Durerea călcâiului retrocalcanar sau tendinopatia de inserție a lui Ahile poate apărea ca entitate unică, dar mai frecvent apare împreună cu alte afecțiuni posterioare ale călcâiului, cum ar fi bursita retrocalcanară, deformarea lui Haglund și bursita tendo-Achilei subcutanată (pretențioasă). DeOrio și Easley sunt de părere că termenul „tendinopatie” ar trebui aplicat la diagnosticul clinic și ar trebui să se utilizeze termenii „tendinită” și „tendinoză” doar atunci când se face o confirmare histologică a patologiei specifice a tendonului.1

În mod tradițional, medicii credeau că tendinopatia achileană apare odată cu suprasolicitarea, provocând microtraumatisme la un grad și cu o frecvență la care tendonul nu se mai poate vindeca și ducând la ruperea mecanică a tendonului.2 Cercetătorii și clinicienii au studiat diverși factori care pot influența dezvoltarea tendinopatiei, cum ar fi kilometrajul de antrenament, perioadele de repaus între alergări, alinierile anatomice ale membrului inferior și factorii biomecanici. Cercetătorii au analizat, de asemenea, încălțămintea pentru a determina rolul acesteia în dezvoltarea afecțiunii. O confuzie suplimentară în ceea ce privește etiologia apare deoarece tendinopatia apare în mod obișnuit la persoanele care sunt relativ inactive.3

Ce trebuie căutat în prezentarea clinică

În practica clinică, există două grupuri distincte de pacienți care se prezintă cu dureri posterioare de călcâi. Primul grup este reprezentat de pacienții mai în vârstă, sedentari și adesea obezi, femeile fiind mai frecvent afectate decât bărbații. Aceștia vor raporta durere și rigiditate care se agravează după o perioadă de repaus. Inițial, această durere se va rezolva după o scurtă perioadă de mers. Această problemă este probabil un proces acut la început și pacienții raportează adesea că au inițiat exerciții de întindere sau terapie cu gheață. Alți pacienți ignoră problema, presupunând că aceasta se va rezolva de la sine.

Pe măsură ce problema evoluează, durerea poate scădea în intensitatea sa atunci când pacientul merge, dar de obicei nu se va rezolva. Pacienții vor cita adesea dizabilitatea asociată cu această durere ca fiind o cauză a creșterii în greutate, deoarece nu pot face exerciții fizice. Inactivitatea lor ar sugera că problema se datorează unor modificări degenerative în interiorul tendonului, împreună cu iritarea peste protuberanța osoasă. (A se vedea „Un ghid pentru anatomia posterioară a călcâiului” la pagina 44.)

Cu timpul, tabloul clinic se schimbă adesea și pacientul resimte durerea mult mai frecvent. Acest lucru reflectă probabil modificări cronice în cadrul interfeței osoase a tendonului. Pacientul va preciza zona de durere ca fiind direct deasupra inserției tendonului lui Ahile pe fața posterioară a călcâiului. Atunci când apare un edem localizat, uzura pantofilor va deveni un factor iritant. Un toc rigid care exercită o presiune directă asupra părții posterioare a călcâiului va provoca, de asemenea, disconfort.

Al doilea grup de pacienți este reprezentat de populația sportivă care se prezintă cu un tablou clinic de sindrom de suprasolicitare. Într-o trecere în revistă a alergătorilor care prezintă o leziune, Clain și Baxter au raportat că cea mai frecventă formă de tendinită a fost tendinita lui Ahile, cu o incidență de 6,5 până la 18 la sută.12 Sportivii vor descrie de obicei durere și rigiditate la nivelul călcâiului posterior atunci când se ridică pentru prima dată și încep să se deplaseze. Pe măsură ce mișcarea crește, durerea va scădea în general în intensitate sau va dispărea cu totul.

O imagine comună este cea a unui atlet care va ignora o întindere minoră a tendonului lui Ahile și va continua regimul de alergare. Baxter a raportat că 54 la sută dintre alergători își vor continua activitatea în ciuda durerii, în timp ce doar 16 la sută vor abandona complet activitatea.13 Recent, Zafar și colegii săi au raportat un risc de 52 la sută pe parcursul vieții de a dezvolta tendinopatie achileană la foștii alergători de distanță de elită de sex masculin.14 Ei au sugerat că până la 29 la sută dintre pacienții cu tendinopatie achileană pot necesita intervenție chirurgicală. Aceasta duce adesea la dureri și disconfort cronice, împreună cu eșecul de a recăpăta funcția completă.

Erorile de antrenament sunt frecvent responsabile pentru apariția tendinopatiei achileene. Acestea includ un kilometraj de alergare și o intensitate excesivă a antrenamentului, alergarea în pantă, alergarea pe suprafețe dure sau denivelate, întinderea ineficientă înainte și după alergare și purtarea unor pantofi de alergare prost concepuți sau uzați.15,16 Factorii biomecanici, cum ar fi tendoanele încordate, un complex gastroc-soleus încordat, discrepanța de lungime a membrelor și suprapronarea picioarelor pot provoca tendinopatia achileană.

Cercetătorii au efectuat o comparație biomecanică a alergătorilor fără leziuni și a alergătorilor cu tendinopatie achileană. Amplitudinea de mișcare a genunchiului (de la lovirea călcâiului până la mijlocul terenului) a fost semnificativ mai mică la alergătorii accidentați decât la alergătorii neafectați. În mod similar, preactivarea tibialismului anterior a fost mai mică la alergătorii accidentați decât la cei neafectați. Activitatea dreptului femural și a gluteus medius după lovirea călcâiului a fost, de asemenea, mai mică în grupul de accidentați. Cu toate acestea, forțele de impact nu au fost diferite între cele două grupuri.16

Puncte relevante privind stabilirea diagnosticului

Diagnosticul diferențial al tendinopatiei achiliene de inserție poate include guta, pseudoguta, hiperostoza scheletală idiopatică difuză, spondiloartropatiile seronegative, boala inflamatorie intestinală și durerea datorată încălțămintei nepotrivite, cizmelor de lucru industriale, patinelor de gheață sau cizmelor de schi.

Diagnosticul tendinopatiei de inserție a tendinitei achiliene este unul clinic, bazat pe localizarea durerii și pe istoricul de prezentare al pacientului. O examinare va evidenția sensibilitate și edem la locul de inserție a tendonului lui Ahile în calcaneu posterior. Eritemul localizat cu modificări hipertrofice ale tendonului achilian distal este o caracteristică comună. Poate exista eritem și căldură în regiunea bursei retrocalcaneale dacă această structură este inflamată.

Lărgirea calcaneului posterior este destul de frecventă la populația sedentară, dar nu atât de frecventă la sportivii cu dureri posterioare de călcâi. Poate exista eritem și bursă adventice inflamată care acoperă protuberanța osoasă superioară posterioară a calcaneului, care este adesea mai mare pe partea laterală. Dorsiflexia gleznei este adesea restricționată din cauza unui complex gastroc-soleus tensionat, iar această manevră poate reproduce, de asemenea, durerea.

Radiografiile sunt de obicei singura modalitate de diagnostic imagistic necesară atunci când se evaluează durerea posterioară a călcâiului. O radiografie laterală va demonstra calcifierea în interiorul inserției tendonului lui Ahile și o proeminență calcaneală superioară proeminentă.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) poate evalua pacienții care nu răspund în mod adecvat la tratamentul neoperator. Nicholson și colegii săi au demonstrat că IRM poate fi un instrument util pentru a determina dacă pacienții vor răspunde la tratamentul neoperator.17 Aceștia au constatat că este puțin probabil ca pacienții să răspundă la tratamentul neoperator dacă prezintă sensibilitate la nivelul inserției tendonului lui Ahile fără semne evidente de inflamație și demonstrează zone confluente de modificări ale semnalului intrasubstanțial la IRM. Ei sugerează că identificarea timpurie a acestor pacienți și intervenția chirurgicală poate duce la o revenire mai rapidă la funcție.

Dacă pare să existe ceva neobișnuit în istoricul sau prezentarea pacientului, atunci aspirarea bursei retrocalcaniene poate fi utilă pentru a determina dacă o afecțiune inflamatorie subiacentă este responsabilă de simptomele pacientului.18

Cheile managementului conservator la pacienții sedentari și la sportivi

În grupul sedentar, managementul neoperator constă în repaus, gheață și fizioterapie. În ceea ce privește încălțămintea, managementul include ridicări ale călcâiului; cupe pentru călcâi; și o schimbare a încălțămintei cu un toc moale, pantofi cu toc deschis sau sandale. Alte tratamente includ medicamente antiinflamatorii topice, terapie cu laser și atele de noapte. Terapia extracorporeală cu unde de șoc a demonstrat rezultate promițătoare în gestionarea tendinopatiei achileene inserționale.19,20

În acest grup sedentar, pierderea în greutate joacă un rol important în gestionarea afecțiunii, iar consultațiile cu un antrenor personal și cu un dietetician pot fi foarte utile. Mulți pacienți cu această afecțiune invocă incapacitatea de a merge împreună cu creșterea în greutate, fără să știe că există multe alte opțiuni de exerciții fizice disponibile care îi vor ajuta să își atingă obiectivul.

Managementul non-operator la grupul de sportivi constă în repaus, gheață, masaj cu fricțiune încrucișată, tehnica Graston, exerciții de reabilitare și abordarea factorilor biomecanici care au contribuit la afecțiune. Cinematica modificată a genunchiului și activitatea musculară redusă au fost asociate cu tendinopatia achileană la alergători. Exercițiile de reabilitare și utilizarea adecvată a ortezelor pentru a controla influențele biomecanice anormale care afectează cinematica și activitatea musculară ar fi benefice în tratamentul alergătorilor cu tendinopatie achileană.21

Modificarea încălțămintei sau selectarea adecvată a încălțămintei este extrem de importantă și se poate face acest lucru în urma consultării cu un magazin local de încălțăminte de alergare cu personal experimentat. Modificări în rutina de antrenament pot fi, de asemenea, necesare, iar pacienții pot realiza acest lucru prin colaborarea cu un antrenor de alergare și un fizioterapeut.

Pentru alte sporturi, modificarea patinelor de hochei, a patinelor artistice și a cizmelor de schi va elimina adesea durerea, care se datorează presiunii externe.

Evaluarea beneficiilor diferitelor abordări chirurgicale

Dacă managementul non-operator nu a reușit să amelioreze durerea și să permită pacientului să își reia activitățile normale, atunci luați în considerare intervenția chirurgicală. Cercetătorii au descris o serie de abordări chirurgicale pentru această procedură. Acestea includ o incizie medială, o incizie medială-J, o incizie combinată medială și laterală, o incizie în trepte și o incizie mediană posterioară.1,17,22-25

Luați în considerare o incizie medială dacă este necesar să recoltați un tendon adiacent pentru augmentare. Cu toate acestea, odată cu apariția produselor cu matrice tisulară regenerativă, se poate evita adesea acest lucru. Incizia medială-J va permite expunerea tendonului lui Ahile, a bursei retrocalcanare, a calcaneului posterior și a tendoanelor adiacente dacă este necesară augmentarea.

Incizia laterală este o opțiune atunci când principala zonă de preocupare este protuberanța calcaneană superioară posterioară și/sau bursa retrocalcanneană, fără a fi prezentă o calcifiere sau un spor intratendinos. Aveți grijă să identificați și să protejați nervul sural în timpul acestui abord.

O privire mai atentă la tehnica chirurgicală a autorului

Următorul este un ghid al tehnicii chirurgicale a autorului. După ce ați anesteziat pacientul, aplicați un garou pe coapsă și asigurați-vă că pacientul se află în poziție culcată pe masa de operație. Exsanguinați piciorul pentru a asigura o bună vizualizare. Chirurgul va utiliza fie o incizie în trepte, fie o incizie pe linia mediană posterioară, în funcție de lățimea implicării calcaneului posterior. Se poate modifica incizia step down pentru a oferi o expunere mai mare la calcaneu posterior, permițând rezecția completă a protuberanței osoase și remodelarea marginilor medială și laterală.

Odată ce s-a reflectat țesutul moale suprapus de pe tendonul lui Ahile, se folosește o abordare de divizare a tendonului central. Întinderea tendonului desprins depinde de dimensiunea structurii osoase pe care o îndepărtează cineva. După ce ați reflectat țesutul moale suprapus, extirpați orice calcificare intratendinoasă și tendinoza degenerativă din tendonul sănătos. Apoi, extirpați cu grijă bursa retrocalcanea de structurile înconjurătoare. Cu ajutorul unui ferăstrău, a unui rongeur și a unei râșnițe, se va îndepărta pintenul posterior și proeminența osoasă superioară posterioară. Remodelați calcaneul și îndepărtați orice margini ascuțite sau aspre. Se spală zona pentru a îndepărta tot osul liber rezecat.

După ce se stabilește că debridarea adecvată a țesuturilor moi și a osului este completă, se reatașează tendonul lui Ahile detașat folosind sisteme de ancorare a suturilor. Se va folosi mai întâi o sutură absorbabilă pentru a repara orice margini ale tendonului sfărâmat. Apoi se reatașează tendonul cu ajutorul sistemului de ancorare a suturii. Dacă ați efectuat o zonă mai mică de dezlipire, puteți utiliza două sisteme de ancorare cu o singură sutură. În cazul în care o zonă mai mare de expunere necesită o detașare mai agresivă a tendonului, se poate utiliza o tehnică de sutură punte.

Puneți ceară osoasă pe osul expus pentru a controla formarea de hematom postoperator și formarea de țesut cicatricial. Apoi, reparați tendonul despărțit folosind o sutură absorbabilă îngropată curentă. Efectuați o reparație suplimentară a alungirii tendonului medial și lateral la periostul calcaneal, după cum este necesar. Efectuați închiderea subcutanată cu o sutură absorbabilă și închideți pielea cu capse sau cu o sutură neabsorbabilă. În cazul în care există încă o contractură echinală care contribuie la afecțiune, chirurgul poate efectua o glisare gastrică ca procedură complementară.

Ce trebuie să știți despre managementul postoperator

La terminarea intervenției, aplicați un pansament compresiv/lagăre de compresie la nivelul gambei inferioare, cu piciorul așezat la aproximativ 10 grade de plantarflexie. La două săptămâni, îndepărtați placa posterioară și pansamentul, inspectați locul operației și îndepărtați suturile sau capsele cutanate.

Apoi, puneți pacientul într-un ghips de mers și continuați imobilizarea timp de încă două până la patru săptămâni. La sfârșitul acestei etape de imobilizare, inițiați exercițiile de amplitudine a mișcărilor. La opt săptămâni, întrerupeți ghipsul de mers și cereți-i pacientului să înceapă să poarte un pantof de susținere cu ridicare a călcâiului timp de încă opt săptămâni.

Fizioterapia începe la săptămâna 10 și aceasta ar trebui să includă exerciții de amplitudine a mișcărilor, exerciții de întărire a plantarflexiei, antrenamentul mersului și reducerea edemului, după caz. Pacientul continuă exercițiile de reabilitare la domiciliu oferite de fizioterapeut. Odată ce forța s-a îmbunătățit, se poate iniția terapia ortopedică la acei pacienți care au nevoie de sprijin biomecanic.

La populația obeză, sedentară, luați în considerare regimul de anticoagulare adecvat pentru a preveni tromboza venoasă profundă.

Complicațiile pot include infecția, necroza marginii cutanate, formarea de cicatrice hipertrofică, nevrită surală sau hiperestezie de-a lungul cicatricei. Durerea recurentă poate apărea dacă chirurgul nu rezecă o cantitate adecvată de os.

În concluzie

Managementul chirurgical al tendinopatiei achiliene de inserție poate oferi un rezultat excelent la pacienții cu durere recalcitrantă a călcâiului posterior care nu au răspuns la tratamentul neoperator. Există o serie de abordări la dispoziția chirurgului, precum și tehnici de reatașare a tendonului. Trebuie alocat timp pentru educarea pacientului în ceea ce privește evoluția postoperatorie a recuperării. Vindecarea completă și reluarea activității fără durere pot dura până la 12 luni.

Dr. Haverstock este profesor clinician asistent de chirurgie și șef al Diviziei de Chirurgie Podiatrică din cadrul Departamentului de Chirurgie al Universității din Calgary.

.