Abstract
Background. Boala inflamatorie pelvină (PID) rareori duce la ascită difuză. Boala adezivă severă secundară la PID poate duce la formarea de chisturi de incluziune și chiar nodularitate peritoneală pelviană datorită cicatrizării postinflamatorii și poate determina o creștere a nivelului seric al CA-125. Constelația acestor constatări poate mima un neoplasm ovarian. Caz. Raportăm cazul unei femei în vârstă de 22 de ani care s-a prezentat cu chisturi pelviene multiple și ascită difuză din cauza unei infecții cu Chlamydia trachomatis. Examenul ginecologic inițial nu a pus în evidență dovezi evidente de PID; cu toate acestea, un test pozitiv pentru Chlamydia trachomatis, constatările patologice și excluderea altor etiologii au facilitat diagnosticul. Concluzii. Chlamydia trachomatis și alți agenți infecțioși ar trebui să fie luați în considerare în diagnosticul diferențial al unei tinere femei active sexual cu dureri abdominale, ascită și mase chistice pelviene. Un bilanț amănunțit la o astfel de populație poate reduce numărul de proceduri mai invazive, precum și procedurile chirurgicale repetate inutile.
1. Introducere
Infecțiile cu Chlamydia trachomatis pot apărea în mai multe organe, inclusiv plămâni, ganglioni limfatici, cavitatea peritoneală și sistemul genito-urinar. Creșterea generală a activității sexuale cu mai mulți parteneri în rândul femeilor tinere a dus la creșterea numărului de infecții cu transmitere sexuală, precum și a sechelelor acute și cronice ale acestora. În consecință, boala inflamatorie intraabdominală care duce la peritonită ascitică poate deveni, de asemenea, o manifestare mai frecventă a infecției cu Chlamydia trachomatis. PID severă cauzată de Chlamydia trachomatis poate avea ca rezultat o ascită semnificativă, mase pelviene și nodularitate în fundul de sac la examinare, precum și un marker tumoral Ca-125 ridicat și rezultate imagistice care imită o malignitate ovariană.
2. Cazul
Un pacient hispanic G2 P-0-0-2-0 în vârstă de 22 de ani a fost transferat din afara spitalului pentru evaluarea și gestionarea înrăutățirii durerii abdominale și a constatărilor de leziuni anexiale chistice bilaterale cu septații și ascită mare. Antecedentele sale obstetricale și ginecologice erau semnificative pentru două proceduri de dilatare și chiuretaj pentru avort electiv. În rest, antecedentele chirurgicale nu au fost semnificative. Ea folosea în prezent pilule contraceptive orale și continua să fie activă sexual. A negat orice antecedente de boli cu transmitere sexuală și nu avea un test Papanicolau recent. Anamneza ei medicală era remarcabilă pentru tulburare bipolară și depresie. Istoricul ei social se remarca prin faptul că fusese adoptată și că nu-și cunoștea familia biologică. Ea era, de asemenea, fumătoare.
Se prezentase anterior la un departament de urgență (ED) la un spital extern pentru evaluarea unei dureri în cadranul inferior drept fără a raporta febră, frisoane sau secreții vaginale anormale. Ea nu a avut simptome gastrointestinale sau urinare proeminente. Testul de sarcină în urină a fost negativ. După un examen care a inclus o ecografie pelvină, s-a considerat că această durere se datorează unui chist ovarian rupt și a fost tratată cu medicamente analgezice. Cu toate acestea, ea a revenit la serviciul extern de urgență 2 săptămâni mai târziu cu dureri persistente și, la o nouă ecografie pelvină, s-a constatat că avea chisturi ovariene bilaterale septate mai mari, măsurând până la 5 cm în cea mai mare dimensiune, cu lichid liber în pelvis. Ea a fost transferată la spitalul nostru pentru analize suplimentare și management.
La prezentare, ea a raportat că durerea s-a mutat din cvadrantul inferior drept în cvadrantul inferior stâng și a fost agravată de exerciții fizice. Ea a raportat, de asemenea, sațietate timpurie și a observat o creștere în greutate neintenționată de 15 lire sterline în ultimele 2 luni.
Examinarea ei a arătat că era afebrilă și era stabilă hemodinamic. Abdomenul ei era moale, dar dilatat și timpanic în cadranele superioare, cu sensibilitate ușoară în epigastru la palparea profundă. Nu existau rebound sau gardă și semnul lui Murphy era negativ. O undă de lichid a fost provocată la această examinare. Examenul pelvian a evidențiat o secreție vaginală alb-gălbuie minimă, sensibilitate anexială bilaterală mai mult în stânga decât în dreapta cu plenitudine pelvină. Examenul rectal a fost neremarcabil.
Rezultatele analizelor de sânge au relevat o anemie ușoară cu o hemoglobină de 10,8 g/dL. Globulele albe și numărul de trombocite au fost în limite normale la 6.800/microlitru și, respectiv, 358.000/microlitru. Profilul metabolic complet a fost în limite normale și nu a existat nicio dovadă de disfuncție hepatică. Analiza serică a CA 125 și a inhibinei a demonstrat niveluri crescute la 97,1 U/mL și, respectiv, 35 pg/mL. Concentrațiile serice ale celorlalți markeri tumorali au fost în limite normale.
Testul cu sondă ADN pentru Chlamydia trachomatis și N. gonorrhoeae au fost efectuate în camera de gardă în momentul examenului vaginal. Testul pentru C. trachomatis a fost pozitiv și tratamentul a fost inițiat imediat cu 2 grame de azitromicină intravenoasă în doză unică în timpul vizitei la Urgențe. Partenerul ei a fost, de asemenea, tratat. Deoarece testul C. trachomatis a fost pozitiv, au fost efectuate alte teste serologice pentru a exclude infecțiile cu transmitere sexuală (ITS), cum ar fi HIV și VDRL, cu acordul pacientei. Cu toate acestea, toate testele ulterioare de depistare a ITS au fost negative.
Tomografia computerizată (CT) a abdomenului și a pelvisului a fost comandată din cauza rezultatelor ecografice și a evidențiat leziuni chistice complexe cu întărire a jantei în anexele dreaptă și stângă, măsurând 3,5 cm și, respectiv, 1,4 cm, cu alți noduli multipli în ambele anexe (figura 4). La tomografia computerizată s-au apreciat, de asemenea, densități de țesut moale în mezenter, intensificare peritoneală în pelvis, o cantitate mare de ascită și o leziune hepatică nedeterminată de 1 cm (figura 3). Diagnosticele diferențiale în acest moment erau largi, incluzând boli infecțioase, inflamatorii sau posibile boli maligne. Imagistica toracică a fost necontributivă. Având în vedere rezultatele tomografiei computerizate a bolii mezenterice și a leziunii hepatice, care ar putea foarte bine să fie observate în cancerele ovariene metastatice, am decis să investigăm în continuare pentru posibilitatea unei malignități.
S-a inițiat un workup cu o paracenteză care a fost diagnostică și terapeutică în acest moment. Lichidul peritoneal a apărut de culoare pai, examenul citologic a fost negativ pentru celule maligne și nu au fost detectate organisme fungice sau bacterii nici la examinarea microscopică directă a lichidului, nici la colorația Gram, nici la cultură.
Datorită cunoștințelor limitate despre istoricul său familial, precum și posibilității unei tumori ovariene cu celule germinale la această grupă de vârstă, pacienta a fost apoi sfătuită cu privire la opțiunea unei laparoscopii diagnostice pentru investigarea suplimentară a constatărilor. Aceasta și-a dat consimțământul pentru o laparoscopie exploratorie, posibile cistectomii unilaterale sau bilaterale, biopsie hepatică și orice alte proceduri necesare. Constatările intraoperatorii au fost în concordanță cu sindromul Fitz-Hugh-Curtis, ascită localizată și PID generală severă (figurile 1 și 2). În cele din urmă, ea a fost supusă unei rezecții de segment 3 a ficatului pentru un nodul de 1 cm, spălături pelviene, biopsii omentale și peritoneale și o liză extinsă a aderențelor abdominopelvine. Leziunea hepatică a fost o descoperire foarte neașteptată, chiar și în cazul infecțiilor cu Chlamydia trachomatis, iar medicii curanți au dorit să excludă alte etiologii, cum ar fi o leziune hepatică primară versus un depozit metastatic din alt loc.
Examinarea patologică a demonstrat țesut fibros pe multiplele biopsii de noduli peritoneali și pelvieni, iar biopsia omentală a arătat proliferare limfoidă atipică. Biopsia hepatică a evidențiat o hepatită reactivă nespecifică.
Citometria în flux a lichidului peritoneal și testele de rearanjare a genelor celulelor B și T au fost, de asemenea, efectuate din cauza descoperirii proliferării limfoide atipice pe anatomie patologică. Toate aceste rezultate au revenit fără anomalii semnificative și, prin urmare, s-a considerat că proliferarea limfoidă atipică a fost rezultatul unei PID severe. În sprijinul puternic al acestui diagnostic a fost, de asemenea, titrul de anticorpi IgG împotriva Chlamydia trachomatis din lichidul ascitic de 1 : 1024.
Prin urmare, acest pacient a fost diagnosticat cu o PID complicată. Deoarece fusese tratată anterior cu azitromicină IV, ea a fost apoi tratată cu metronidazol 500 mg de două ori pe zi și doxiciclină 100 mg de două ori pe zi, după ce a primit o singură doză de ceftriaxonă 250 mg intramuscular. Ea a avut o evoluție postoperatorie necomplicată și a fost externată acasă în ziua postoperatorie 3.
Până în ziua postoperatorie 25 s-a plâns din nou de distensie abdominală și s-a constatat că avea o reacumulare de ascită. S-a efectuat o paracenteză terapeutică repetată. S-a constatat din nou că avea în principal ascită localizată și, ca atare, au fost drenați 600 cc de lichid peritoneal serosanguinolent pentru ameliorarea simptomatică. A continuat terapia cu antibiotice și a primit un total de 28 de zile de antibiotice după externare. Ea era complet asimptomatică la o consultație de urmărire la opt luni de la prezentarea sa inițială. Ecografia pelviană de urmărire a arătat ovare cu aspect normal bilateral și o cantitate minimă de lichid pelvian liber.
3. Discuție
Diagnosticul infecției cu C. trachomatis se bazează în mod obișnuit pe detectarea anticorpilor IgM și IgG pentru C. trachomatis în fluidele corporale, cum ar fi secrețiile, lacrimile, serul și mucusul cervical prin metode de imunofluorescență. Titrurile de anticorpi din ascita acestui pacient au susținut diagnosticul presupus de peritonită cu C. trachomatis cu formare de ascită. Există foarte puține rapoarte privind determinarea titlurilor de anticorpi în ascită . Primele cazuri raportate de ascită asociată cu chlamydia au fost raportate în 1978 . Se consideră, pe baza literaturii de specialitate, că titlurile ridicate de anticorpi în lichidul ascitic sunt sugestive pentru peritonita cu C. trachomatis. În plus, alte constatări sugestive pentru ascita cu C. trachomatis includ absența unei boli hepatice cronice, analiza lichidului ascitic arătând o predominanță a limfocitelor și constatarea unui proces exsudativ evidențiat de conținutul ridicat de proteine . Examinarea ascitei pacientului nostru a arătat, de asemenea, rezultate similare.
Managementul general al ascitei asociate cu C. trachomatis este administrarea de azitromicină sau doxiciclină. Revizuirea literaturii de specialitate raportate anterior demonstrează că simptomele pacientului, inclusiv formarea ascitei, scad în general după tratamentul cu antibiotice .
S-a sugerat, de asemenea, că C. ascita provocată de C. trachomatis poate fi o afecțiune autolimitată, iar rezolvarea poate să nu depindă neapărat de administrarea de antibiotice .
Ca urmare a faptului că incidența infecțiilor genito-urinare cu C. trachomatis este în creștere, este posibil ca medicii să întâlnească mai multe cazuri de peritonită cu Chlamydia trachomatis, ascita și formarea de aderențe. Prin urmare, C. trachomatis și alte etiologii infecțioase ar trebui să facă parte din diagnosticul diferențial pentru o pacientă premenopauză activă din punct de vedere sexual cu dureri abdominale, ascită și mase chistice pelviene, iar testele corespunzătoare ar trebui să fie efectuate la început în cadrul analizei acestor paciente. Principala dificultate în cazuri ca acesta este de a găsi un echilibru între luarea în considerare a faptului că un pacient are mai mult de o etiologie pentru tabloul său clinic și riscul de investigare excesivă. Echipa care a gestionat acest caz a avut ca obiectiv să nu rateze un potențial diagnostic de cancer, având în vedere rezultatele imagistice, în ciuda sondei de acid nucleic Chlamydia trachomatis pozitive.
Acest caz este important deoarece este o prezentare rară a infecției cu Chlamydia trachomatis și subliniază relevanța bilanțului standard pentru infecțiile cu transmitere sexuală combinat cu analiza microbiologică a lichidului ascitic pentru a evalua femeile tinere cu ascită și mase pelviene înainte de a proceda la proceduri chirurgicale mai invazive.
Puncte suplimentare
(1) Infecțiile cu C. trachomatis pot apărea în mai multe organe, inclusiv plămâni, ganglioni limfatici, cavitatea peritoneală și sistemul genito-urinar. (2) Boala adezivă severă poate duce la formarea de chisturi de incluziune în pelvis care pot mima un neoplasm ovarian. (3) Pacientele cu PID complicată de formarea unui abces tuboovarian, ascită sau nodularitate datorată cicatrizării postinflamatorii pot mima un neoplasm ovarian. (4) C. trachomatis și alte etiologii infecțioase ar trebui să facă parte din diagnosticul diferențial la o pacientă tânără activă din punct de vedere sexual cu durere abdominală, ascită și mase chistice pelviene.
interese concurente
Autorii declară că nu au interese concurente sau publicații anterioare și îndeplinesc toate condițiile necesare pentru calitatea de autor.
.