Terapia anticoagulantă a fost susținută în mod constant ca fiind tratamentul de elecție pentru disecția arterială cervicală în numeroase studii și recenzii publicate,1 dar există puține date bazate pe dovezi care să justifice această ipoteză. Deși disecția arterelor cervicale a fost stabilită de mult timp ca fiind o cauză de accident vascular cerebral ischemic și hemoragic, principalul obstacol în planificarea studiilor terapeutice a fost percepția că acesta este un fenomen relativ rar. Cu toate acestea, evoluțiile rapide în domeniul imagisticii neinvazive precise au arătat că disecția arterială cervicală este o cauză frecventă, dacă nu chiar cea mai frecventă, de accident vascular cerebral ischemic la persoanele cu vârsta <50 de ani. Acest lucru a ridicat pentru prima dată conceptul realist al unui studiu terapeutic al anticoagulantelor versus tratamentul antiplachetar. O recenta recenzie Cochrane2 a citat o cifră de 1000 de pacienți în fiecare braț terapeutic, iar cifre similare au fost calculate din singurul studiu prospectiv publicat până în prezent.3

Disecția arterială poate cauza teoretic accident vascular cerebral ischemic fie prin embolie de la locul rupturii intimale, fie hemodinamic din cauza obstrucției luminale. Dovezile disponibile favorizează puternic embolia de la arteră la arteră ca fiind cea mai frecventă cauză, iar tiparul infarctului cerebral în accidentul vascular cerebral din disecție este tipic pentru alte tipuri de embolie cerebrală.4 Chiar mai interesant, microemboliile nu numai că au fost detectate prin Doppler transcranian în disecțiile arteriale cervicale acute, dar se corelează și cu prezența accidentului vascular cerebral la pacienții cu disecții traumatice și „spontane”.5

Toți acești factori favorizează intuitiv utilizarea terapiei anticoagulante, cel puțin în faza imediat post-accident vascular cerebral, pentru a minimiza embolia distală de la locul rupturii, dar datele acumulate privind patologia care stă la baza disecției indică faptul că mecanica acesteia este mai complexă decât se credea anterior. Endarterectomia carotidiană la pacienții cu disecție acută poate dezvălui disecții asimptomatice vindecate anterior în același vas.6 De asemenea, imagistica neurovasculară arată uneori o redisecție silențioasă în aceeași arteră cervicală la pacienții care primesc anticoagulante pentru o disecție anterioară, ceea ce ridică posibilitatea ca aceste medicamente să încurajeze continuarea disecției peretelui vasului,7 deși majoritatea observatorilor consideră că acesta este un eveniment rar și nu ar trebui să descurajeze tratamentul anticoagulant.

Cu toate acestea, aceste constatări ridică un alt avertisment pentru utilizarea heparinei sau warfarinei în disecția acută; apariția unei hemoragii subarahnoide nesuspectate din cauza implicării intracraniene, care este probabil mult mai frecventă decât se crede în general. Disecțiile se pot urmări în tăcere de-a lungul cursului părții extracraniene a arterei cervicale, doar pentru a se declara hemoragie subarahnoidiană când ajung la porțiunea intracraniană. Structura vaselor cervicale intracraniene diferă de cea a arterelor extracraniene. Odată ce acestea străpung dura, există o atenuare anatomică și o slăbire a mediei, ceea ce facilitează ruperea peretelui vasului, permițând sângelui să se deplaseze direct în subadventie și, astfel, în spațiul subarahnoidian.8 În mod clar, atunci când există cea mai mică îndoială, trebuie efectuată o puncție lombară pentru a exclude disecția înainte de a administra un tratament anticoagulant, în special la pacienții la care cefaleea este un simptom major.

În ciuda acestor rezerve, majoritatea neurologilor folosesc anticoagulantele ca primă linie de tratament în disecția arterială cervicală acută. Într-un sondaj recent efectuat la nivel național în rândul neurologilor canadieni, terapia anticoagulantă a fost tratamentul de elecție pentru 81% dintre medici, deși se recunoaște că doar pe baze empirice.9 Regimul obișnuit este de a urma imediat terapia cu heparină cu warfarină pe termen mai lung timp de 3 luni și apoi de a decide asupra tratamentului ulterior în funcție de imagistica vasculară. Angiografia prin rezonanță magnetică îmbunătățită este acum aproape la fel de precisă ca angiografia cu cateter, dar fără complicațiile procedurii invazive, iar angiografia tomografică computerizată se dovedește și mai bună. Angiografia trebuie efectuată de urgență, deoarece anomaliile imagistice sunt adesea foarte tranzitorii. Ecografia Doppler este în general dezamăgitoare, chiar și în scopuri de screening, deoarece, deși este sensibilă la modificările fluxului, are o arie anatomică limitată în gât și o capacitate limitată de a arăta leziuni minore, dar critice ale peretelui vasului, cum ar fi lambouri intimale, neregularități minore ale peretelui sau anevrisme „false”.

În prezența acestor anomalii structurale, se obișnuiește să se continue tratamentul anticoagulant pentru încă 3 luni, chiar și în absența simptomelor, dar dacă vasul a revenit la normal, ca în majoritatea cazurilor, tratamentul cu aspirină se administrează de obicei pentru încă 3 luni. În cazul arterei carotide interne, disecțiile apar cu 1 până la 2 cm mai distal față de bulb decât în cazul aterosclerozei, unde peretele trece de la o structură elastică la una musculară, ceea ce reprezintă o locație ideală pentru stenting în cazul în care simptomele continuă în ciuda anticoagulării adecvate.10

Toate aceste incertitudini ar fi risipite dacă s-ar putea întreprinde un studiu randomizat controlat. Două studii separate și independente au ajuns la cifre similare pentru un astfel de studiu, implicând un total de ≈2000 de pacienți.2,3 Acest număr ar fi mare, dar nu greu de manevrat folosind tehnologia informatică actuală. A sosit timpul pentru acest studiu.

Notele de subsol