Thomas A. Oetting, MS, MD

Conversia la extracția extra-capsulară a cataractei (ECCE) vine adesea într-un moment dificil. Cristalinul este pe cale să cadă în sud, vitreul a prolapsat și chirurgul este stresat. Înțelegerea etapelor și a procesului de conversie la ECCE este esențială, iar studiul înainte de criză va ajuta la calmarea stresului atunci când apare acest proces inevitabil. Vom acoperi mai multe domenii: identificarea pacienților cu risc de a avea nevoie de conversie la ECCE, indicațiile pentru conversie, conversia de la topică la sub-Tenon’s, pregătirea plăgii, exprimarea materialului lentilei, închiderea plăgii, plasarea LIO, probleme postoperatorii și o scurtă secțiune despre vitrectomia anterioară.

Pacienți cu risc de conversie la ECCE: Una dintre cele mai importante părți ale procesului preoperator pentru pacienții cu cataractă este evaluarea factorilor care cresc dificultatea chirurgicală și care pot duce la conversia la ECCE sau pot complica în alt mod procedura. este posibil să doriți să adăugați timp operator la programul dumneavoastră sau să solicitați echipament suplimentar. Este posibil să doriți să treceți la o plagă limbală superioară, care facilitează conversia la o ECCE, mai degrabă decât la o incizie corneană clară temporală. Este posibil să doriți să faceți un bloc retrobulbar mai degrabă decât o anestezie topică, deoarece cazul poate dura mai mult sau este mai probabil să se complice. În unele situații, factorii de risc preoperator vă fac să luați în considerare invitarea unei persoane cu mai multă experiență pentru a face cazul.

Factori de dificultate (în ordinea descrescătoare a importanței)1

• Laxitate zonulară (pseudoexfoliere-PXF, antecedente de traumatisme, sindromul Marfan etc.)
• Lentilă dură ca piatra (lentilă roșie sau neagră)
• Dimensiunea pupilei (de ce este mică? PXF, diabet s/p laser, sinechia centrală posterioară – CPS, floppy de la tamsulosin/Flomax)
• Nu poate sta întinsă foarte mult timp (ex. boală pulmonară obstructivă cronică – BPOC, claustrofobie, tremor, obezitate severă)
• Spate mare care limitează accesul superior
• Unghi îngust care limitează spațiul camerei anterioare (CA)
• Predispoziție la decompensare corneană: (de ex. distrofia Fuch sau guttata corneană, PPMD, nucleu dur)
• Cataractă albă/neagră cu reflexie roșie slabă care îngreunează capsulorexisul curbiliniu continuu (CCC)
• Intervenție chirurgicală anterioară, cum ar fi trab. existentă sau vitrectomie pars plana (PPVx) anterioară)
• Predispoziție la expunere: ex: botox, traume palpebrale anterioare, diabet zaharat (DM)
• Anticoagulante (ex.g., warfarină/Coumadin, asparină)
• Pacient monocular

.

.

Tabel 1: Factori de dificultate

Factor	Timp	Echipament/Anestezie
Laxitate zonulară	Dublu	Disponibile retractoare de iris pentru a menține capsula Anel de tensiune capsulară (CTR) Pregătit pentru LIO suturată Pregătit pentru ICCE (de ex.g., Cryo) Considerați blocajul retrobulbar (RB) Considerați rana limbală sup.
Rock Hard Lens	Adaugați 50%	Considerați ECCE planificat Considerați rana limbală sup. rană limbală cu PE Considerați RB
Pupilă mică	Adaugați 50%	Întindere pupila (numai dacă nu există Flomax) Considerați retractorii irisului Considerați RB
Flomax	Adaugați 50%	Consideră retractoarele de iris Consideră retractorul de iris unic Consideră RB
Reflexe roșii slabe	Adaugați 50%	Tinctură cu albastru de Trypan Considerați RB Considerați RB sup. plagă limbală
Big Brow	Adaugați 25%	Considerați sup/inf. suturi bridal Considerați RB pentru a da proptosis
Unghi îngust	Adaugați 25%	Poate fi nevoie de cârlige de iris pentru prolaps Considerați un vârf faco mai mic Frecvent dispozitiv vâscoelastic ocular dispersiv (OVD)
Predispoziție la decompensare corneană	0%	Utilizați BSS+; faco chop Cocoajă Arshinoff cu OVD Considerați conversia la ECCE
Bleb trabeculectomie existentă	0%	Evitați inelul de fixare Evitați conj. manipulare Întotdeauna suturați rana
Vitrectomie anterioară (PPVx)	0%	Posibil CTR Utilizați precauție în timpul I/A
Nu poate sta întins	0%	Considerați anestezia generală (sau cel puțin MAC)
Anticoagulant utilizare	0%	Utilizați anestezie topică (evitați riscurile de injectare)
Pacient monocular	0%	. Utilizați anestezia topică pentru o reabilitare mai rapidă Încercați să uitați de starea monoculară (minimizați anxietatea)
(modificat din Oetting, Cataract Surgery for Greenhorns, http://medrounds.org/cataract-surgery-greenhorns)

Indicații pentru conversie: Conversia la ECCE este indicată atunci când facoemulsificarea eșuează. Uneori, acest lucru se datorează unui cristalin foarte dur care nu se supune ultrasunetelor sau unui cristalin suficient de dur pentru ca chirurgul să se teamă că energia ultrasonică necesară va afecta o cornee tentativă (de exemplu, distrofia endotelială Fuchs sau distrofia polimorfă posterioară ). Uneori se va trece la ECCE atunci când un capsulorhexis eronat devine radial, în special cu un cristalin dur, când chirurgul este îngrijorat că riscul de a scăpa cristalinul este prea mare dacă se continuă cu facoemulsificarea. Un chirurg poate alege să treacă la ECCE atunci când capsula anterioară este greu de văzut și capsulorexisul trebuie finalizat cu tehnica deschizătorului de conserve (cu toate acestea, odată cu utilizarea colorației cu Trypan Blue, acest lucru este mai rar indicat). Mai des, conversia este indicată atunci când cristalinul este liber din cauza unor zonule slabe sau a unei rupturi a capsulei posterioare care fac ca fac ca facoemulsificarea să fie mai puțin sigură decât extinderea plăgii și îndepărtarea materialului rezidual al cristalinului. Indicațiile pentru conversia la ECCE includ:

• Cristalin dur sau endoteliu instabil
• Ruptură radială în capsula anterioară cu cristalin dur
• Vizualizare slabă în ciuda colorantului Trypan
• Ruptură capsulară posterioară
• Dializă zonulară

Conversia la anestezie sub-Tenon. Adesea convertim cazurile de la cornee clară topică la ECCE. În timp ce ECCE se poate face sub topică, este de obicei mai confortabil și mai sigur să se administreze un anestezic suplimentar care este de obicei o injecție sub tenonică de bupivicină și lidocaină. Aceasta va asigura o anumită akinezie și o anestezie suplimentară. De obicei, există o hemoragie subconjunctivală și, dacă injecția este făcută prea anterior, poate provoca chemoză și balonarea conjunctivei. Etapele injecției subtenoniene sunt prezentate mai jos:1

• Pregătiți o seringă de 3cc cu părți egale de lidocaină 2%/0.75% bupivacaină
• Puneți canula lacrimală (sau canula Masket) cu o curbură ușoară pentru a o apropia de cea a globului pământesc
• Scoateți un cadran pentru bloc (cel mai bine este să optați pentru un cadran lateral pentru a evita mușchii oblici)
• Puneți pacientul să privească în altă parte față de cadranul ales pentru a crește expunerea
• Utilizați .12 forceps pentru a retrage conjunctiva
• Faceți o mică incizie până la scleră cu foarfeca Wescott
• Redirecționați foarfeca Wescott cu curbura în jos și disecați contondent prin cadran
• Disecționați dincolo de ecuator (similar cu utilizarea foarfecii Stevens pentru tenotomie în peds/retina)
• Utilizați .12 Forceps pentru contra tracțiune
• Puneți canula prin incizie și direcționați-o dincolo de ecuator înainte de a injecta
• Anestezicul local ar trebui să curgă ușor și să provoace puțină chemoză — Dacă nu, redisecționați cu foarfeca Wescott pentru a ajunge mai posterior
• Utilizați 2-3 cc de amestec local

Figura 1

Forcepsul ține deschis lambou posterior de disecție în spațiul subtenonian. Canula lacrimală cu o curbură ușoară care se apropie de curbura globului pregătită pentru introducerea anestezicului local.

Conversia plăgii: Pasul major spre conversia la ECCE este fie extinderea plăgii existente, fie închiderea și realizarea alteia. ECCE va necesita o incizie mare, de 9-12 mm, care se închide cu sutură. Decizia de a extinde rana existentă sau de a face o nouă rană depinde de mai mulți factori: localizarea plăgii inițiale, mărimea sprâncenei, istoricul chirurgical anterior și posibila nevoie de o intervenție chirurgicală viitoare.

Plaga originală	Avantajele realizării unei noi plăgi pentru ECCE	Avantajele extinderii plăgii existente pentru ECCE
Temporală	Permite incizia limbală superioară Permite pleoapelor să acopere sutura Dacă apare o leziune a irisului, aceasta va fi superioară Simplu pentru a începe din nou	Protejează blebul de trabeculectomie existent Evită o sprânceană mare
Supero-temporală (ochiul stâng)	Niciuna	Întotdeauna are o incizie superioară Nu este nevoie să se schimbe poziția
Infero-.temporală (ochiul drept)	Permite incizia limbală superioară Permite pleoapelor să acopere sutura Dacă apare o leziune a irisului, aceasta va fi superioară Simplu pentru a începe din nou	Protejează blebul de trabeculectomie existent Evită sângerări mari sprânceană
Superioară	Nu	Avem deja incizie superioară . Nu este nevoie să se schimbe poziția

Facerea unei noi incizii în timpul conversiei este identică cu cea pentru o ECCE planificată. Incizia inițială se închide cu o sutură de nailon 10-O. Chirurgul și microscopul sunt rotite, deoarece chirurgul trebuie să se așeze superior. Pașii pentru a face o nouă incizie superioară sunt:

• Peritomie conjunctivală de aproximativ 170 de grade
• Utilizați o lamă 64 sau o lamă în formă de semilună pentru a face un șanț limbal cu o lungime de coardă de 11 mm
• Cauterizare bipolară pentru hemostază

.

• Utilizați keratome pentru a face incizia inițială începând din canelură în AC
• Extindeți incizia inițială pe toată lungimea canelurii (cu foarfeca sau cuțitul)
• Sunt plasate în prealabil suturi de siguranță (de obicei 7-0 Vicryl)

Extinderea unei incizii existente poate fi dificilă și tehnica este diferită pentru tunelurile sclerale în comparație cu inciziile corneene clare. Cu toate acestea, în ambele cazuri, extensia inițială este adusă la limbus. În cazul unei incizii sclerale originale, incizia este adusă anterior pentru a se alătura limbusului la ambele capete, înainte de a se extinde de-a lungul limbusului pentru o lungime a corzii de aproximativ 11 mm. În cazul unei incizii corneene existente, incizia corneană este adusă posterior spre limbus înainte de a extinde rana de-a lungul limbusului pe o lungime de coardă de aproximativ 11 mm. În cazul în care cârligele de iris sunt utilizate într-o configurație în diamant, rana poate fi extinsă pentru a păstra cârligul subincisional și pupila mare.2

• Peritomie conjunctivală de aproximativ 170 de grade
• Utilizați lama 64 sau semilună de o parte și de alta a plăgii existente pentru a realiza un șanț limbal cu o lungime de coardă de 11mm
• Cauterizare bipolară pentru hemostazie
• Utilizați lama crescentă pentru a aduce rana sclerală existentă anterior sau rana corneană existentă posterior pentru a se uni cu limbul
• Extindem incizia inițială pe toată lungimea șanțului (cu foarfeca sau cuțitul)
• Sunt plasate în prealabil suturi de siguranță (de obicei 7-0 Vicryl)

Îndepărtarea cristalinului: Trebuie să fim mult mai atenți la îndepărtarea nucleului în timpul conversiei tipice la ECCE care vine odată cu pierderea vitrosului. În primul rând, capsula anterioară trebuie să fie suficient de mare pentru a permite nucleului să se exprime, ceea ce poate necesita incizii de relaxare în unele cazuri. Atunci când zonulele sunt slabe sau capsula posterioară este ruptă, cristalinul nu poate fi exprimat cu lichid sau presiune externă, așa cum se face adesea în cazul unei ECCE planificate cu capsulă/zonule intacte. După ce orice vitros este îndepărtat (a se vedea mai jos), cristalinul trebuie să fie scos cu grijă în buclă din camera anterioară cu o presiune minimă asupra globului. În cazul în care capsula posterioară și zonulele sunt intacte, atunci cristalinul poate fi exprimat așa cum este descris cu un ECCE planificat.

Îndepărtarea cristalinului cu complex capsular intact:

• Mobilizarea cristalinului (fizic cu cistotomul sau cu hidrodisecția – fiți atenți)
• Lentilă îndepărtată cu ansa de cristalin sau cu contralovitură.tehnică de presiune
• Se închide rana cu suturi de siguranță și sutură Vicryl centrală suplimentară
• Se îndepărtează materialul cortical cu ajutorul dispozitivului I/A (automat sau manual)
• Se instalează dispozitivul vâscoelastic oftalmic (OVD)
• Se plasează lentila în camera posterioară
• Se închide rana cu nailon 10-O și se îndepărtează suturile Vicryl.
• Se îndepărtează OVD

Îndepărtarea cristalinului cu vitrosul prezent:

• Mobilizați lentila cu canula Viscoat (înclinați lentila astfel încât partea rănită să fie anterioară)
• Să strecurați bucla lentilei sub lentilă, „ridicând” instrumentul, se îndepărtează lentila
• Se închide rana cu suturi de siguranță și sutură vicryl centrală suplimentară
• Vitrectomie anterioară (a se vedea mai jos)
• Materialul cortical se îndepărtează cu ajutorul unei suturi uscate tehnica uscată sau cu vitrectorul anterior
• Dispozitiv vâscoelastic oftalmologic (OVD)
• Lentilă este plasată în sulcus sau în chanberul anterior
• Cercetarea plăgii se face cu 10O nylon și se îndepărtează suturile Vicryl
• Se îndepărtează OVD-ul

Plasarea LIO: Selectarea IOL cu conversie ECCE depinde de complexul capsular rezidual.3,4 Cheia pentru centrarea IOL este de a obține ambele haptice în același loc: fie ambele în sac, fie ambele în sulcus.

• Când capsula posterioară este intactă în urma unei conversii la ECCE, deschiderea capsulară anterioară este, de obicei, slab definită, ceea ce poate face dificilă plasarea sacului. În cazul în care capsula anterioară și, prin urmare, sacul este bine definit, atunci plasați o LIO acrilică dintr-o singură bucată, fără a o plia direct și ușor în sac, folosind forcepsul Kelman.
• Când capsula posterioară este intactă și capsula anterioară este slab definită, atunci se plasează o LIO din 3 piese în sulcus, cum ar fi o LIO mare de silicon sau acrilică MA50, prin plasarea acestora direct și desfășurat în sulcus cu pensele Kelman. Asigurați-vă că ambele haptice se află în sulcus.
• Când capsula posterioară este deteriorată, dacă a rămas suficientă capsulă anterioară și capsulă posterioară pentru a susține IOL, definiți sulcusul cu viscoat și plasați IOL direct în sulcus. Asigurați-vă că ambele haptice se află în sulcus. Dacă LIO nu pare stabilă, atunci plasați suturi McCannel pentru a fixa LIO pe iris sau scoateți-o și înlocuiți-o cu o LIO AC (nu uitați să plasați o iridectomie posterioară cu ajutorul vitrectorului).
• Când capsula este grav afectată și nu poate susține o IOL atunci plasați IOL în camera anterioară. Folosiți forcepsul Kelman pentru a plasa LIO, apoi fixați camera și folosiți un cârlig Sinskey pentru a plasa LIO AC în poziția sa finală. (nu uitați să plasați o iridectomie periferică cu ajutorul vitrectorului).

Probleme postoperatorii: Îngrijirea postoperatorie a pacienților în urma conversiei de la faco la ECCE este un pic mai complicată și se concentrează pe prevenirea edemului macular cistoid (EMC) și pe limitarea astigmatismului indus. Adesea, îngrijirea este foarte asemănătoare cu cea a unei ECCE planificate, cu aproximativ 3 vizite postoperatorii (una în aceeași zi sau a doua zi, una o săptămână mai târziu și una aproximativ 5-6 săptămâni mai târziu). În funcție de gradul de astigmatism, pacientul poate avea nevoie de mai multe vizite pentru a îndepărta secvențial suturile, eliminând în același timp astigmatismul indus.

Prima vizită postoperatorie: Această vizită are loc adesea în aceeași după-amiază (la 4-6 ore după operație) sau în dimineața următoare, accentul principal fiind pus pe verificarea PIO, căutarea de scurgeri ale plăgii și scanarea materialului rezidual al cristalinului sau a vitrosului în camera anterioară. Cu siguranță, majoritatea scurgerilor de plagă trebuie suturate, dar dacă AC nu este formată închiderea acestora este obligatorie. Materialul nuclear rezidual trebuie îndepărtat în următoarele câteva zile, dacă este prezent, dar materialul cortical rezidual se va dizolva adesea cu puțină inflamație. Trebuie să vă așteptați la o vedere slabă în intervalul 20/200 din cauza astigmatismului și a edemului. Camera anterioară ar trebui să fie formată și are de obicei celule moderate (10-20 celule/hpf cu un fascicul de 0,2 mm). Dacă PIO este mai mică de 10 mmHg, căutați cu atenție, cu un indice ridicat de suspiciune pentru o scurgere folosind testul Seidel. Dacă PIO este în intervalul 10-29, atunci probabil că totul este în regulă, cu excepția cazului în care pacientul este un vasculopatic, caz în care limita superioară de toleranță a PIO ar trebui să fie coborâtă. Dacă PIO este în intervalul 30-39, luați în considerare suprimarea apoasă. Dacă PIO este >40, atunci luați în considerare supresia apoasă și „eructarea” sau „sângerarea” PIO prin paracenteză sau o puncție a camerei anterioare. PIO ar trebui să fie reverificată 60-90 de minute mai târziu pentru a asigura succesul tratamentului dumneavoastră. Priviți fundul de ochi pentru a exclude dezlipirea de retină (RD) și efuziunea sau hemoragia coroidiană. În mod obișnuit, pacienților li se administrează acetat de prednisolon 1% 1 picătură de 4 ori pe zi (QID), cyclogyl 1% 1 picătură de 2 ori pe zi (BID) și un antibiotic 1 picătură QID pentru următoarea săptămână.

Vizita postoperatorie de săptămâna 1: Vederea și presiunea ar trebui să se îmbunătățească dramatic la pacienți în următoarea săptămână după un caz care a fost convertit la ECCE. Vederea ar trebui să se situeze în intervalul 20/100, cu o îmbunătățire a vederii la aproximativ 20/50. De obicei, vederea este limitată de edemul rezidual și astigmatismul. Într-un studiu al cazurilor noastre ECCE, am găsit aproximativ 7,0 dioptrii de cilindru la vizita de o săptămână. Ar trebui să vă așteptați la o inflamație foarte mică și să documentați că nu există RD. Căutați materialul rezidual al cristalinului în segmentul anterior și în polul posterior. Puteți întrerupe ciclogilul și antibioticul. Reduceți lent doza de acetat de prednisolon (de exemplu, 1 gtt QID timp de încă 7 zile, apoi 1 gtt de trei ori pe zi timp de 7 zile, apoi 1 gtt BID timp de 7 zile, apoi 1 gtt QD timp de 7 zile), apoi întrerupeți. Dacă pacientul prezintă risc de edem macular cistoid (EMC), așa cum este posibil în cazul pierderii vitrosului, atunci trebuie să mențineți prednisolonul la o frecvență mai mare (de exemplu, QID) și să începeți un tratament nesteroidian (cum ar fi ketorolac topic sau echivalent 1 gtt QID) până la următoarea vizită 4 -6 săptămâni mai târziu.

Vizita postoperatorie din săptămâna 5: Vederea ar trebui să continue să se îmbunătățească pe măsură ce astigmatismul se stabilizează și corneea se limpezește în continuare. Ochiul ar trebui să fie confortabil. Vederea ar trebui să se situeze în intervalul 20/80, îmbunătățindu-se până la 20/40 cu ajutorul unui acvilin. În studiul nostru, astigmatismul indus de suturile ECCE a fost de aproximativ 5,0 dioptrii la nivelul inciziei. Segmentul anterior ar trebui să fie liniștit, iar PIO normală (cu excepția cazului în care pacientul este un „respondent la steroizi”). Luați în considerare CME ca o posibilitate la pacienții la care a fost necesară conversia, deoarece aceste cazuri sunt adesea lungi și pot implica pierderi de vitros. Evaluați, după cum este indicat clinic prin examinare sau istoric, cu ajutorul tomografiei în coerență optică (OCT) sau al angiografiei cu flouresceină (FFA).

În acest moment al recuperării, principala problemă este controlul astigmatic cu îndepărtarea suturilor. Folosiți keratometria, refracția, retinoscopia cu striații sau topografia pentru a vă ghida îndepărtarea suturilor. Dacă keratometria este 45,00 @ 90 și 40,00 @ 180, atunci căutați suturi strânse la aproximativ 90 de grade (ora 12) care cauzează 5 dioptrii de cilindru. Puteți scoate doar o singură sutură la 5 săptămâni, dar până la evaluarea de 8 săptămâni, ați putea lua în considerare scoaterea a 2 suturi odată. Planul este de a scoate o sutură și de a vedea cum se așează corneea. Când astigmatismul este mai mic de aproximativ 1,0 până la 1,5 dioptrii, ar trebui să opriți îndepărtarea suturilor și să corectați orice astigmatism rezidual cu refracție. Folosiți picături antibiotice în scop profilactic timp de câteva zile după fiecare îndepărtare a suturii. După această vizită ar trebui să luați în considerare următoarele alegeri la fiecare vizită (nu pierdeți prea mult timp gândindu-vă la alte posibilități și amintiți-vă că nu toată lumea va avea 20/20):

1. trageți o sutură (de ex. cilindrul la axa cusăturii este mai mare de 1,0 până la 1,5 dioptrii pe refracția manifestă )
2. dați ochelari (adică nu trebuie să trageți o cusătură sau cilindrul este mai mic de 1 pe RM)
3. obțineți FFA sau OCT pentru că suspectați EMC

Vitrectomie anterioară. Conversia la ECCE este aproape întotdeauna însoțită de vitros. Uneori, conversia vine atunci când cristalinul este prea dur și capsula este intactă, dar cel mai adesea se pare că conversia vine atunci când zonula sau capsula eliberează vitreul în mâinile reticente ale chirurgului segmentului anterior. Vom aborda cauzele și semnele prolapsului vitros și principiile vitrectomiei anterioare în diferite situații.

Cauzele prolapsului vitros. Vitreul vine fie în jurul zonulelor, fie printr-o ruptură în capsula posterioară. Rupturile capsulare posterioare sunt cauzate în mod obișnuit de 1) ruptura anterioară care se extinde posterior – cea mai frecventă, 2) ruptura posterioară – secundară acului faco sau chopperului care este prea adânc, 3) în timpul manipulării cu instrumentul I/A sau 4) o leziune preexistentă (de exemplu, cataractă polară posterioară, iatrogenă de la PPVx sau de la un traumatism penetrant al cristalinului). Problemele zonulare sunt adesea preexistente (de exemplu, în urma unui traumatism, a PXF sau a sindromului Marfan), dar pot fi, de asemenea, iatrogene din cauza rotirii forțate a cristalinului sau a tragerii asupra capsulei în timpul I/A.

Semne de prolaps vitros. Primul semn de prolaps vitros este negarea. Ceva pare să fie în neregulă, dar nu puteți localiza cu exactitate problema. La început negați că există o problemă, dar în curând aceasta devine clară. Mai multe semne revelatoare ale prolapsului vitros includ: 1) adâncirea camerei, 2) lărgirea pupilei, 3) materialul lentilei nu mai este centrat, 4) particulele lentilei nu mai vin la faco sau I/A și 5) lentila nu se mai rotește liber. Când suspectați un prolaps de vitros trebuie să plasați OVD dispersiv în ochi înainte de a îndepărta acul faco sau I/A și puteți verifica rana cu un Weck-Cel (sau un burete săgeată similar) pentru vitros.

Principii de bază ale vitrectomiei anterioare. Cheia unei vitrectomii anterioare de succes este controlul fluidicității ochiului. Primul pas este de a închide camera. Acest lucru este adesea dificil atunci când ați convertit la o ECCE, deoarece rana este mare. Cu toate acestea, trebuie să închideți rana astfel încât singurul punct de ieșire a fluidului să fie dispozitivul de aspirație/tăietură. Separați dispozitivul de irigare de dispozitivul de aspirare/tăiere, astfel încât să puteți crea o diferență de presiune astfel încât vitrosul să fie încurajat să se îndrepte spre dispozitivul de aspirare/tăiere. Ultimul punct important este să tăiați jos și să irigați sus. Dacă reușiți să plasați dispozitivul de irigare în camera anterioară deasupra aspiratorului/tăietorului până aproape de planul capsulei posterioare, atunci vitreul va părăsi camera anterioară.

Închideți camera Separați dispozitivul de irigare și dispozitivul de tăiere Tăiați jos – Irigare înaltă

În general, înălțimea flaconului trebuie să fie joasă – doar suficient de înaltă pentru a menține AC-ul format și nu atât de înaltă încât să împingă lichidul și, eventual, vitrosul în afara ochiului. Rata de tăiere ar trebui să fie cât mai mare posibil atunci când se taie vitrosul și mică atunci când se taie materialul cortical al cristalinului. Vom discuta separat mai jos despre pierderea vitrosului în cazurile timpurii, medii și târzii.

Vitrosul Se prezintă la începutul cazului -în timp ce cea mai mare parte a cristalinului se află în ochi: Acesta este cel mai rău moment pentru prolapsul vitrosului și trebuie să se ia în considerare cu tărie conversia la ECCE. Pașii care trebuie luați în considerare sunt descriși mai jos:1

• Dacă este topică, faceți o injecție subtenoniană (așa cum s-a descris mai sus)
• Considerați închiderea inciziei temporale cu 10-0 și faceți o incizie separată cu peritomie în mod special superior (așa cum s-a discutat mai sus)
• Utilizați vâscoelastic dispersiv pentru a ridica cristalinul în apropierea plăgii și pentru a deplasa vitreul mai posterior.
• Poate fi nevoie de vitrectomie Weck-Cel pentru a curăța dacă vitreul este foarte prolapsat
• Utilizați o buclă de cristalin pentru a îndepărta cristalinul (așa cum s-a descris mai sus)
• Aveți pregătită foarfeca Wescott atunci când scoateți cristalinul în buclă pentru a tăia vitreul
• Închideți cu câte 3 fire de sutură de siguranță Vicryl 7-0 (unul în centru și unul de fiecare parte la 3 mm distanță, permițând îndepărtarea suturii centrale pentru a plasa LIO de 6 mm)
• Poate fi nevoie să se adauge niște nailon 10-0 la marginile plăgii pentru a fi siguri că este etanșă
• Vitrectomie anterioară (așa cum s-a discutat mai sus, separați asp/cutterul de irigator)
• Îndepărtarea uscată a materialului cortical rezidual cu o seringă pe o canulă de 27 gauge
• Utilizați J-canulă sau paracenteză dacă este necesar pentru materialul subincisiv
• Considerați colorarea cu Kenalog (a se vedea mai jos)
• Puneți LIO dacă este posibil în sulcus (reglați puterea) sau folosiți o LIO AC (nu uitați iridotomia periferică)
• Miochol pentru a coborî pupila – așează LIO în sulcus, pupila în vârf ajută la detectarea vitrosului

Vitros Prezent la mijlocul cazului – în timp ce se îndepărtează materialul cortical: Acesta pare să fie cel mai frecvent moment pentru pierderea vitrosului. Adesea se va obține capsula posterioară chiar în momentul în care se prelevează ultimul fragment nuclear. Bineînțeles că nu există niciun motiv pentru a trece la ECCE în acest caz. Următorii pași sunt folositori:1

• Puneți viscoat în zona de ruptură sau dializă înainte de a îndepărta instrumentele
• Realizați separat 1 sau 1.5 mm pentru vitrectomia anterioară
• Irigare separată (prin paracenteză) și asp/tăietor (prin paracenteză mai mare)
• Poate fi necesară suturarea plăgii inițiale pentru a menține camera formată
• Irigare înaltă și tăiere/aspirare joasă – creează un gradient de presiune pentru a împinge vitrosul înapoi
• Setarea vacuumului scăzut în intervalul 100, înălțimea scăzută a flaconului în intervalul 50, viteză maximă de tăiere
• Încercați să obțineți o parte din materialul cortical rezidual
• Îndepărtarea uscată a materialului cortical rezidual cu o seringă pe o canulă de 27 gauge
• Utilizați J-.canulă sau paracenteză dacă este necesar pentru materialul subincisiv
• Considerați colorarea cu kenalog (vezi mai jos)
• Placeți IOL dacă este posibil în sulcus sau AC (dacă este AC nu uitați iridotomia periferică)
• Miochol pentru a coborî pupila

Cum se tratează vitreul care se prezintă târziu în caz – în timp ce se plasează IOL: Acesta este cel mai puțin problematic și cel mai puțin frecvent moment pentru pierderea vitrosului. Principala problemă este să vă asigurați că IOL este stabilă în timp ce vă ocupați de vitros și apoi să fixați o IOL adecvată fie în AC, sulcus sau sac:1

• Puneți viscoat în zona de lacrimă sau dializă înainte de a îndepărta instrumentele
• Faceți separat 1 sau 1.5 mm pentru vitrectomia anterioară
• Irigare separată (prin paracenteză) și asp/tăietor (prin paracenteză mai mare)
• Poate fi necesară suturarea plăgii inițiale pentru a menține camera formată
• Irigare înaltă și tăiere/aspirare joasă – creează un gradient de presiune pentru a împinge V-ul înapoi
• Stabilește vidul redus în intervalul 100, înălțimea scăzută a flaconului 50 interval, rata maximă de tăiere
• Dacă sulcusul poate suporta o LIO, atunci
  • Mutați o LIO existentă din 3 bucăți în sulcus
  • Înlocuiți o LIO existentă dintr-o singură bucată cu…o LIO din 3 piese în sulcus
  • Considerați capturarea capsulei anterioare a opticii dacă CCC este rotundă și centrată
• Dacă ruptura din capsula posterioară este rotundă și sigură
  • Puneți viscoada în orificiu
  • Puneți ușor LIO dintr-o singură bucată în sac (fiți foarte atenți cu 3lentilă bucată în sac)
• Miochol pentru a coborî pupila

Colorarea vitrosului cu Kenalog: Scott Burk de la Cincinatti Eye a descris utilizarea Kenalog off-label pentru a colora vitreul care a prolapsat în camera anterioară5 (urmați linkul către videoclipul de pe Facebook). Deoarece Kenalog nu este aprobat de FDA pentru această indicație și deoarece unii chirurgi retaliști au avut endoftalmită sterilă (și chiar infecțioasă) în urma utilizării Kenalog, utilizarea acestuia este controversată. Cu toate acestea, este un adjuvant foarte util pentru vitrectomia anterioară. Urmează metoda de amestecare a triamcinolonei (Kenalog) pentru a se dilua 10:1 și de spălare a conservantului:

• Seringă TB pentru a retrage 0.2 ml de triamcinolon bine agitat (40mg/ml)
• Îndepărtați acul și înlocuiți-l cu un filtru de seringă de 5 (sau 22) microni (Sherwood Medical)
• Forțați suspensia prin filtru și aruncați vehiculul umplut cu conservant
• Kenalogul va fi prins pe partea de seringă a filtrului
• Transferați filtrul într-o seringă de 5 ml umplută cu soluție salină echilibrată (BSS)
• Forțați ușor BSS prin filtru pentru a clăti și mai mult conservantul
• Repetați clătirea de câteva ori
• Puneți un ac de calibru 22 la capătul distal al filtrului
• Primiți 2 ml de BSS în seringă prin filtru pentru a resuspenda Kenalogul
• Kenalogul (acum fără conservant și diluat 10:1) va colora firele vitrosului în alb