DATARI DE IDENTIFICARE ȘI ANTECEDENTE: Pacientul este un bărbat caucazian în vârstă de (XX), care a fost trimis la această unitate de la (XX), unde a fost internat pentru agresivitate crescândă față de familia sa. În acest moment, pacientul este luat în considerare pentru servicii rezidențiale pentru adulți. Pacientul a locuit cu familia sa adoptivă de la vârsta de (XX) și a frecventat mai multe centre de plasament înainte de a merge să locuiască cu familia sa adoptivă, iar în copilărie a fost diagnosticat cu tulburare pervazivă de dezvoltare și tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție. Reperele pacientului au fost întârziate și se pare că nu a vorbit până la vârsta de (XX). Enurezisul nocturn a fost o problemă cronică. El a avut, de asemenea, dificultăți în ceea ce privește funcția expresivă și receptivă a limbajului și dificultăți de articulare. Există un istoric de dificultăți în situații sociale. A fost spitalizat într-o instituție timp de opt luni înainte de a veni aici. A fost diagnosticat la unitatea externă cu tulburare bipolară, NOS. Evaluarea psihologică de acolo a determinat un diagnostic de retard mintal și a fost stabilit un coeficient de inteligență complet de 70. Pentru informații suplimentare, vă rugăm să consultați dosarul și evaluarea psihiatrică de la unitatea exterioară.
EXAMEN PSIHIATRIC: Pacientul a fost cooperant în cadrul interviului. El a vorbit cu un anumit grad de vorbire greoaie. El a declarat că se afla aici de doi ani și că înainte de aceasta fusese internat în unitatea exterioară din cauza unui comportament furios, inclusiv un comportament distructiv acasă cu tatăl său. El a declarat că tatăl său locuiește cu mama sa vitregă și cu trei surori. Pacientul a declarat, în acest moment, că așteaptă cu nerăbdare plasamentul rezidențial. El a declarat cu mândrie că a participat la activități sportive, în special la baschet, și speră să aibă o carieră în acest sport. El a declarat că hobby-urile sale sunt gătitul și cititul și a afirmat că simte că s-a maturizat în timp ce se afla aici și că își controlează mai bine temperamentul. A spus că relația sa cu tatăl său s-a îmbunătățit și că a avut câteva vizite la domiciliu, dar că nu dorește să locuiască acasă. El a negat orice apetit sau tulburări majore de somn în acest moment. A negat orice abuz de substanțe și a negat orice depresie. A negat halucinații sau orice idee suicidară sau omucigașă. El a declarat că a fost conform cu regimul său de medicație de Abilify 5 mg dimineața, Clozaril 200 mg de trei ori pe zi, Tenex 1 mg dimineața și 2 mg după-amiaza și carbonat de litiu 600 mg dimineața și 900 mg noaptea. Un nivel din ianuarie al litiului a fost de 0,9 mEq/L. Nu a existat nicio dovadă a vreunui proces psihotic în gândirea sa și nu a fost evidențiat niciun conținut de gândire delirantă.
DIAGNOSTIC:
AXIS I:
1. Bipolar, nespecificat altfel.
2. Enurezis nocturn.
3. Tulburare pervazivă de dezvoltare, nespecificată altfel prin anamneză
4. ADHD prin anamneză.
>
AXIS II: Deficiență intelectuală ușoară.
>
AXIS III: Fără probleme medicale majore.
>
AXIS IV: Stresori din trecut – perturbări severe, timpurii în dezvoltare. Stresori actuali – moderați, posibila trimitere viitoare la plasament rezidențial.
AXIS V: GAF este în prezent 60.
RECOMANDĂRI: În acest moment, pacientul este cooperant pentru a fi referit la un plasament rezidențial pentru adulți. Pacientul va beneficia de o psihoterapie de susținere continuă și de consiliere vocațională și, în acest moment, ar trebui să rămână la regimul său actual, care include monitorizarea hemogramelor în timpul tratamentului cu Clozaril.
Eșantionul nr. 2
DATA CONSULTĂRII: MM/DD/AAAA
FISICUL DE REFERINȚĂ: John Doe, MD
RAZONUL CONSULTĂRII: Evaluare psihiatrică pentru urmărire.
DATĂ DE IDENTIFICARE: Pacienta este o femeie în vârstă de (XX) ani care a fost admisă în această unitate prin transfer de la o unitate externă. Pacienta a fost inițial în unitatea de medicină psihiatrică și ulterior a fost transferată la etajul medical din cauza eșecului de dezvoltare. Pacienta are un istoric medical care este semnificativ pentru angină pectorală, osteoporoză, dureri cronice, BPOC și anorexie. Pacientul a avut perioade de anxietate crescută și, de asemenea, a avut un aport slab de p.o., un nivel scăzut de energie și dificultăți de somn. Vederea era, de asemenea, afectată, cu un element de comportament suspicios și de tip paranoic. Pacienta este sub tratament cu lorazepam 0,5 mg b.i.d. De asemenea, ia Remeron 15 mg pe timp de noapte. Se raportează că pacientul are, uneori, unele episoade de depresie. Pacientul a luat Valium în trecut, iar acesta a fost întrerupt și a început să ia Ativan.
ANTECEDENTE PSIHIATRICE DE PAȘTI: Antecedente de spitalizare psihiatrică. Pacientul a avut unele anxietăți și depresie majoră și declin cognitiv.
ANTECEDENTE MEDICALE PASTORALE: A se vedea istoricul bolii actuale.
ALERGI: PENICILINĂ ȘI SULFA.
MEDICAMENTE: Macrodantin, Roxicodone, MiraLax, lorazepam, aspirină, Protonix și Lovenox.
EXAMINARE FIZICĂ: SEMNE VITALE: Tensiunea arterială 130/76, respirația 18, pulsul 88 și temperatura 98,4 grade.
ANTECEDENTE PERSONALE ȘI SOCIALE: Pacientul s-a născut în (XX) și locuiește în (XX) cu doi fii. A crescut în (XX). Nu se cunosc antecedente psihiatrice în familie. Există un oarecare istoric de dependență.
EXAMINAREA STĂRII MENTALE: Este o persoană de (XX) ani care pare de vârsta declarată, întinsă în pat. Pacientul a fost cooperant în timpul interviului. Vorbirea a avut un ritm normal. Procesul de gândire a fost orientat spre scop. Nu a avut halucinații auditive sau vizuale. O oarecare prudență, dar nu s-a observat nicio gândire delirantă sistematizată. Nu a avut gânduri sinucigașe sau ucigașe. Pacientul era alert și orientat x3, cu unele dificultăți de reamintire și de atenție și concentrare. A existat o oarecare conștientizare limitată a evenimentelor curente, capabil să identifice două sau mai multe obiecte, vocabular corect.
IMPRESIA DIAGNOSTICĂ:
Axa I:
1. Tulburare de delir, suprapusă.
2. Tulburare de demență.
3. Tulburare de anxietate, nespecificată în alt mod.
Axa II: Deferită.
Axa III: A se vedea secțiunea medicală.
Axa IV: Problemă actuală de sănătate.
Axa V: Evaluarea globală a funcționării de 50.
RECOMANDĂRI: Pacientul este o persoană în vârstă de (XX)-ani care a fost internată în această unitate. Pacientul a prezentat episoade crescute de anxietate. În acest moment, având în vedere prezentarea actuală a pacientului și răspunsul parțial la Ativan, prin urmare, se recomandă creșterea Ativan la 2,5 mg p.o. b.i.d.