Abstract

Obezitatea este un factor de risc semnificativ pentru hipertensiune arterială și pentru sechelele cardiovasculare ale acesteia. Pierderea în greutate s-a dovedit a fi eficientă în scăderea tensiunii arteriale la persoanele supraponderale. Scopul acestui studiu a fost de a arăta impactul unei intervenții de pierdere în greutate asupra necesarului global de medicație pentru pacienții obezi, hipertensivi. Acesta a fost un substudiu al studiului Hypertension Optimal Treatment (HOT). Pacienții studiului HOT care aveau un indice de masă corporală ≥27 kg/m2 au fost randomizați pentru a primi fie intervenția de pierdere în greutate, care a inclus consiliere dietetică și sprijin de grup, fie pentru a servi ca grup de control. Greutatea pacienților și numărul de pași de medicație (conform protocolului HOT) necesar pentru a atinge tensiunea arterială diastolică țintă au fost măsurate la 3, 6, 12, 18, 24 și 30 de luni.

Pacienții din grupul de pierdere în greutate au pierdut semnificativ mai mult în greutate decât cei din grupul de control doar la 6 luni (-3,2 ± 4,3 v -1,8 ± 2,7 kg pentru grupul de pierdere în greutate față de grupul de control, respectiv, P = 0,05). Grupul de pierdere în greutate a avut tendința de a recăpăta greutate după primele 6 luni ale studiului. Cu toate acestea, pacienții din grupul de pierdere în greutate au utilizat un număr semnificativ mai mic de pași de medicație decât cei din grupul de control la toate intervalele de timp, cu excepția a 3 luni. Pierderea în greutate pare a fi un instrument util în managementul tensiunii arteriale la pacienții care au nevoie de medicație pentru a-și controla tensiunea arterială. Am J Hypertens 1999;12:1175-1180 ©S 1999 American Journal of Hypertension, Ltd.

Controlul adecvat al hipertensiunii arteriale rămâne o problemă dificilă în practica medicală. Hipertensiunea arterială este motivul principal al vizitelor la cabinetul medicilor de îngrijire primară. Hipertensiunea arterială este, de asemenea, unul dintre factorii de risc reversibili recunoscuți pentru bolile cardiovasculare, încă principala cauză de deces în această țară.1

În parte datorită unui control mai bun al hipertensiunii arteriale, ratele de deces prin boli cardiovasculare au scăzut în această țară în ultimii ani. În ciuda acestor vești bune, ratele de control al hipertensiunii arteriale în general rămân mult mai mici decât cele ideale. Dintre toți hipertensivii, <30% au un control bun al presiunii până la <140/90 mm Hg, și doar aproximativ jumătate dintre cei tratați au un control în acest interval.1

Cei cu hipertensiune în stadiul II și mai sus sunt deosebit de dificil de controlat. Acești pacienți necesită frecvent un număr mai mare de medicamente și doze mai mari de medicamente pentru a obține un control adecvat al tensiunii arteriale. Atât efectele secundare, cât și costurile tratamentului sunt probleme semnificative asociate cu creșterea dozelor și a numărului de medicamente.1

Curentele ghiduri de tratament solicită o combinație de gestionare a stilului de viață și medicație la pacienții cu forme mai severe de hipertensiune arterială. Din nefericire, mulți pacienți și mulți practicieni nu reușesc să pună un accent adecvat pe terapia stilului de viață odată ce a fost inițiată terapia medicamentoasă.1

Printre modificările stilului de viață care s-au dovedit a fi benefice, pierderea în greutate pare a fi cea mai eficientă. Greutatea corporală și tensiunea arterială sunt puternic asociate.2,3 Pacienții obezi au o probabilitate mai mare de a fi hipertensivi decât pacienții slabi. De ceva timp, știm că pierderea în greutate determină o scădere a tensiunii arteriale. Majoritatea studiilor privind pierderea în greutate au fost efectuate la pacienți care nu luau medicamente sau care prezentau hipertensiune arterială la limită sau în stadiul I.4

Studiul privind tratamentul optim al hipertensiunii arteriale (Hypertension Optimal Treatment Study – HOT) a fost un studiu prospectiv, randomizat pentru a determina scăderea optimă a tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi cu vârsta de peste 50 de ani cu tensiune arterială diastolică (DBP) inițială >100 mm Hg. Pacienții au fost repartizați aleatoriu pentru a atinge un obiectiv de DBP de 90, 85 sau 80 mm Hg. Pentru atingerea acestor obiective de DBP a fost utilizată o creștere treptată a numărului și a dozei de medicamente. Acest studiu a oferit un cadru adecvat pentru a examina efectul pierderii în greutate asupra utilizării medicamentelor pentru atingerea obiectivelor de tensiune arterială.5

Studii anterioare au demonstrat efectul pierderii în greutate asupra necesarului de medicamente antihipertensive la un grup mic de pacienți hipertensivi obezi,6 la pacienții obezi ușor hipertensivi,7 și la pacienții hipertensivi cu greutate normală.8 Prin urmare, acest studiu a fost realizat pentru a determina dacă o intervenție comportamentală dietetică care are ca rezultat pierderea în greutate ar permite reducerea numărului de medicamente sau doze mai mici de medicamente pentru a atinge tensiunea arterială țintă într-un grup foarte obez de pacienți vârstnici cu hipertensiune arterială în stadiul II sau mai mare.

Metode

Metodele pentru Studiul HOT (Hypertension Optimal Treatment) au fost publicate anterior.5 Permisiunea pentru realizarea substudiului a fost obținută de la Comitetul de conducere HOT din SUA. Deoarece randomizarea pacienților în cadrul studiului HOT s-a bazat pe obiectivul de tensiune arterială, această intervenție a substudiului de pierdere în greutate nu a afectat în mod negativ studiul principal. Pacienții au fost considerați eligibili pentru substudiul de pierdere în greutate dacă au îndeplinit criteriile de eligibilitate HOT și au avut un indice de masă corporală (IMC) ≥27 kg/m2 la randomizare. Pacienții au fost repartizați aleatoriu într-un singur orb fie în grupul de intervenție pentru pierderea în greutate, fie în grupul de control. Randomizarea a fost făcută în mod blocat pentru a se asigura că un număr egal din cele trei grupuri de tratament HOT se aflau atât în grupul de intervenție pentru pierderea în greutate, cât și în grupul de control.

Pacienții din grupul de intervenție pentru pierderea în greutate au fost consiliați individual de un dietetician înregistrat în termen de 10 zile de la randomizare. În timpul acestei sesiuni inițiale, pacienții au fost consiliați cu privire la selecția și prepararea alimentelor și au fost stabilite obiectivele de reducere a greutății. Restricția calorică totală și reducerea aportului de grăsimi au fost singurele metode utilizate în strategia de reducere a greutății. Pacienții nu au fost sfătuiți să facă exerciții fizice. Pacienții au fost consiliați din nou în cadrul unei sesiuni de urmărire la 2 până la 4 săptămâni după sesiunea inițială de consiliere. De asemenea, pacienții din brațul experimental au participat de două ori pe lună la sesiuni de sprijin de grup de două ori pe lună în primele 3 luni de participare la studiu și la fiecare 3 până la 6 luni pe durata studiului. Pacienților din grupul de control li s-a spus de către asistentele de cercetare că ar trebui să piardă în greutate, dar nu au primit consiliere formală privind dieta sau sprijin de grup. Greutățile pentru ambele grupuri au fost măsurate la intervale de 6 luni în timpul urmăririi cerute de protocolul HOT. Tensiunea arterială a fost titrată la DBP țintă, așa cum este specificat de protocolul HOT. Numărul de pași de medicație necesar pentru a atinge DBP țintă a fost numărat la 3 luni, 6 luni și la fiecare interval de 6 luni ulterior. Metoda de numărare a pașilor de medicație este prezentată în tabelul 1. A fost calculată o dimensiune a eșantionului de 110 pacienți, cu un număr egal în fiecare grup de tratament DBP, pentru a detecta o diferență medie de o treaptă de medicație cu o putere de 80% la un nivel de semnificație α = 0,05. Testul Student t a fost utilizat pentru a detecta diferențele în ceea ce privește numărul de pași de medicație între grupurile de pierdere a greutății și cele de control, atât pentru grupurile întregi, cât și pentru cele stratificate în funcție de tensiunea arterială țintă. Comparațiile în ceea ce privește tensiunea arterială sistolică și diastolică au fost efectuate cu ajutorul analizei variației în două direcții și a metodei Student-Newman-Keuls pentru comparații multiple pe perechi. Protocolul și formularele de consimțământ au fost aprobate de către Comitetul de evaluare instituțională al Centrului Medical al Universității din Mississippi. Toți pacienții și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză atât pentru studiul HOT, cât și pentru substudiul de pierdere în greutate.

Rezultate

Un total de 112 pacienți au fost înrolați în substudiul privind pierderea în greutate. Datele demografice de bază sunt prezentate în tabelul 2. Pacienții din grupul de pierdere în greutate au fost semnificativ mai înalți decât cei din grupul de control. Nu s-au constatat alte diferențe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește variabilele de bază. Patru pacienți din grupul de pierdere în greutate și cinci pacienți din grupul de control nu au finalizat studiul și au fost excluși din analiza datelor. Motivele abandonului se regăsesc în tabelul 3. Un total de 102 pacienți, cu 51 de pacienți în fiecare grup, au fost incluși în analiza datelor.

Proporția pacienților care au atins tensiunea arterială diastolică țintă.

Deși grupul de pierdere în greutate a necesitat mai puține etape de medicație la 3 luni, diferența nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic (2,86 ± 1,18 v 3,16 ± 1,25 etape de medicație pentru pierderea în greutate față de control, respectiv, P = 0,23; vezi figura 3). Cu toate acestea, grupul de pierdere în greutate a necesitat semnificativ mai puține pași de medicație la 6 luni (2,92 ± 1,25 v 3,47 ± 1,29 pași de medicație pentru pierderea în greutate față de control, respectiv, P = 0,03) și la fiecare interval de timp după aceea. După cum era de așteptat, grupul cu DBP țintă de 90 mm Hg a utilizat semnificativ mai puține medicamente decât grupul cu DBP de 80 mm Hg la toate intervalele de timp (figura 4). Grupul cu 90 mm Hg a utilizat, de asemenea, semnificativ mai puține medicamente decât grupul cu 85 mm Hg la toate intervalele de timp, cu excepția celor de la 3 și 12 luni. Nu au existat diferențe semnificative între grupurile de 80 mm Hg și 85 mm Hg. O comparație a pașilor de medicație între grupurile de pierdere în greutate și cele de control stratificate în funcție de grupul țintă DBP nu a evidențiat nicio interacțiune semnificativă între cei doi factori.

Numărul mediu de pași de medicație în funcție de grupul de intervenție dietetică.

Discuție

Concluzia principală a acestui studiu a fost că adăugarea unei intervenții dietetice de pierdere în greutate cu terapie medicamentoasă reduce numărul de medicamente sau doza de medicamente pentru a atinge obiectivul DBP la un grup de pacienți în vârstă, foarte obezi, cu hipertensiune arterială în stadiile II și III. O constatare surprinzătoare a fost că acest efect asupra necesarului de medicație a durat dincolo de perioada de pierdere în greutate.

Câteva alte studii au arătat că pierderea în greutate scade necesarul de medicație antihipertensivă la pacienții hipertensivi. Darne și colab. au arătat că dieta hipocalorică a redus scorul necesarului de medicație la pacienții obezi după 10 luni.6 Studiul Darne este mai mic (n = 54) și mai scurt decât studiul de față. Davis și colab. au demonstrat că pierderea în greutate a crescut probabilitatea ca un pacient să fie controlat în monoterapie în cadrul unui studiu de urmărire a Trial of Antihypertensive Intervention and Management (TAIM).7 În acest studiu, nu s-a încercat măsurarea cantității de medicamente utilizate. Pacienții din acest studiu au fost mai tineri, mai puțin obezi și au avut o tensiune arterială inițială mai mică (143/93 mm Hg) decât cei din prezentul studiu. Un studiu realizat de Imai et al. a fost important în demonstrarea beneficiului pierderii în greutate la pacienții hipertensivi cu greutate normală.8 Aceștia au demonstrat un efect asupra tensiunii arteriale și a cantității de medicamente necesare pentru a controla tensiunea arterială. Într-un studiu mai puțin structurat, Cohen și colab. au arătat că consilierea dietetică de către rezidenții medicilor de medicină de familie nu a făcut nicio diferență în ceea ce privește numărul de medicamente antihipertensive.9 Cu toate acestea, simpla numărare a numărului de medicamente nu ține cont de dozele utilizate.

Studiul de față diferă de studiile anterioare prin durata, severitatea hipertensiunii sau vârsta mai înaintată a populației. Studiul nostru se adaugă la dovezile că pierderea în greutate este benefică într-un grup dificil de pacienți. Clinicienii se străduiesc adesea cel mai mult să obțină o pierdere în greutate la cei cu supraponderabilitate ușoară până la moderată, cu scopul de a evita utilizarea medicamentelor. Acest studiu confirmă că o pierdere modestă în greutate la cei foarte supraponderali și foarte hipertensivi poate avea beneficii substanțiale.

O altă caracteristică unică a acestui studiu este oportunitatea de a observa efectul creșterii în greutate asupra necesarului de medicație pentru tensiunea arterială după pierderea în greutate. În ciuda recăpătării greutății, cei care au pierdut mai mult în greutate inițial au avut nevoie de mai puține medicamente pentru tensiune arterială la 30 de luni. Motivele pentru acest efect de reportare de la pierderea în greutate nu sunt clare. Există cel puțin trei explicații potențiale.

În primul rând, deoarece designul studiului nu a permis scăderea dozei sau a numărului de medicamente atunci când tensiunea arterială a unui pacient a fost în mod constant sub presiunea țintă, acest lucru ar fi putut influența ca diferența de doză de medicație să persiste în ciuda redobândirii greutății. Celor care au rămas în mod constant la 5 până la 10 mm Hg sub tensiunea arterială de obiectiv nu li s-a redus doza de medicamente sau numărul de medicamente conform protocolului. Dacă acest efect ar fi fost semnificativ, cei cu pierdere în greutate ar fi trebuit să demonstreze presiuni arteriale mai mici. Acesta nu a fost cazul. Presiunile arteriale medii de tratament au fost aceleași atât pentru grupul de intervenție cu pierdere în greutate, cât și pentru grupul de control în cadrul fiecărui grup de obiectiv DBP.

În al doilea rând, o explicație mai probabilă pentru diferența persistentă în ceea ce privește numărul de pași de medicație poate fi legată de complianță. Cei din grupul de intervenție se duceau la profesioniști din domeniul sănătății mai frecvent decât cei din grupul de control. Ambele grupuri se vedeau cu asistente medicale la fiecare 3 până la 6 luni. Doar grupul de intervenție pentru pierderea în greutate a văzut un dietetician sau alți profesioniști din domeniul sănătății la fiecare 1 până la 2 luni. Majoritatea ședințelor erau conduse de un dietetician, dar ocazional ședințele includeau și un medic. În timpul ședințelor de grup, pacienții din grupul de intervenție pentru pierderea în greutate au avut posibilitatea de a pune întrebări și de a discuta despre schimbările alimentare. Este posibil ca accesul mai frecvent la profesioniștii din domeniul sănătății să fi îmbunătățit respectarea medicamentelor, precum și a terapiei privind stilul de viață. Numărul de pastile a fost principalul marker pentru complianță în cadrul studiului. Nu au existat diferențe între cele două grupuri în ceea ce privește numărul de pastile.

În al treilea și ultimul rând, o explicație potențială mai atrăgătoare ar putea fi o schimbare fiziologică inexplicabilă provocată de pierderea în greutate care a avut un efect persistent.10,,,,,-16

Limitarea principală a studiului nostru se referă la metodologie. Lipsa unei titrări descrescătoare a medicației face ca interpretarea să fie oarecum mai dificilă. De asemenea, studiile privind pierderea în greutate utilizează de obicei tensiunea arterială ca punct final primar. Numărul de trepte de medicamente nu este un marker tipic pentru succes. Metoda pe care am folosit-o pentru numărarea numărului de pași subestimează într-o oarecare măsură dozele totale de medicamente utilizate. Dacă dozele tuturor medicamentelor ar putea fi convertite într-un singur echivalent de doză, ar permite o comparație mai precisă.

Studiul are importanță în principal în două domenii. Primul are legătură cu efectul utilizării unui număr mai mic de medicamente la pacienții cu hipertensiune arterială. Majoritatea agenților antihipertensivi au efecte secundare care sunt dependente de doză. Dozele mai mici înseamnă mai puține efecte secundare, ceea ce ar trebui să sporească complianța. Costul medicamentelor este cu siguranță legat de numărul de medicamente utilizate și, de obicei, și de doză. Atât scăderea efectelor secundare, cât și scăderea costului ar trebui să sporească semnificativ complianța.

O altă zonă de potențială importanță se referă la mecanismul hipertensiunii asociate cu obezitatea. Timpul de decalaj al efectului asupra tensiunii arteriale odată cu recăpătarea greutății poate avea unele implicații în ceea ce privește mecanismul relației dintre tensiunea arterială și greutate, precum și beneficiul pierderii în greutate asupra tensiunii arteriale. Sunt necesare studii viitoare pentru a stabili mecanismul.

În concluzie, am demonstrat că o intervenție dietetică care a dus la o pierdere în greutate pe termen scurt a făcut ca pacienții hipertensivi mai în vârstă, foarte obezi, în stadiile II și III, să aibă nevoie de mai puține trepte de medicație pentru a ajunge la un obiectiv DBP. În ciuda redobândirii greutății, efectul pozitiv al pierderii în greutate asupra utilizării medicamentelor a persistat timp de până la 30 de luni. Scăderea în greutate pare a fi un instrument util în managementul tensiunii arteriale la pacienții care au nevoie de medicamente pentru a-și controla tensiunea arterială.

Note ale autorului

.