA, pentru revizuirea lingvistică a articolului nostru.

.

,

,

, vol. I, nr. 1.

(pg.

–

)

,

,

.

,

,

, vol. II.

(pg.

–

)

,

,

.

,

,

, vol.

(pag.

–

)

,

.

,

,

, vol.

(pag.

–

)

,

.

,

,

, vol. I, nr. 1, București, Ed.

(pg.

–

)

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

) .