Este o perioadă de schimbare în America. Forțele se aliniază în moduri neimaginate anterior pentru a permite posibilitatea unui progres substanțial în prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale. În ianuarie 2009, Departamentul de Sănătate și Servicii Umane al SUA a publicat un proiect de Plan de acțiune pentru prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale , confirmându-și angajamentul de a reuni experți, factori de decizie politică, autorități de reglementare și organizații de finanțare, pentru a trasa un plan strategic de reducere semnificativă a incidenței infecțiilor asociate asistenței medicale. Este nevoie de mai multe dovezi pentru a informa acest plan.

În contextul acestei noi lumi, O’Fallon et al. oferă promisiunea unor date care vor ajuta la „dezvoltarea unor orientări eficiente pentru prevenirea răspândirii MDRGNB în mediul de îngrijire a sănătății” . În articolul lor din acest număr al revistei Clinical Infectious Diseases, intitulat „Colonizarea cu bacterii gram-negative multidrog-rezistente: Prolonged Duration and Frequent Cocolonization” , O’Fallon și colegii săi descriu istoricul natural al colonizării cu bacterii gram-negative multidrog-rezistente (MDRGNB) într-o cohortă mică de rezidenți ai unui azil de bătrâni cu funcționare slabă. Constatările lor majore sunt bine rezumate în titlul articolului lor: colonizarea simultană cu mai mult de un organism este comună, iar durata colonizării este prelungită.

O’Fallon și colegii își respectă promisiunea? Rezultatele lor informează eforturile de prevenire a răspândirii MDRGNB sau, mai important, de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale datorate MDRGNB? În măsura în care constatările lor confirmă istoricul natural pe care l-am fi putut prezice și ajută la clarificarea a ceea ce nu ar trebui să facem, studiul ar putea fi considerat un prim pas în direcția corectă.

Constatarea studiului că 20% dintre subiecți au fost colonizați de cel puțin 1 tulpină MDRGNB nu este o mare surpriză. Această rată de portul este în concordanță cu ratele recent raportate de portul unor bacterii gram-negative selectate în rândul pacienților recent spitalizați (7%) , al vegetarienilor sănătoși (14%) și al pacienților internați în Arabia Saudită (26%) . Persistența acestor tulpini nu este, de asemenea, neașteptată, având în vedere dovezile publicate cu privire la persistența pe termen lung a tulpinilor de Escherichia coli . Autorii nu discută despre cei 80% dintre subiecții care nu erau purtători de MDRGNB, dar se poate presupune că majoritatea dintre ei au fost colonizați cu alte bacterii gram-negative, așa cum sunt majoritatea oamenilor, și că istoria naturală a colonizării lor ar putea fi similară. Pe scurt, este probabil ca toți rezidenții acestui azil de bătrâni (și, de fapt, majoritatea indivizilor din populația generală) să fie purtători de bacterii gram-negative în scaunul lor.

După ce sunt prezente în fecale, MDRGNB cauzează daune pacienților? O’Fallon și colegii nu raportează date privind infecțiile clinice sau dovezi de transmitere încrucișată a tulpinilor MDRGNB între subiecți. Literatura de specialitate ne spune că majoritatea pacienților care adăpostesc MDRGNB în intestine nu dezvoltă o infecție (deși este clar că colonizarea intestinală precede adesea debutul infecției) . Infecțiile clinice cu bacterii gram-negative pot cauza morbiditate și mortalitate substanțiale; în plus, organismele multirezistente la medicamente reprezintă o provocare pentru tratament. Prevenirea acestor infecții este un efort care merită.

Cum ghidează studiul actual al lui O’Fallon et al. intervențiile noastre? Având în vedere constatarea lor privind persistența pe termen lung a colonizării cu MDRGNB, O’Fallon și colegii concluzionează că nu există niciun rol pentru culturile de supraveghere a scaunelor în gestionarea colonizării fecale. Eu aș fi de acord. Culturile de scaun vor dezvălui întotdeauna prezența bacteriilor care ar putea cauza o infecție asociată asistenței medicale. Intervențiile pentru a împiedica accesul scaunelor la locurile sterile și pentru a reduce contaminarea fecală încrucișată între pacienți ar trebui să fie practicate în mod universal; nici punerea lor în aplicare, nici întreruperea lor nu ar trebui să fie determinate de prezența sau absența unor tulpini specifice de bacterii fecale. Dar, dincolo de bunele practici de prevenire a infecțiilor, există un rol pentru eradicarea organismelor specifice pe care le găsim în fecale? Dacă da, este eradicarea chiar posibilă? Și dacă este posibilă, care sunt consecințele neintenționate ale intervențiilor care vizează organisme individuale?

Dacă dorim să luăm în considerare strategii de întrerupere a istoriei naturale a colonizării cu bacterii gram-negative, este utilă o înțelegere mai profundă a micro-mediului fecal și a modurilor în care îl influențăm în mod conștient și inconștient. Această comunitate diversă de literalmente miliarde de organisme este afectată de o serie de factori, de la simplul aport alimentar și expunerea la medicamente până la factori genetici, ecologici și evolutivi complecși . O’Fallon și colegii săi nu speculează asupra sursei MDRGNB specifice din fecalele subiecților lor și nu au fost în măsură să identifice factorii de risc pentru persistența lor în această populație destul de omogenă. Expunerea anterioară la antibiotice a fost comună. Incontinența fecală a fost aproape universală, dar nu sunt raportate date privind incontinența urinară și prezența sondelor urinare, precum și date privind utilizarea tuburilor de hrănire sau detalii privind aportul alimentar. Factori precum aceștia pot afecta tractul intestinal uman în moduri care ar putea schimba ospitalitatea acestuia față de bacteriile colonizatoare sau patogene (și poate explica observația că colonizarea cu specii Proteus a părut a fi deosebit de persistentă în acest studiu).

Modificările specifice asociate cu îmbătrânirea, care sunt potențial relevante pentru această populație de studiu, au probabil efecte profunde asupra capacității anumitor bacterii gram-negative de a stabili reședința intestinală. Un articol de sinteză recent a evidențiat schimbările în ceea ce privește gustul, mirosul, masticația și înghițirea, care pot afecta aportul alimentar, precum și schimbările în aciditatea stomacală și motilitatea intestinală care afectează mediul chimic al intestinului. În asociere cu aceste modificări fizice și chimice, apar schimbări marcante în microbiota intestinală chiar și la adulții vârstnici sănătoși, inclusiv reduceri ale numărului și diversității anaerobilor benefici și creșteri ale speciilor de Clostridia și ale anaerobilor facultativi . Este cu siguranță plauzibil ca modificări similare să apară în intestinele pacienților grav bolnavi.

Ca răspuns la colonizarea cu MDRGNB, o concentrare îngustă asupra eliminării „gândacilor răi” ar putea să ne determine să luăm în considerare intervenții precum decontaminarea selectivă a tractului digestiv sau decontaminarea orofaringiană selectivă. Astfel de strategii pot elimina bacteriile dăunătoare din intestin pe termen scurt și pot chiar preveni infecția în timpul unor perioade limitate de risc ridicat, cum ar fi în timpul unei intervenții chirurgicale la nivelul colonului sau în timpul șederii în unitatea de terapie intensivă . Cu toate acestea, chiar și acei agenți antimicrobieni cu cel mai îngust spectru afectează multe microorganisme intestinale benefice, dintre care multe nici măcar nu pot fi cultivate, dar care realizează o multitudine de acțiuni de promovare a sănătății . Mai mult decât atât, eradicarea unui organism este posibil să deschidă calea pentru supraviețuirea altuia. Ca strategie pe termen lung, eradicarea secvențială a unor organisme din ce în ce mai rezistente este probabil să fie, în cel mai bun caz, inutilă și, în cel mai rău caz, potențial dăunătoare pentru pacienți.

O abordare mai atrăgătoare ar putea fi modificarea mediului intestinal în moduri care să prevină sau să reducă durata colonizării cu organisme potențial patogene. În cazul în care perturbările în echilibrul normal al microflorei intestinale care sunt provocate de dietă, medicamente, îmbătrânire sau alți factori permit MDRGNB să își stabilească reședința în intestinul uman, atunci intervențiile care restabilesc flora normală ar putea duce la eliminarea acestora. Utilizarea probioticelor, prebioticelor și sinbioticelor poate fi o modalitate de a realiza această restaurare . S-au acumulat dovezi intrigante cu privire la intervenții care variază de la „bacterioterapia fecală” pentru tratarea cu succes a colitei cu Clostridium difficile la utilizarea probioticelor, cum ar fi Bifidobacterium longum și Lactobacillus acidophilus, în combinație cu prebioticele pentru a inhiba creșterea enteropatogenilor la pacienții care primesc antibiotice . Aceste intervenții justifică un studiu clinic suplimentar, deoarece par să aibă mai puține consecințe nocive neintenționate asociate.

În ultimă instanță, totuși, înțelegerea noastră a micro-mediului fecal se află în fază incipientă. Deși avem cu siguranță capacitatea de a influența comunitatea microbiană complexă care locuiește în intestinul uman, capacitatea noastră de a controla efectele pe care le vor avea intervențiile noastre este limitată, iar potențialul de vătămare involuntară, în special în timp, este semnificativ. Din punctul de vedere pragmatic al unui epidemiolog de spital, cel mai important lucru de știut ar putea fi faptul că, indiferent dacă și cum alegem să intervenim, vom începe și vom sfârși cu un intestin plin de bacterii, dintre care multe ar putea deveni agenți patogeni responsabili de o infecție asociată asistenței medicale.

Colaborarea cu cercetătorii care lucrează la explorarea micro-mediului intestinal uman ar putea dezvălui, în cele din urmă, modalități noi de a păstra și proteja comunitatea vibrantă din interiorul acestuia, în beneficiul atât al oamenilor, cât și al miliardelor de organisme care trăiesc acolo. Între timp, ar putea fi timpul să reconsiderăm înțelepciunea de a eticheta și de a ținti „gândacii răi” (o nomenclatură care implică ea însăși o perspectivă limitată, centrată pe om) și să ne îndreptăm atenția, în schimb, spre a le conține în rezervoarele lor naturale, unde este mai puțin probabil ca acestea să facă rău. Deși căutăm o mai bună înțelegere și instrumente mai elegante, o mai bună respectare a unor strategii testate în timp și universal aplicabile, cum ar fi igiena mâinilor, precauțiile de barieră în timpul îngrijirii pacienților incontinenți și utilizarea adecvată a terapiei antimicrobiene pentru a minimiza alterarea florei intestinale, ne vor fi de folos.

Lumea noastră se schimbă; există multe lucruri bune care pot fi făcute prin eforturi de colaborare și cooperare. Pe măsură ce forjăm noi alianțe în încercarea noastră de a elimina infecțiile prevenibile asociate asistenței medicale, am putea lua în considerare, de asemenea, un apel la modalități noi și reciproc avantajoase de coexistență cu flora microbiană a lumii . Bacteriile din intestin ar putea fi un loc minunat pentru a începe.

Recunoștințe

Conflicte potențiale de interese.K.B.K.: nu există conflicte.

O’Fallon

,

.