A fost nevoie de mult timp și de dovezi consistente pentru a aproba rolul de stadializare al disecției extinse a ganglionilor limfatici pelvieni (PLND) în cancerul de prostată (PCa). Performanța slabă atât a imagisticii convenționale, cât și a celei funcționale în identificarea stării ganglionare preoperatorii a contribuit la transformarea PLND extinsă în cea mai precisă procedură de stadializare ganglionară în PCa 1.

Cele mai recente ghiduri disponibile recomandă un șablon standard de PLND extinsă care include ganglionii limfatici externi, iliaci interni și obturatori 2-4; totuși, de unde provine necesitatea unui șablon mai extins? Datele observaționale sugerează că un șablon PLND standard extins interceptează ~75% din toate locurile de aterizare anatomice 4. Extinderea șablonului anatomic prin adăugarea de stații ganglionare apropiate ar minimiza și mai mult riscul de a rata ganglionii limfatici pozitivi; cu toate acestea, s-a demonstrat anterior că o etapizare mai precisă (adică un șablon mai extins) ar putea veni cu prețul unui timp operator mai lung și al unui risc mai mare de complicații legate de procedură 1.

Potrivit studiului realizat de Maderthaner et al. 5, în numărul curent al BJUI, o echipă chirurgicală academică experimentată este capabilă să extindă și mai mult șablonul PLND (inclusiv ganglionii limfatici iliaci comuni și din fosa lui Marcille) fără a crește semnificativ riscul de complicații. În studiul lor, 17% și 7% dintre bărbații incluși cu boală pN+ au avut ganglionii limfatici iliaci comuni și, respectiv, din fosa lui Marcille pozitivi.

Înainte de a sărbători acest șablon super extins ca fiind sigur și eficient, totuși, trebuie luate în considerare cel puțin trei puncte. În primul rând, aceste rezultate au fost obținute de un grup de chirurgi calificați, cu o experiență îndelungată în disecția ganglionară pelvină anatomică. Nu ar trebui să se considere de la sine înțeles că acest șablon în mâinile altor chirurgi nu ar duce la complicații suplimentare, în special în timpul curbei de învățare.

În al doilea rând, >80% dintre bărbații supuși șablonului super-extinse nu au avut ganglioni pozitivi în afara limitelor șablonului extins standard, ceea ce indică un posibil supratratament la o proporție substanțială de bărbați. În mod notabil, PLND extinsă în acest studiu a fost oferită aparent fără o stratificare prealabilă preoperatorie a riscului de invazie ganglionară.

În al treilea rând, ca o consecință, selecția pacienților are un rol de jucat. Cu alte cuvinte, este PLND super-extinse adecvată pentru fiecare pacient? Utilizarea instrumentelor de stratificare a riscului disponibile în practica clinică de zi cu zi permite un proces decizional mai precis; acesta este cazul nomogramei Briganti cu privire la necesitatea de a efectua o PLND extinsă 6. Ar putea fi utilizată o abordare similară în cadrul unui șablon super-extinse pentru a identifica cei mai buni candidați? Recent, Gandaglia et al. 7 au analizat date de la 471 de bărbați cu PCa cu risc ridicat, tratați prin prostatectomie radicală și o PLND super-extinse, incluzând ganglionii iliaci comuni și pre-sacrali, pentru a identifica acei bărbați care au într-adevăr nevoie de o astfel de PLND super-extinse. În mod interesant, deși nu a fost concepută special pentru această sarcină, nomograma Briganti a fost capabilă să ofere o strategie de selecție a pacienților: doar 5% dintre pacienții cu un risc N+ derivat din nomogramă de <30% au avut ganglioni iliaci și presacrali comuni pozitivi, ceea ce indică faptul că șablonul PLND super-extinse ar trebui, probabil, să fie luat în considerare exclusiv la bărbații cu un risc N+ ≥30%.

În concluzie, ar fi binevenită o evaluare critică a șablonului PLND de stadializare super-extinse, care să permită selectarea candidaților potriviți și un echilibru adecvat între stadializarea precisă și riscul de complicații legate de tratament.

• 1 Fossati N, Willemse P-PM, Van den Broeck T et al. Beneficiile și daunele diferitelor extinderi ale disecției ganglionilor limfatici în timpul prostatectomiei radicale pentru cancerul de prostată: o analiză sistematică. Eur Urol 2017; 72: 84-109

• 2 Santis D, Henry A, Joniau S et al. Prostate Cancer EAU ESTRO SIOG Guidelines on 2017.

• 3 Mattei A, Fuechsel FG, Bhatta Dhar N et al. Șablonul locurilor de aterizare limfatică primară a prostatei ar trebui revizuit: rezultatele unui studiu de cartografiere multimodală. Eur Urol 2008; 53: 118-25

• 4 Joniau S, Van den Bergh L, Lerut E et al. Maparea metastazelor ganglionilor limfatici pelvieni în cancerul de prostată. Eur Urol 2013; 63: 450-8

• 5 Maderthaner L, Furrer MA, Studer UE, Burkhard FC, Thalmann GN, Nguyen DP. Un șablon de disecție ganglionară mai extins la prostatectomia radicală detectează metastaze în regiunea iliacă comună și în fosa lui Marcille. BJU Int 2018; 121: 725-31

• 6 Briganti A, Larcher A, Abdollah F et al. Nomogramă actualizată care prezice invazia ganglionară la pacienții cu cancer de prostată supuși unei disecții extinse a ganglionilor limfatici pelvieni: importanța esențială a procentului de nuclee pozitive. Eur Urol 2012; 61: 480-7

.