Colecistostomie procutanată pentru colecistita acută

Colecistostomia chirurgicală (vezi Capitolele 28 și 31Capitolul 28Capitolul 31) a fost folosită de mult timp pentru a asigura decompresia externă a vezicii biliare inflamate acut la pacienții care prezintă un risc ridicat de operație sau de anestezie generală, cum ar fi cei cu sepsis, diabet sau insuficiență cardiacă, pulmonară, hepatică sau renală severă. Colecistostomia percutanată a fost inițial dezvoltată pentru a oferi o metodă minim invazivă de decompresie a vezicii biliare la pacienții vârstnici și foarte bolnavi cu colecistită acalculoasă sau calculoasă acută sau cu hidrops biliar secundar unei boli maligne (Elyaderani & Gabriele, 1979; Pearse et al, 1984). Colecistostomia percutanată a fost utilizată, de asemenea, pentru a trata complicațiile colecistitei (de exemplu, perforația vezicii biliare, empiemul sau abcesele periculolecistice) sau ca o alternativă la drenajul transhepatic percutanat al căilor biliare în icterul obstructiv. Mai recent, colecistostomia percutanată a fost utilizată pentru a oferi acces la vezica biliară pentru tratamentul electiv al calculilor biliari cu tehnici de dizolvare a calculilor, colecistolitotomie percutanată sau alte tehnici.

Calea de acces percutanat la vezica biliară este de obicei determinată cu ajutorul ultrasunetelor (US) și se bazează pe situația anatomică individuală. Tomografia computerizată (CT) poate fi utilizată dacă US nu oferă suficiente informații. Majoritatea autorilor sunt în favoarea abordului transhepatic al vezicii biliare, deoarece o puncție prin porțiunea atașată a vezicii biliare ar trebui să reducă riscul de scurgere a bilei în cavitatea peritoneală (Fig. 32.1). Zona de atașare nu poate fi anticipată în mod fiabil cu ajutorul tehnicilor imagistice, iar calea directă, transperitoneală, a fost, de asemenea, utilizată cu succes (Vogelzang & Nemcek, 1988). Vezica biliară inflamată acut este de obicei distinsă și imediat adiacentă peretelui abdominal anterior, iar abordarea directă prin fundul vezicii biliare evită traumatismul ficatului care poate fi asociat cu îndepărtarea percutanată a calculilor biliari la o dată ulterioară. Utilizarea unei ancore percutanate detașabile a fost propusă pentru a împiedica peretele vezicii biliare să se îndepărteze de trocar sau de cateter în timpul schimbului peste un fir de ghidare (Cope et al, 1990).

Punctură inițială a vezicii biliare se efectuează sub anestezie locală, iar administrarea profilactică de atropină a fost recomandată pentru a preveni reacțiile vasovagale (vanSonnenberg et al, 1984). Cu ajutorul echipamentului portabil de US, procedura de colecistostomie percutanată poate fi efectuată la patul pacientului (de exemplu, în unitatea de terapie intensivă). Cu toate acestea, dacă există îndoieli cu privire la o cale de acces sigură, poate fi de preferat să se combine US sau CT cu fluoroscopia (Fig. 32.2). Sunt disponibile mai multe sisteme adecvate de ac/catéter sau ac/filă-ghid, iar metoda optimă de introducere a cateterului este o chestiune de preferință personală. Trebuie evitate puncțiile repetate cu ace de introducere, deoarece scurgerea conținutului vezicii biliare prin canalul de puncție poate duce la decompresia internă a vezicii biliare în cavitatea peritoneală și împiedică încercările ulterioare de a intra în lumenul vezicii biliare. O dimensiune a cateterului de 6,5 până la 7 Fr este, de obicei, suficientă pentru a asigura un drenaj extern eficient al vezicii biliare, dar 8 Fr sau mai mult poate fi necesar pentru a drena empiemul vezicii biliare sau abcesele periciclistice (Fig. 32.3; vanSonnenberg et al, 1991). Dacă se face colecistostomie percutanată pentru colecistita acută, manipulările cateterului trebuie menținute la minimum pentru a evita perforarea involuntară a peretelui fragil inflamat al vezicii biliare sau scurgerea conținutului vezicii biliare de-a lungul cateterului. Pentru a preveni dislocarea involuntară a cateterului pe secție, este de preferat să se utilizeze un cateter cu auto-reținere. După câteva zile se poate obține o colangiografie diagnostică prin intermediul cateterului de colecistostomie pentru a evalua prezența calculilor biliari și permeabilitatea canalului cistic. Este recomandabil să se lase cateterul de colecistostomie în poziție timp de 7 până la 10 zile pentru a lăsa să se dezvolte un tract și pentru a evita scurgerile de bilă în cavitatea peritoneală.

Deși durerea tranzitorie în cadranul superior drept este un efect secundar relativ frecvent al colecistostomiei percutanate, complicațiile grave legate de procedură sunt mai puțin frecvente. Într-o analiză a 252 de colecistostomii percutanate raportate în literatura de specialitate de limbă engleză, au existat 4 cazuri de peritonită biliară și 1 deces (0,3%); alte complicații legate de procedură au inclus reacții vasovagale sau hipotensiune arterială, hemobilie autolimitată și colecistită acută secundară unui calcul impactat în canalul cistic (Teplick, 1989). Într-o serie de 127 de pacienți supuși puncției vezicii biliare și colecistostomiei, rata raportată a complicațiilor minore și majore a fost de 3,9% și, respectiv, 8,7%. Rata mortalității la 30 de zile a acelei serii a fost de 3,1%, dar toate decesele s-au datorat bolilor subiacente (vanSonnenberg et al, 1992).

Având în vedere starea de sănătate grav compromisă a majorității pacienților supuși procedurii, colecistostomia percutanată este relativ sigură. Eficacitatea colecistostomiei percutanate este dificil de determinat, deoarece diagnosticul de colecistită acută este adesea nesigur la pacienții cu multiple probleme medicale și chirurgicale concomitente (McGahan & Lindfors, 1988, 1989). Dacă indicația pentru colecistostomia percutanată este limitată la pacienții cu constatări clinice sau imagistice de colecistită acută, se poate aștepta o rată de răspuns de 90% (van Overhagen et al, 1996). Dacă sunt incluși pacienții cu sepsis abdominal inexplicabil, rata de răspuns este mai mică (Boland et al, 1994; Lee et al, 1991; McGahan & Lindfors, 1989). La pacienții cu colecistită acalculoasă acută, colecistectomia de interval poate fi inutilă, iar colecistostomia percutanată poate fi o terapie definitivă (Vauthey et al, 1992). Un studiu randomizat și controlat a arătat că colecistostomia percutanată și drenajul sunt semnificativ mai eficiente decât simpla aspirație biliară (Ito et al, 2004). Rezultatele studiilor clinice retrospective privind colecistostomia percutanată sunt rezumate în tabelul 32.1. Experiența actuală indică faptul că colecistostomia percutanată este o măsură eficientă de temporizare la pacienții vârstnici sau în stare critică cu colecistită acută și o alternativă sigură la intervenția chirurgicală de urgență (Chok et al, 2010). Recent, acest lucru a fost recunoscut de o conferință de consens chirurgical (Miura et al, 2007). În situațiile clinice care o justifică, colecistectomia de interval poate fi efectuată în mod electiv.

.