Caz O femeie caucaziană în vârstă de 57 de ani a solicitat îngrijiri la departamentul nostru de urgență (ED) pentru dureri abdominale difuze și greață. Ea a spus că durerea a început după ce a mâncat prânzul mai devreme în acea zi și s-a localizat periumbilical, cu iradiere în spate. Ea a avut mai multe episoade de vărsături nonbilioase, fără sânge, dar a negat febră, frisoane sau diaree.

Antecedentele sale medicale anterioare au fost notabile doar pentru un episod de pancreatită biliară cu 11 ani mai devreme, după care a suferit o colecistectomie. Singurele ei medicamente erau ibandronat de sodiu (Boniva) luat pentru osteoporoză (diagnosticat cu 2 ani mai devreme), o multivitamină, suplimente de calciu, magneziu și vitamina E. Anamneza familiei sale se remarca printr-un frate care a avut cancer pancreatic la 50 de ani. Pacienta a raportat un consum rar de alcool.

Examinarea abdominală s-a remarcat prin sensibilitate difuză la palpare, cea mai proeminentă în regiunea epigastrică. Pacientul a prezentat garda voluntară, fără rebound, și sunete intestinale pozitive pe tot parcursul.

Studiile de laborator ale pacientului la internare au inclus leucocitoză de 21.300 celule/mcL și hemoglobină și hematocrit de 17,3 g/dL și, respectiv, 52,1%. Avea o amilază de 1733 U/L și o lipază de 4288 U/L. Lactatul și dehidrogenaza lactică au fost de 1,83 mg/dL și, respectiv, 265 U/L. Testele funcției hepatice și un panel metabolic de bază au fost în limite normale. O tomografie computerizată (CT) fără contrast a abdomenului și pelvisului a fost notabilă pentru un pancreas mărit cu edem peripancreatic și lichid liber în abdomen.

Pacienta a fost supusă unei resuscitări agresive cu fluide pe parcursul primelor 6 ore de spitalizare. S-a observat că debitul de urină a fost incongruent cu aportul de lichide, la puțin peste 60 cc/h. În următoarele 4 ore, pacienta a devenit progresiv tahicardică, tahipneică și somnolentă, cu sensibilitate abdominală în creștere. Nivelul ei de potasiu seric a crescut la 4,9 mEq/L, în timp ce bicarbonatul seric a scăzut la 13 mEq/L și calciul seric, la 6,2 mg/dL. Gazele din sângele arterial au evidențiat acidoză metabolică cu un pH de 7,22.

Pacienta noastră a fost ulterior transferată la unitatea de terapie intensivă medicală, unde a necesitat intubație endotraheală.

Ce este cea mai probabilă explicație pentru starea ei?

Pancreatita necrozantă acută

O repetare a tomografiei computerizate a abdomenului și pelvisului cu contrast IV efectuată în a doua zi de la internare a evidențiat o pancreatită extinsă cu dezintegrarea completă a țesutului pancreatic și absența evidențierii pancreatice (FIGURA), precum și o cantitate mare de ascită abdominală.

Pancreatita este un diagnostic frecvent de internare, cu aproximativ 200.000 de spitalizări pe an.1 Cele mai multe cazuri sunt ușoare și autolimitate, necesitând o intervenție minimă, inclusiv resuscitarea cu fluide parenterale, controlul durerii și restricționarea aportului oral. Majoritatea cazurilor pot fi atribuite calculilor biliari sau consumului excesiv de alcool, dar aproximativ 25% din cazuri sunt idiopatice.1 Alte cauze includ hipertrigliceridemia, infecția, hipercalcemia și medicamente precum azatioprina, 6-mercaptopurina, trimetoprim sulfa-metoxazol și furosemidul. Pancreatita necrozantă severă reprezintă aproximativ 20% din toate cazurile, dar are o rată de mortalitate între 10% și 30%.1

Diagnosticul se bazează pe caracteristicile clinice împreună cu markerii biochimici. Amilaza este nespecifică, dar nivelurile de 3 ori mai mari decât limita superioară a limitei normale sunt de obicei diagnostice pentru pancreatita acută. Lipaza are o sensibilitate de 85% până la 100% pentru pancreatită și este mai specifică decât amilaza. Alanin aminotransferaza >150 UI/L este specifică în proporție de 96% pentru pancreatita biliară.2 De reținut: nu există dovezi care să susțină monitorizarea zilnică a acestor niveluri enzimatice ca predictori ai ameliorării clinice sau ai severității bolii.

FIGURA
Customografia computerizată a abdomenului efectuată în a doua zi de la internare

Predicerea severității în momentul prezentării poate fi dificilă

Ca și în cazul pacientului nostru, predicția severității pancreatitei acute în momentul prezentării poate fi dificilă. Sistemele de scorare care sunt utilizate în mod obișnuit pentru a evalua severitatea bolii includ scorul Ranson, APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II) și indicele de severitate CT, printre altele (TABEL). Dintre acestea, scorul APACHE-II s-a dovedit a fi cel mai predictiv pentru evoluția spre o boală severă, cu o acuratețe de până la 75%.3

Studii recente au arătat că un indice de masă corporală >30 kg/m2 este un factor de risc independent pentru evoluția spre o pancreatită severă.4 Alți factori de predicție clinică includ un debit urinar slab, creșterea hematocritului, agitație sau confuzie și lipsa de ameliorare a simptomelor în 48 de ore.1

Chiar dacă pacienta noastră a venit cu simptome care inițial au fost ușoare, ea a manifestat rapid mai mulți predictori clinici pentru pancreatita severă, inclusiv un debit urinar slab și o confuzie în creștere, precum și un scor APACHE-II de 12 la 6 ore de la prezentare (valorile ≥8 indică un risc ridicat de evoluție către boala severă).

.