Este eficientă psihoterapia?

În 1952, Hans Eysenck a prezentat o provocare fundamentală pentru domeniul psihoterapiei când a concluzionat că cercetările disponibile nu reușesc să susțină eficiența psihoterapiei. El a argumentat în mod specific că psihoterapia nu a dus la o îmbunătățire mai mare decât cea care a avut loc în cazul remisiunii spontane naturale. A fost nevoie de un sfert de secol de cercetare a rezultatelor terapiei înainte ca dovezile să inverseze în mod convingător concluzia sa. Până în anii 1980, datele acumulate au arătat că psihoterapia este, în general, eficientă pentru o gamă largă de tulburări de sănătate mintală și pentru o gamă largă de abordări terapeutice. Smith și Glass (1977) au efectuat prima metaanaliză a cercetărilor privind rezultatele terapiei și au constatat o dimensiune generală a efectului de 0,85 (Smith, Glass, & Miller, 1980). Au urmat multe meta-analize, de fapt suficiente pentru a realiza meta-analize ale meta-analizelor. Lipsey și Wilson (1993) au analizat toate metaanalizele pe care le-au putut localiza și au stabilit că mărimea medie a efectului a fost de 0,81. Lambert și Bergin (1994) au efectuat o analiză similară și au constatat o mărime medie a efectului de 0,82, în timp ce Grissom (1996) a constatat o mărime a efectului agregată de 0,75. Wampold (2001) a evaluat rezultatele acestor și altor meta-analize și a concluzionat că „O estimare punctuală rezonabilă și justificabilă a eficacității psihoterapiei ar fi de 0,80 … Acest efect ar fi clasificat ca un efect mare în științele sociale, ceea ce înseamnă că pacientul mediu care primește terapie ar fi mai bine decât 79% dintre pacienții netratați, că psihoterapia reprezintă aproximativ 14% din variația rezultatelor, iar rata de succes s-ar schimba de la 31% pentru grupul de control la 69% pentru grupul de tratament. Pur și simplu spus, psihoterapia este remarcabil de eficientă” (italice în original; pp. 70-71). Revizuirea actualizată a dovezilor referitoare la această întrebare, realizată de Wampold și Imel în 2015, a avut ca rezultat aceeași estimare punctuală de 0,80 (a se vedea, de asemenea, Munder et al., 2019).

Eficacitatea psihoterapiei este substanțială în comparație cu multe intervenții medicale, psihofarmacologice, educaționale, corecționale și alte intervenții ale serviciilor umane (Barlow, 2004; Leucht, Helfer, Gartlehner, & Davis, 2015; Meyer et al., 2001; Reed & Eisman, 2006). De fapt, mărimea efectului pentru psihoterapie de d = 0,80 (care se traduce prin r = 0,37) o depășește pe cea a multor tratamente medicale obișnuite. De exemplu, Meyer et al. (2001) au constatat că corelația dintre operația de bypass coronarian pentru boli cardiace stabile și supraviețuirea la 5 ani este de 0,08, între tratamentul cu antibiotice pentru durerea acută a urechii medii la copii și ameliorarea la 2-7 zile este de 0,07, iar între administrarea de aspirină și reducerea riscului de deces prin atac de cord este de 0,02. Acestea ar fi clasificate ca dimensiuni ale efectului mici sau extrem de mici (r = +0,10 este considerat un efect mic în conformitate cu liniile directoare ale lui Cohen (1988)).

O măsură populară și ușor de interpretat pentru măsurarea eficacității unui tratament este numărul necesar pentru a trata (NNT). Acesta se referă la numărul de pacienți care trebuie să fie tratați (de exemplu, cu un medicament) pentru ca un pacient să beneficieze în comparație cu pacienții dintr-un grup de control care nu primesc tratamentul (de exemplu, care primesc un placebo în loc de medicament; Laupacis, Sackett, & Roberts, 1988). Un medicament perfect ar avea un NNT de 1,0, ceea ce înseamnă că doar un singur pacient trebuie să primească medicamentul pentru ca un pacient să beneficieze. Dar este posibil să nu existe tratamente perfecte, iar controalele placebo au adesea și unele efecte pozitive. Prin urmare, tratamentele foarte eficiente se situează, de obicei, în intervalul 2-4, iar medicii sunt adesea mulțumiți de valorile NNT mai mici de 10 pentru tratamentele scurte ale bolilor active (Kramer, 2008; Moore, 2009). Antibioticele pot fi o excepție, deoarece sunt foarte eficiente în multe cazuri. Unul dintre cele mai eficiente tratamente din întreaga medicină este reprezentat de antibioticele pentru tratarea bacteriei Helicobacter pylori care provoacă ulcerul gastric peptic; acestea au un NNT de 1,1, ceea ce înseamnă că, dacă 11 persoane primesc medicamentul, bacteria va fi eradicată la 10 dintre ele.

Multe tratamente medicale au, din păcate, valori NNT foarte mari. De exemplu, corelația foarte mică dintre administrarea de aspirină pentru a preveni moartea prin atac de cord (r = 0,02) se traduce printr-un NNT de 127 (Wampold, 2007). S-a constatat că medicamentul statinic atorvastatin (Lipitor) pentru scăderea colesterolului, cel mai bine vândut medicament din istoria farmaceutică, are un NNT de 99,7 după 3,3 ani-100 de pacienți ar trebui să ia medicamentul timp de 3,3 ani pentru a preveni un atac de cord (Bandolier, 2008; Carey, 2008). Acest lucru nu înseamnă că tratamentele cu valori foarte mari ale NNT nu sunt indicate în multe cazuri. Atâta timp cât riscurile de a lua un medicament sunt minime (de exemplu, incidența hemoragiilor interne este scăzută pentru cei care iau aspirină) și costurile sunt rezonabile (de exemplu, aspirina este ieftină), beneficiul prevenirii chiar și a unui număr foarte mic de evenimente devastatoare (de exemplu, decesul prin atac de cord) poate duce la o echilibrare pozitivă a riscurilor, costurilor și beneficiilor. Cu toate acestea, beneficiul uneori limitat al multor medicamente puternic comercializate în comparație cu riscurile și costurile lor este un subiect foarte controversat (de exemplu, Goldacre, 2012; Healy, 2012; Whitaker & Cosgrove, 2015).

În contrast cu valorile foarte mari ale NNT ale multor medicamente, NNT pentru psihoterapie pe baza unei mărimi a efectului de d = 0,80 este de 2,7, o valoare foarte scăzută care indică un tratament foarte eficient. Aceasta înseamnă că ar trebui să fie tratați 2,7 pacienți cu psihoterapie înainte ca unul dintre ei să beneficieze de tratament (adică în comparație cu cei din grupul de control). Deși nu toți pacienții cu psihoterapie se ameliorează, această valoare se încadrează în intervalul tratamentelor considerate foarte eficiente. Terapeuții, pacienții, companiile de asigurări și publicul larg pot fi cu toții asigurați că psihoterapia s-a dovedit a fi un tratament foarte eficient care se compară favorabil cu multe alte intervenții în domeniul sănătății.

Deși discuția de față se concentrează asupra psihoterapiei individuale, eficacitatea psihoterapiei de grup față de cea individuală va fi menționată pe scurt, deoarece a fost realizată o meta-analiză recentă care ajută la clarificarea eficacității fiecăreia dintre ele. Din punct de vedere istoric, au existat constatări mixte în ceea ce privește superioritatea psihoterapiei individuale față de cea de grup ca format de tratament. Dar o meta-analiză din 2016 a comparat eficacitatea celor două formate folosind comparații în cadrul studiilor, o îmbunătățire importantă față de comparațiile anterioare între studii (Burlingame et al., 2016). Această meta-analiză nu a constatat nicio diferență în ceea ce privește rezultatele între formatele de tratament individual și de grup. Dimensiunea agregată a efectului pentru cele două formate de tratament a fost mare (Hedges g = 0,72) și nu au existat diferențe între formate în ceea ce privește ratele de acceptare a tratamentului, abandon, remisiune sau îmbunătățire. Majoritatea studiilor din această meta-analiză s-au axat pe tratarea depresiei și a anxietății, deși mai multe studii au examinat probleme medicale, de alimentație, de copilărie și de consum de substanțe. Deoarece numărul de studii care au examinat aceste aspecte suplimentare a fost mai mic, se justifică cercetări suplimentare. Cu toate acestea, această meta-analiză ajută la susținerea recomandărilor de tratament pentru tratamentul de grup în locul celui individual pentru pacienții care preferă acest format. În plus, având în vedere rentabilitatea crescută a tratamentului de grup, aceste rezultate oferă dovezi importante pentru eficiența și eficacitatea terapiei de grup ca opțiune de tratament.

.