30 iunie 2017, de NCI Staff

O abordare conservatoare a intervenției chirurgicale de îndepărtare a ganglionilor limfatici poate fi cea mai bună pentru persoanele cu melanom care s-a răspândit de la piele la unul sau la un număr mic de ganglioni limfatici din apropiere, sugerează noile rezultate ale unui studiu clinic internațional de amploare.

În cadrul studiului, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește supraviețuirea specifică melanomului între pacienții cărora li s-au îndepărtat doar ganglionii limfatici la care era cel mai probabil să se răspândească cancerul, cunoscuți sub numele de ganglionii limfatici santinelă, și pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale mai extinse pentru îndepărtarea altor ganglioni limfatici din apropiere.

Pacienții care au suferit intervenția chirurgicală mai agresivă, a arătat studiul, au avut, de asemenea, mult mai multe complicații post-chirurgicale.

Rezultatele celui de-al doilea studiu Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-II), care a fost finanțat parțial de NCI, au fost publicate la 8 iunie în New England Journal of Medicine.

„Aceste rezultate ar trebui interpretate ca o schimbare a practicii”, a declarat Daniel Coit, M.D., de la Memorial Sloan Kettering Cancer Center, a scris într-un editorial însoțitor.

„Acesta este un rezultat foarte clar, definitiv… care semnalează o schimbare de direcție” pentru îngrijirea persoanelor cu melanom, a fost de acord Howard Streicher, M.D., de la Programul de Evaluare a Terapiei Cancerului din cadrul NCI, care nu a fost implicat în studiu.

O întrebare de lungă durată

Majoritatea pacienților cu melanom nou diagnosticat sunt supuși unei biopsii a ganglionului limfatic santinelă, în cadrul căreia ganglionii limfatici santinelă sunt îndepărtați și examinați pentru a afla dacă cancerul s-a răspândit din piele. Dacă biopsia dezvăluie celule de melanom în ganglionii santinelă, medicii recomandă, de obicei, îndepărtarea imediată a ganglionilor limfatici regionali rămași.

„Pare logic să scoatem acei ganglioni, chiar dacă nu putem detecta melanomul acolo încă”, pentru a împiedica răspândirea cancerului, a explicat Mark Faries, M.D., cercetător principal al MSLT-II, oncolog chirurg la Angeles Clinic and Research Institute, un afiliat al Cedars-Sinai Medical Center, din Los Angeles.

Dar, până acum, beneficiul pentru supraviețuire al acestei operații de „completare” a ganglionilor limfatici nu fusese clar.

Participanții la MSLT-II aveau între 18 și 75 de ani și prezentau un melanom de piele de grosime intermediară (1,2 până la 3,5 milimetri) care se răspândise la ganglionii limfatici santinelă, dar nu și în alte părți ale corpului. (Grosimea tumorii este unul dintre factorii care influențează prognosticul unui pacient.) Majoritatea pacienților din studiu aveau unul sau doi ganglioni santinelă care conțineau cancer.

Jumătate dintre cei 1.934 de participanți la studiu au fost repartizați aleatoriu pentru a fi supuși unei intervenții chirurgicale imediate pentru îndepărtarea ganglionilor limfatici rămași în zona din apropierea ganglionilor santinelă (grupul de intervenție chirurgicală completă). Cealaltă jumătate a fost monitorizată cu examinări regulate cu ultrasunete pentru a verifica dacă există semne de cancer în acești ganglioni limfatici regionali (grupul de observație).

Toți participanții au avut vizite regulate la medic cu examinări fizice, teste de laborator și teste imagistice, altele decât ultrasunetele (cum ar fi scanări PET sau tomografii computerizate), care au fost standard pentru centrul în care au fost tratați, a declarat Dr. Faries. Timpul mediu de urmărire a fost de 43 de luni, iar unii pacienți au fost urmăriți timp de până la 10 ani.

La 3 ani, supraviețuirea specifică melanomului a fost de 86% în ambele grupuri – adică 86% dintre pacienții din fiecare grup nu muriseră din cauza melanomului. La 3 ani, 68% dintre cei din grupul de intervenție chirurgicală de completare și 63% din grupul de observație nu suferiseră o recidivă.

Diferența în ceea ce privește supraviețuirea fără boală, au scris autorii studiului, pare să se datoreze unei reduceri a recidivei cancerului în ganglionii limfatici după intervenția chirurgicală de completare a ganglionilor limfatici. Nu a fost observată nicio diferență semnificativă în ceea ce privește răspândirea, sau metastazarea, melanomului în alte părți ale corpului între cele două grupuri.

Complicațiile intervenției chirurgicale au fost mai frecvente în grupul de chirurgie de completare decât în grupul de observație. La cea mai recentă vizită de urmărire, 24,1% dintre pacienții din grupul de finalizare și 6,3% din grupul de observație au avut limfedem, o afecțiune care apare atunci când lichidul limfatic în exces se acumulează în țesuturi și provoacă umflături. În rândul tuturor pacienților cu limfedem, afecțiunea a fost ușoară la 64% dintre pacienți, moderată la 33% și severă la 3%.

Întrebări rămase

Investigatorii MSLT-II continuă să urmărească participanții la studiu, a spus Dr. Faries, pentru a monitoriza evoluția bolii și decesele cauzate de melanom. Ei vor căuta, de asemenea, orice complicații suplimentare pe termen lung ale intervenției chirurgicale mai radicale, cum ar fi leziunile nervoase.

Constatările de până acum „sunt definitive, fără echivoc și complet în concordanță… cu rezultatele publicate ale unui studiu clinic prospectiv, randomizat anterior”, a scris Dr. Coit în editorial. „Singura întrebare rămasă este dacă orice pacient cu melanom pozitiv la ganglionul santinelă ar trebui să fie supus imediat operației de finalizare a ganglionului limfatic.”

Deși Dr. Faries este de acord că studiul schimbă practica, opinia sa este că operația de finalizare „nu mai este singura opțiune ‘standard’ pentru acești pacienți.” O intervenție chirurgicală mai extinsă, a spus el, oferă pacienților informații despre prognosticul lor, care ar putea influența deciziile lor cu privire la terapia adjuvantă, tratamentul administrat după operație pentru a reduce riscul ca cancerul să revină.

Din 2015, o nouă opțiune de terapie adjuvantă este disponibilă pentru pacienții cu melanom în stadiul III, iar studiile privind alte tratamente adjuvante sunt în curs de desfășurare. Și „din moment ce terapiile disponibile au în mod clar argumente substanțiale pro și contra, informațiile pot merita dezavantajul intervenției chirurgicale” pentru unii pacienți, a spus Dr. Faries.

Dar, a spus Dr. Streicher, „dacă boala a ajuns la ganglionii limfatici, probabil că răspândirea s-a produs deja, înainte ca noi să fim conștienți de existența tumorii și cu siguranță înainte de operație”. Cercetătorii au constatat că același lucru este valabil și în cazul cancerului de sân, a precizat el, unde „nu se obțin rezultate mai bune cu o intervenție chirurgicală mai extinsă.”

Deși pacienții care au o recidivă a melanomului în ganglionii limfatici pot fi capabili să îi îndepărteze la momentul recidivei, „mulți pacienți doresc să aibă cel mai mic risc posibil de orice recidivă, chiar și fără un avantaj de supraviețuire”, a spus Dr. Faries. „Deci, chirurgia de completare imediată rămâne o opțiune, dar una pe care o vor alege substanțial mai puțini pacienți cu aceste noi informații.”

În viitor, a spus Dr. Streicher, „trebuie să facem o mai bună stadializare , și trebuie să înțelegem mai bine biologia bolii, astfel încât să știm pe cine să tratăm cu terapie adjuvantă și cine este vindecat prin chirurgie.”

.