Sindromul cefaleei posttraumatice este o sechelă foarte frecventă în urma leziunilor la nivelul capului sau gâtului și apare adesea după accidente auto cu partea din spate. Durerile de cap sunt de obicei autolimitate și se rezolvă rapid, în decurs de câteva zile până la câteva săptămâni. Marea majoritate a pacienților cu dureri de cap posttraumatice doresc pur și simplu ca durerea lor să se amelioreze și viața lor perturbată să revină la normal. Surprinzător de puțini sunt cei care se prefac sau își exagerează simptomele.
La mulți pacienți, în special la cei cu traume mai severe, durerile de cap pot fi o problemă timp de luni, ani sau o viață întreagă. Dacă durerile de cap apar în termen de 2 săptămâni de la eveniment și persistă mai mult de câteva luni, vom considera că aceasta este faza cronică a sindromului de cefalee posttraumatică. Ocazional, pacienții nu dezvoltă migrene post-traumatice decât după câteva luni de la accidentare, dar durerile de cap încep, de obicei, la câteva ore sau zile de la accident.
Predicerea pacienților care vor continua să sufere de dureri cronice, neîntrerupte, posttraumatice este o întreprindere dificilă. În general, pacienții cu o problemă preexistentă de cefalee sau migrenă prezintă un risc crescut. Pacienții cu un istoric familial puternic de migrenă pot avea un risc crescut de a dezvolta dureri de cap cronice. Gravitatea traumatismului poate ajuta, de asemenea, la prezicerea rezultatului, dar mulți pacienți îndură luni sau ani de dureri de cap severe după un traumatism cranian banal. Coliziunile auto din spate, fără traumatisme craniene, produc frecvent dureri de cap severe și dureri cervicale. Factori precum unghiul de impact, locul în care stătea pacientul în mașină și ce s-a întâmplat cu creierul în interiorul craniului sunt elemente-cheie în producerea durerilor de cap.
Mulți pacienți au asociate dureri cervicale și occipitale posterioare. Durerea cervicală tinde să fie independentă de durerile de cap, iar durerea cervicală și durerile de cap se pot rezolva în momente diferite. Kinetoterapia este un element cheie în tratarea durerii și sensibilității cervicale asociate, iar kinetoterapia poate, de asemenea, să diminueze durerile de cap.
Durerile de cap sunt de obicei de două tipuri: (1) cefalee de tip tensiune, care poate fi zilnică sau episodică, și (2) migrene, care sunt de obicei mai severe. La unii pacienți, migrenele post-traumatice reprezintă problema majoră, cu o durere de cap severă periodică care durează ore sau zile. La alți pacienți, cefaleea de tip tensional este problema predominantă. Mulți pacienți post-traumatici au dureri de cap mixte, cu CDH și migrene. Durerea occipitală dureroasă, atât de des asociată cu durerea de gât, este de obicei considerată a fi de origine musculară. Cu toate acestea, durerea occipitală poate răspunde la terapiile pentru durerea cervicală și, alteori, durerea occipitală se ameliorează cu medicamentele standard pentru cefaleea tensională.
Examenul medical pentru cefaleea posttraumatică include, dacă este necesar, o tomografie computerizată sau un RMN pentru a exclude o hemoragie intracraniană. De asemenea, se ia în considerare efectuarea unui EEG. Work-up-ul este de obicei limitat și se face în funcție de judecata clinică a medicului. Majoritatea pacienților cu cefalee posttraumatică ușoară nu trebuie să fie supuși unor teste extinse, în afară de un examen neurologic.
Există multe alte simptome care însoțesc adesea sindromul cefaleei posttraumatice. Acestea tind să fie similare la majoritatea pacienților. Acestea includ unele sau toate următoarele: concentrare slabă, faptul de a se enerva ușor, sensibilitate la zgomot sau la lumini puternice, depresie, amețeli sau vertij, tinitus, probleme de memorie, oboseală, insomnie, lipsă de motivație, scăderea libidoului, nervozitate sau anxietate, iritabilitate, faptul de a deveni ușor frustrat și scăderea capacității de a înțelege probleme complexe.
Prezența durerilor de cap, a durerilor de gât și a simptomelor din paragraful de mai sus îi determină adesea pe medici, colegii de muncă și membrii familiei să concluzioneze că pacientul își exagerează plângerile. Cu toate acestea, la marea majoritate a pacienților posttraumatici, fiecare plângere este reală, nu exagerată, iar acești oameni doresc pur și simplu să se simtă mai bine. Sindromul cefaleei posttraumatice variază de la ușoară la severă și este adesea invalidant pentru viața unei persoane. Majoritatea pacienților au un anumit grad de dificultate în viața de acasă sau la locul de muncă din cauza durerilor de cap, a anxietății, a insomniei și a dificultăților de concentrare. Devine apoi un cerc vicios, în care pacientul este supus unui stres psihologic și mai mare din cauza dificultăților de la locul de muncă și de acasă. Din nefericire, procesele noastre juridice și de asigurare nu sunt pe deplin corecte față de mulți dintre acești pacienți, deoarece testele obiective nu dezvăluie deficite la marea majoritate a acestor pacienți răniți. Aceștia sunt adesea considerați în mod nedrept ca fiind funcționali sau ca simulând.
După cum am menționat mai sus, însoțind problema cefaleei posttraumatice este foarte frecventă durerea de gât. Aceasta este de obicei secundară leziunilor țesuturilor moi ale ligamentelor și mușchilor, dar poate implica și leziuni discale și, ocazional, compresia rădăcinilor nervoase. Sensibilitatea deasupra zonei nervului occipital este foarte frecventă și nevralgia occipitală poate însoți durerile de cap posttraumatice. Găsim frecvent puncte de declanșare în zonele trapezului, cervicală posterioară și occipitală, spasmele musculare din aceste zone fiind foarte frecvente. Nu este rar să găsim un spasm atât de sever încât pacienții au o amplitudine de mișcare a coloanei cervicale aproape nulă, iar mușchii gâtului se simt extrem de strânși la palpare. Tratamentul sindromului posttraumatic implică unul sau mai multe dintre următoarele: medicație, terapie fizică, consiliere psihologică și antrenament de relaxare/biofeedback. Majoritatea pacienților nu au nevoie de toate modalitățile de terapie, iar programele de tratament trebuie să fie individualizate. În primul rând, este importantă reasigurarea că această afecțiune se va ameliora, deoarece, în marea majoritate a cazurilor, durerile de cap și de gât se diminuează progresiv în timp.
Medicamentele pentru durerile de cap posttraumatice
Medicamentele reprezintă piatra de temelie a tratamentului, deoarece sunt în mod constant cea mai eficientă modalitate terapeutică. Avem la dispoziție atât medicație abortivă și/sau preventivă. În primele trei săptămâni ale durerilor de cap, folosim de obicei doar medicația abortivă. Dacă durerile de cap persistă dincolo de acest punct și rămân moderate sau severe, trebuie instituită medicina preventivă.
Terapia abortivă
Elegerea terapiei abortive depinde de tipul de cefalee care se tratează. Medicamentele de principiu pentru tratarea cefaleei posttraumatice de tip tensional sunt aceleași cu cele prezentate în capitolul 6. Folosesc adesea antiinflamatoarele în situația posttraumatică, pentru a ajuta durerile cervicale sau de spate care o însoțesc. Relaxantele musculare sunt mai utile decât în cefaleele tensionale de rutină, din cauza spasmului muscular cervical. Nu dorim să folosim zilnic medicamente care creează dependență pentru mai mult de 1 sau 2 săptămâni. Dacă pacienții au nevoie de cantități excesive de medicație abortivă, trebuie să luăm în considerare utilizarea de medicație preventivă. Nu dorim să creăm situația de cefalee de rebound.
Tipicele antiinflamatoare includ aspirina, ibuprofenul și naproxenul. Relaxantele musculare, cum ar fi Flexeril sau Robaxin, sunt adesea utile, dar oboseala este întotdeauna o problemă cu această clasă de medicamente. Pentru o discuție completă a medicamentelor abortive, consultați Capitolele 2 și 6.
Terapia abortivă pentru migrenele post-traumatice urmează aceleași linii directoare ca și pentru migrenele de rutină, așa cum sunt prezentate în capitolul 2. Medicamentele antiemetice sunt utile pentru mulți pacienți. Abortivele principale ale migrenei sunt următoarele: Excedrin Extra Strength, Excedrin fără aspirină, naproxen (Naprosyn sau Anaprox), ibuprofen (Motrin), ketorolac (Toradol), Midrin, Norgesic Forte, compuși de butalbital (cum ar fi Fiorinal, Fioricet, Esgic, Fiorinal cu codeină și Phrenilin), ergots (cum ar fi pastilele sau supozitoarele de cafergot și comprimatele sublinguale Ergostat), injecțiile sau spray-ul nazal DHE, injecțiile de sumatriptan, corticosteroizii, narcoticele și sedativele. Pentru o discuție despre acestea, consultați Capitolul 2.
Majoritatea pacienților cu migrenă și majoritatea pacienților cu migrenă posttraumatică au nevoie pur și simplu de medicamente abortive pentru durerile lor de cap. Cu toate acestea, dacă migrenele sunt frecvente și/sau severe, trebuie să trecem la un tratament preventiv zilnic. Decizia cu privire la momentul în care trebuie să se treacă la terapia preventivă zilnică este una dificilă, dar majoritatea pacienților cu migrene post-traumatice severe suferă, de asemenea, de dureri de cap zilnice și, de obicei, aceștia beneficiază de medicație preventivă.
Medicație preventivă pentru cefaleea posttraumatică
În primele 2 sau 3 săptămâni ale perioadei posttraumatice, se folosesc de obicei medicamente abortive, cum ar fi antiinflamatoarele. Majoritatea pacienților nu au nevoie de medicație preventivă zilnică, iar durerile de cap posttraumatice scad constant în timp. Cu toate acestea, după perioada inițială, dacă durerile de cap de tip migrenă rămân frecvente (cel puțin una sau două pe săptămână) sau dacă CDH este moderată sau severă, pacienții pot beneficia de medicație profilactică.
Cele mai frecvent utilizate preventiv pentru cefaleele posttraumatice sunt antidepresivele, în special amitriptilina (Elavil) sau nortriptilina (Pamelor), și betablocantele. Antiinflamatoarele au adesea un dublu scop, funcționând atât ca abortive, cât și ca preventive. Antidepresivele care sunt sedative, în special amitriptilina, diminuează adesea durerile de cap zilnice, migrenele și insomnia asociată. În cazurile severe, trebuie să folosim atât un betablocant, cât și un antidepresiv. Selecția medicației preventive diferă în funcție de existența sau nu a insomniei asociate, a problemelor gastrointestinale etc. și de tipul de cefalee care predomină. Capitolele 3 și 7 tratează antidepresivele și beta-blocantele pentru migrenă și cefaleea tensională.
Deși primele alegeri pentru medicația de prevenție în situația posttraumatică sunt de obicei antidepresivele și/sau betablocantele, pot fi utilizate medicamente alternative. Blocantele de calciu (verapamil) sunt utilizate pentru migrene ca terapie de primă intenție. Valproatul (Depakote), metisergida (Sansert) și inhibitorii MAO (fenelzina) sunt utilizați dacă abordările inițiale nu au avut succes. DHE IV, utilizat în mod repetat în cabinet sau în spital, este foarte util în cazul migrenelor severe posttraumatice. Eu folosesc DHE IV relativ devreme în evoluția pacientului, adesea după 1 sau 2 luni, dacă durerile de cap sunt foarte severe. Concomitent, la acești pacienți se folosește medicația preventivă zilnică.