Alicia Filley evaluează durerea de gambă cauzată de sindromul de compartiment de efort cronic al compartimentului posterior profund.

Durerea de gambă este o nemulțumire frecventă în rândul alergătorilor. Durerea adâncă în interiorul gambei care începe după 20-30 de minute de exercițiu și se rezolvă cu odihnă este probabil cauzată de sindromul de compartiment de efort cronic (CECS) al compartimentului posterior profund. Durerea poate fi descrisă ca o senzație de arsură, de durere, de izbucnire sau de strângere de-a lungul marginii mediale posterioare a tibiei. Durerea sau amorțeala se poate extinde până la fața medială a piciorului.

Durerea se manifestă în mod constant la scurt timp după începerea unei activități și continuă să se agraveze până când sportivul este forțat să oprească activitatea. În cazul sindromului de compartiment posterior profund cronic (CDPCS), mușchii gambei se pot simți umflați sau încordați la examenul fizic, în special imediat după efort. Durerea poate fi prezentă la palparea agresivă sau la dorsiflexia pasivă a gleznei. Durerea, amorțeala de-a lungul aspectului postero-medial al gambei și slăbiciunea la flexia degetelor de la picioare, la inversarea gleznei și la flexia plantară pot continua o perioadă de timp după efort, dar de obicei se rezolvă cu o zi de repaus, pentru a reapărea doar atunci când sportivul revine la antrenament. Durerea apare bilateral la 80-95% dintre sportivii cu CECS și implică compartimentul posterior profund în 32%-60% din toate cazurile de CECS1.

Anatomie

Există patru compartimente fasciale în partea inferioară a piciorului: anterior, lateral, posterior superficial și posterior profund (vezi figura 1). Un compartiment este format dintr-un înveliș fascial și conținutul din interiorul acestuia – mușchi, nervi și vase de sânge. Unii consideră că tibialis posteriorul posterior este un compartiment de sine stătător datorită propriului său înveliș fascial, dar, în scopuri practice, acesta este inclus în compartimentul posterior profund. Sindromul de compartiment de efort cronic afectează cel mai adesea compartimentul anterior, urmat de compartimentul posterior profund în frecvență2.

În cadrul compartimentului posterior profund se află mușchii tibialis posterior, flexor digitorum longus, flexor hallucis longus și popliteus. Nervul tibial posterior, artera și vena trec, de asemenea, prin compartimentul posterior profund. Mușchii compartimentului posterior ajută la inversiunea și flexia plantară a piciorului, iar nervul tibial posterior (L5-S1) îi inervează.

Figura 1: Compartimentele musculare ale părții inferioare a piciorului

Compartimentul posterior profund al părții inferioare a piciorului este situat adânc în interiorul gambei, sub mușchii gastrocnemius și soleus și aproape intercalat între tibie și peroneu. De fapt, acest compartiment este „blocat” în anatomia piciorului.

Sub presiune

Sindromul de compartiment apare atunci când presiunea fluidului din interiorul compartimentului devine atât de mare încât restricționează fluxul sanguin în mușchii din compartiment. Sindromul acut de compartiment, cauzat de o umflătură extremă după un eveniment traumatic, este o urgență medicală și necesită un tratament imediat cu o fasciotomie înainte ca lipsa fluxului sanguin să ducă la moartea țesuturilor. Sindromul de compartiment de efort cronic apare, de asemenea, din cauza acumulării de presiune în interiorul compartimentului, dar diferă de procesul acut prin faptul că presiunea crescută apare odată cu exercițiile fizice și se rezolvă atunci când activitatea este oprită.

În timpul exercițiilor fizice intense, volumul muscular crește în mod normal cu până la 20%3. Dacă mușchiul este hipertrofiat sau fascia este mai puțin flexibilă, există mai puțin spațiu în compartiment pentru expansiune și presiunea din compartiment crește. Se presupune că, la fel ca în cazul sindromului acut de compartiment, fluxul de sânge oxigenat în mușchi este împiedicat dacă presiunea din interiorul mușchiului este mai mare decât presiunea fluidului din interiorul vaselor propriu-zise. Pentru a măsura această presiune, medicii folosesc un cateter cu ac introdus în compartiment. Presiunea se măsoară în general în repaus, la un minut după efort și la cinci minute după efort.

Singura modalitate de a diagnostica cu exactitate CECS este măsurarea presiunii din interiorul compartimentului. Acest lucru se face cu ajutorul unui cateter cu ac introdus de-a lungul suprafeței inferioare a marginii tibiale mediale. Măsurătorile de peste 15 mmHg în repaus, 30 mmHg la un minut după efort sau 20 mmHg la cinci minute după efort semnifică CECS4.

Flux scăzut

Teoretic, durerea cu CECS este cauzată de ischemia rezultată, sau moartea celulară, în interiorul mușchilor și nervilor atunci când fluxul sanguin este compromis. Studiile care încearcă să confirme această teorie nu reușesc să demonstreze modificările ischemice compatibile cu astfel de niveluri de durere, cu excepția cazului în care se exercită o presiune tisulară extremă (≥ 160mmHg)5. Punând sub semnul întrebării teoria ischemiei, cercetătorii din Victoria, Australia, au examinat 34 de pacienți în cadrul tomografiei cu emisie monofotonică de taliu-2016. Această imagistică a măsurat perfuzia în interiorul mușchilor din compartimentele incriminate. Douăzeci și cinci dintre pacienții participanți la studiu aveau CECS confirmată de presiunea crescută a compartimentelor, în timp ce nouă dintre ei aveau o presiune normală, dar dureri pozitive la nivelul picioarelor și au servit drept controale. Cercetătorii nu au găsit nicio diferență semnificativă între perfuzia celor cu CECS și a celor fără, sugerând că există o altă etiologie pentru durerea resimțită.

Teorie alternativă

Tesutul fascial normal este un țesut conjunctiv gros cu puțină elasticitate. Unii teoretizează că, la persoanele cu CECS, fascia care înconjoară compartimentul este mai puțin elastică decât la alte persoane, din cauza încărcării repetitive a fasciei și a atașamentelor sale la os1. Pentru a descoperi ce tip de modificări histologice pot apărea în cadrul fasciei la aceste persoane, cercetătorii de la Universitatea din Melbourne au explorat natura celulară a fasciei la persoanele cu CECS7. În acest studiu controlat pe cazuri, 10 bărbați și 9 femei cu CDPCS au fost supuși unei fasciotomii după ce măsurile conservatoare (care nu au fost definite în cadrul studiului) nu au reușit să amelioreze afecțiunea. Probele de țesut au fost prelevate din fascia compartimentului posterior profund și au fost comparate cu probe de țesut de control prelevate de la unsprezece subiecți supuși autopsiei.

În mod interesant, în timp ce probele de țesut ale fiecăruia dintre subiecții cu CDPCS au fost diferite unele de altele, acestea nu au fost semnificativ diferite față de cele de control în ceea ce privește măsurile activității fibrocitare, a celulelor inflamatorii cronice , sau a proliferării vasculare, așa cum s-a presupus. Cu toate acestea, subiecții s-au diferențiat semnificativ față de controale în ceea ce privește gradul de organizare a colagenului. Cercetătorii au fost surprinși să constate că colagenul din fascia subiecților prezenta o organizare mai regulată decât cel al martorilor. Deși istoricul de exerciții fizice al subiecților din cadavre nu era disponibil, s-a presupus că colagenul lor ar fi mai organizat. În schimb, alinierea în fascia cadavrului era destul de neregulată.

Cercetătorii au emis ipoteza că regularitatea găsită în aranjamentul colagenului la subiecții cu CDPCS se datorează procesului de remodelare cronică experimentat ca urmare a efortului continuu asupra fasciei. Acest studiu a fost de mici dimensiuni, a măsurat doar câteva variabile, iar martorii nu au fost egali în ceea ce privește activitatea cu subiecții. Cu toate acestea, observarea modificărilor din cadrul fasciei justifică o explorare mai aprofundată pentru a determina dacă durerea provocată de CDPCS se datorează mai degrabă stimulării receptorilor de durere din cadrul fasciei sau din periostul în care aceasta se atașează de os, decât ischemiei.

Opțiuni de tratament

Este posibil, așadar, ca solicitarea și remodelarea repetată a fasciei, așa cum a fost presupus de cercetătorii de la Universitatea din Melbourne, să diminueze flexibilitatea fasciei8. Prin urmare, oprirea tensiunii repetate și creșterea complianței fasciale ar părea să fie țintele tratamentului. Analiza biomecanică poate dezvălui modele de mișcare de lungă durată care au adăugat stres la nivelul gambei pe o perioadă prelungită de timp.

Explorând această premisă, cercetătorii din West Point, New York, au evaluat tehnica de alergare a zece militari înarmați cu diagnostic de CECS a compartimentului anterior9. Fiecare dintre acești pacienți era în așteptarea fasciotomiei pentru tratamentul CECS. Fiecare dintre ei a fost supus unui program de șase săptămâni de reeducare a alergării pentru a învăța o tehnică de alergare cu lovire cu piciorul înainte. Programul a constat în analiza alergării, exerciții, exerciții și feedback. După șase săptămâni, presiunile compartimentului anterior după alergare și scorurile de durere raportate au scăzut semnificativ, în timp ce distanțele de alergare au crescut semnificativ la toți subiecții. Rezultatele pozitive au continuat timp de un an după intervenție la toți cei zece subiecți.

Acest studiu a fost limitat ca dimensiune, a analizat pacienți cu CECS de compartiment anterior, nu CDPCS, și nu a inclus subiecți martori cu care să se compare rezultatele. Cu toate acestea, toți subiecții au evitat intervenția chirurgicală cu un program de intervenție de șase săptămâni de trei ședințe de 45 de minute pe săptămână. Acest lucru vorbește în mod dramatic despre nevoia de analiză biomecanică a tuturor sportivilor cu CDPCS. Dacă cauza tensiunii poate fi eliminată, ipoteza este că fascia se poate vindeca și poate funcționa din nou normal.

Analiza biomecanică ar trebui să includă o evaluare a forței, a amplitudinii de mișcare, a alinierii scheletului și a echipamentului, inclusiv a pantofilor, a ortezelor și a suprafețelor de alergare. Conformitatea fascială și mobilitatea nervilor pot fi evaluate și tratate cu întinderi și exerciții (a se vedea figurile 2,3 și 4). Programele de antrenament ar trebui, de asemenea, să fie evaluate, deoarece sportul practicat pe tot parcursul anului elimină oportunitatea unui antrenament încrucișat în afara sezonului și a unei pauze de la efort continuu.

Figura 2: Întindere pentru compartimentul posterior profund

Puneți-i sportivului să efectueze această întindere a gambei în cazul unei amplitudini limitate a mișcărilor la nivelul gleznei sau a unei tensiuni la nivelul gambei. Sprijinindu-vă de un perete, faceți o fandare înainte cu piciorul neafectat până când se simte o întindere profundă în vițel. Țineți până la un minut, efectuând câteva repetări o dată sau de două ori pe zi.

Figura 3: Glisarea neurală pentru nervul tibial

Pentru a mobiliza nervul tibial în compartimentul posterior profund, efectuați exercițiul de mai sus de la cinci până la zece repetări zilnic. Sprijinind partea posterioară a piciorului, după cum este necesar, flexați și extindeți genunchiul, îndreptând degetele de la picioare în flexie plantară, în special în partea superioară a arcului de mișcare.

Figura 4: Mobilizarea fasciei compartimentului posterior profund

Pentru a mobiliza fascia compartimentului posterior profund, palpați-o chiar în partea posterioară a tibiei, pe partea medială a piciorului. În poziție așezată cu genunchiul flectat sau în genunchi, plasați o minge de golf în această zonă și una direct opusă pe cealaltă parte a piciorului. Aplicați încet o presiune medială în zonă, în timp ce flexați sau răsuciți degetele de la picioare și inversați piciorul. Mențineți presiunea în timp ce mișcați piciorul în mod repetat, iar apoi progresați cu mingile de-a lungul tibiei, menținând fiecare punct timp de câteva secunde. Această întindere poate fi efectuată ca parte a regimului terapeutic și poate fi utilă înainte de activitate.

Înlăturarea presiunii

În sindromul de compartiment acut, modalitatea de a ușura acumularea de presiune și de a salva țesutul din compartiment de ischemie este eliberarea fasciei printr-o fasciotomie. Ipoteza pentru managementul chirurgical al CECS este aceeași, și anume că eliberarea fasciei va normaliza perfuzia compartimentului și va ameliora durerea. Cercetările actuale, care arată că deficitele de perfuzie nu există în compartiment, pun sub semnul întrebării teoria perfuziei durerii și, prin urmare, beneficiul fasciotomiei.

Un cercetător de la Universitatea din California a analizat literatura de specialitate cu privire la eficacitatea fasciotomiei pentru SCPCS10. Revizuirea sa a arătat că rata de succes adesea citată de 80% a tratamentului prin fasciotomie pentru CECSC includea doar ratele pentru tratamentul compartimentului anterior, nu și al compartimentului posterior profund. Ea a propus, prin urmare, că există o diferență între succesul fasciotomiei compartimentului anterior și cel al compartimentului posterior profund, așa cum este determinat de satisfacția pacientului.

Șapte studii au îndeplinit criteriile de includere în metaanaliză. Analiza a evidențiat faptul că există o diferență semnificativă între satisfacția rezultatelor celor cu fasciotomie a compartimentului anterior (83%) și a celor cu fasciotomie a compartimentului posterior profund (56%). O examinare mai atentă a arătat că studiile cu niveluri de satisfacție a pacienților de 75%-100% satisfăcuți au raportat niveluri de revenire la activitate de numai 50%-75%5! În plus, incidența complicațiilor în urma procedurilor din studiile analizate a variat de la 4% la 90% din cazuri.

Există mai mulți factori care pot contribui la scorurile scăzute de satisfacție. Având în vedere că scăderea perfuziei nu este probabil cauza durerii în CDPCS, este posibil ca o fasciotomie să nu rezolve deloc problema. Accesul la compartimentul posterior profund este dificil, astfel încât eliberarea fasciei de-a lungul întregului compartiment este o provocare. Este posibil ca chirurgii să nu elibereze cu adevărat întregul compartiment în toate cazurile. Standardele de reabilitare diferă, de asemenea, între practicieni, adăugând astfel reabilitarea incompletă ca un posibil contributor la rezultatele slabe de satisfacție.

Concluzie

Studiile arată că 26%-33% dintre sportivii cu dureri de gambă induse de exerciții fizice au CECS în unul dintre compartimentele gambei11. Durerea la efort în vițelul piciorului inferior este adesea cauzată de CECS. Presupunerea anterioară conform căreia apariția durerii după 20-30 de minute de efort se datorează presiunii crescute și scăderii fluxului sanguin în interiorul compartimentului este în prezent analizată. Cel mai probabil, tulpina fascială este cauza durerii, iar scăderea complianței rezultate este cea care determină creșterea presiunii în compartiment 12. Pentru a îmbunătăți rezultatele folosind un tratament conservator, urmați un program sistematic de reabilitare, cu accent pe analiza biomecanică și pe corectarea factorilor care ar fi putut instiga problema în primul rând, și anume, deficitele biomecanice în tehnica de alergare, imobilitatea fascială și nervoasă, scăderea amplitudinii de mișcare și slăbiciunea musculară.

1. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
2. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
3. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
4. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
5. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
6. Eur J Nucl Med. 2001 Jun;28(6):688-95
7. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
8. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
9. Am J Sports Med. 2012 May;40(5):1060-67
10. Tanza, Sue. ‘The Effectiveness Of Fasciotomy For Deep Posterior Chronic Compartment Syndrome As Measured By Patient Satisfaction: An Evidence-Based Review’. 2011. Prezentare.
11. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
12. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84